KEPUTUSAN DIREKTUR

RS Stella Maris
NOMOR : / / / / 2020

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

DI RS STELLA MARIS

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Stella Maris terutama
pelayanan kefarmasian dan pengelolaan perbekalan farmasi di Instalasi Farmasi,
maka perlu adanya kebijakan pelayanan farmasi di instalasi farmasi RS Stella
Maris.
2. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu, efisiensi dan efektifitas pelayanan
farmasi di rumah sakit, berdasarkan prinsip pelayanan kefarmasian
(pharmaceutical care) perlu adanya standar pelayanan Farmasi yang dapat
digunakan sebagai pedoman dalam pemberian pelayanan kefarmasian di Rumah
Sakit.
3. bahwa kebijakan Pelayanan Farmasi dapat dijadikan acuan dan pedoman dalam
bekerja bagi seluruh bidang pelayanan di Instalasi Farmasi khususnya dan bagian
lain pada umumnya yang terkait dalam melaksanakan tugas sesuai dengan fungsi
masing-masing.

Mengingat : 1. Undang-Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 58 tahun 2014 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI DI RS Stella Maris

KEDUA : Pelayanan Farmasi di rumah sakit adalah suatu proses yang mencakup pengelolaan
perbekalan farmasi dan pelayanan kefarmasian. Pengelolaan perbekalan farmasi
merupakan siklus kegiatan yang dimulai dari pemilihan, perencanaan, pengadaan,
penerimaan, penyimpaan, pendistribusian, pengendaliaan, penghapusan,
administrasi, dan pelaporan dan evaluasi.Pelayanan kefarmasian meliputi
pengkajian resep, dispensing obat, pemantauan dan pelaporan efek samping obat,
pelayanan informasi obat, dan konseling.

KETIGA : Pelayanan Instalasi Farmasi 24 Jam.

KEEMPAT : Kebijakan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
KELIMA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan atau perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Telukdalam
Pada tanggal 19 Oktober 2020

Direktur RS Stella Maris

LAMPIRAN NOMOR : / / / /2017 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

FARMASI DI RS Stella Maris
I. PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI
1. Pemilihan :
a. Pemilihan perbekalan farmasi berdasarkan pada jumlah pasien/kunjungan dan pola
penyakit di rumah sakit.
b. Pemilihan jenis perbekalan farmasi dilaksanakan seminimal mungkin terkait dengan
kesamaan jenis.
c. Pemilihan jenis obat dapat dilakukan berdasarkan jenis obat pilihan (drug of choice)
dari penyakit yang prevelensinya tinggi.
d. Pemilihan perbekalan farmasi terutama dilaksanakan oleh Panitia Farmasi dan
Terapi (PFT) dengan persetujuan Direktur RS Stella Maris untuk dapat dimasukkan
ke dalam Formularium Rumah Sakit.

2. Perencanaan kebutuhan :
a. Perencanaan kebutuhan perbekalan farmasi berdasarkan pada metode konsumsi,
jumlah BOR, jumlah kunjungan pasien, pola penyakit, dan waktu tunggu (lead
time).
b. Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan sistem komputerisasi berdasarkan
program stok minimal dan stok maksimal berupa saran order.

3. Pengadaan :
a. Pengadaan perbekalan farmasi dapat berupa pembelian dan donasi/sampel yang
diberikan oleh PBF dan Instansi Pemerintah.
b. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan 1 (satu) kali seminggu melalui PBF
dengan membuat Surat Pesanan (SP) yang dikirim melalui e-mail order (internet).
c. Jika ada hari besar/ libur nasional yang jatuh pada hari pengadaan maka pada satu
hari pengadaan sebelumnya dilaksanakan “permintaan double” yang jumlahnya
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit satu hari setelah hari pengadaan sampai
satu hari Instalasi farmasi dapat melakukan pengadaan kembali.
d. Untuk obat non formularium yang kebutuhannya fluktuatif dan sedikit,
pengadaannya dilaksanakan oleh RS Stella Maris melalui apotik rekanan atau apotik
luar dengan sepengetahuan Manajer Penunjang Medis.
 e. Obat-obat baru yang masuk ke RS Stella Maris melalui PBF, akan diberikan
donasinya untuk selanjutnya dapat diajukan pengadaan kembali jika diperlukan.
f. Pengadaan obat-obat golongan narkotika di RS Stella Maris dilakukan melalui
Perusahaan Besar Farmasi (PBF) Kimia Farma wilayah Telukdalam oleh Apoteker
yang ditunjuk.
g. Untuk memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi kosong atau tidak tersedia, maka
pengadaan dilakukan melalui apotek rekanan atau non rekanan.
h. Untuk memenuhi kebutuhan obat yang kosong atau tidak tersedia, dapat dilakukan
penggantian dengan padanan yang sama zat aktif dan fungsi, bila telah mendapat
persetujuan dari dokter penulis resep.

4. Penerimaan :
a. Penerimaan perbekalan farmasi dilakukan oleh asisten apoteker yang ditunjuk di
bawah pengawasan kepala instalasi farmasi.
b. Semua perbekalan farmasi yang diterima harus diperiksa dan disesuaikan dengan
spesifikasi pada surat pesanan dan faktur.
c. Pemeriksaan perbekalan farmasi yang diterima meliputi:
1) Jenis dan nama perbekalan farmasi
2) Jumlah perbekalan farmasi
3) Kondisi fisik perbekalan farmasi
4) Tanggal kadaluarsa perbekalan farmasi
5) Memiliki Material Safety Data Sheet (MSD)

5. Penyimpanan :
a. Perbekalan Farmasi harus disimpan di tempat yang dapat menjamin terhindar dari
gangguan fisik dan dapat menjaga mutu obat selama penyimpanan.
b. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan oleh petugas instalasi farmasi, perawat,
kepala instalasi ruang keperawatan, petugas radiologi, petugas fisioterapi dan
petugas laboratorium di unit kerja masing-masing.
c. Penyusunan perbekalan farmasi dilakukan berdasarkan bentuk sediaan dan alfabetis
dengan prinsip First Expired First Out (FEFO) danFirst in First Out(FIFO)
d. Penyusunan obat yang Look A Like Sound A like (LASA) tidak boleh saling
 berdampingan/berdekatan.
e. Penyimpanan narkotika sesuai dengan peraturan penyimpanan narkotika. Narkotika
disimpan dalam lemari yang terkunci ganda (double) dan setiap pengeluaran harus
diketahui oleh penanggungjawabnya dan dicatat.
f. Psikotropika disimpan terpisah dari obat selain psikotropika dan terkunci.
g. Produk nutrisi parenteral yang sudah melalui proses pencampuran atau pengemasan
ulang disimpan di dalam wadah dengan suhu penimpanan yang dapat menjamin
stabilitas produk.
h. Obat dengan kategori high alert disimpan terpisah dari obat lain selain obat high
alertdan diberi label merah.
i. Obat emergency disimpan dalam trolley/box/KIT emergency, terkunci dan
menggunakan kunci yang memiliki nomor registrasi.
j. Bahan berbahaya disimpan dalam lemari tersendiri dan di beri lambang bahan
berbahaya.
k. Perbekalan farmasi yang dapat dipengaruhi oleh temperatur, udara, dan cahaya
disimpan pada suhu dan tempat yang sesuai.
l. Penyimpanan harus sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan untuk menjamin
mutu, menghindar dari penggunaan yang tidak bertanggung jawab, menjaga
ketersediaan dan mudah dalam pencarian dan pengawasan.
m. Seluruh perbekalan farmasi yang disimpan harus dilakukan pemantauan
penyimpanannya secara berkala untuk memastikan obat disimpan secara benar.
n. Perbekalan farmasi dapat ditarik bila diperlukan karena alasan tertentu.

6. Penyiapan dan Pengemasan

a. Perbekalan farmasi yang akan diberikan kepada seluruh pasien dikemas dan diberi
label etiket obat sesuai dengan instruksi dokter yang tertera pada resep dengan
memperhatikan jenis dan stabilitas obat.
b. Penyiapan dan pengemasan perbekalan farmasi dilakukan oleh petugas farmasi yang
diberi kewenangan oleh kepala instalasi farmasi.
c. Pencampuran obat steril dilakukan oleh apoteker dan oleh perawat diluar jadwal
apoteker. Perawat yang melakukan pencampuran adalah perawat dengan kriteria
sebagai penanggungjawab perawat ruangan yang sudah diberikan diklat.
7. Produksi
Instalasi farmasi RS Stella Maris belum melakukan kegiatan produksi.

8. Pendistribusian :
a. Distribusi obat dilakukan secara tersentralisasi di Instalasi Farmasi untuk pasien
rawat jalan dan rawat inap.
b. Pendistribusian perbekalan farmasi di rumah sakit terdiri atas:
1) Distribusi untuk pasien rawat jalan
a) Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dilakukan
berdasarkan resep dan penjualan bebas untuk obat tertentu.
b) Penyerahan perbekalan farmasi rawat jalan dilakukan oleh apoteker atau
asisten apoteker yang diberi wewenang.
c) Penyerahan perbekalan farmasi pasien rawat jalan dilakukan dengan
memberikan informasi obat kepada pasien.
2) Distribusi untuk pasien rawat inap
a) Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap dilakukan dengan
system kombinasi resep individual dan persediaan ruang minimal.
Penyerahan perbekalan farmasi rawat inap dilakukan oleh apoteker atau
petugas yang diberi wewenang.
3) Pendistribusian perbekalan farmasi di luar jam kerja
a. Sistem unit dosis (One Day Dose)
Pendistribusian obat-obatan melalui resep perorangan yang disiapakan,
diberikan atau digunakan dan dibayar dalam dosis harian, yang berisi obat
dalam jumlah yang telah ditetapkan untuk penggunaan obat dalam satu hari.
c. Penyerahan
Pada saat di distribusikan, petugas yang melakukan serah terima memeriksa
kesesuaian pengeluaran perbekalan farmasi baik dari jumlah, jenis, dan kondisi
fisik, kemudian di ruangan disimpan sesuai dengan stabilitas perbekalan
farmasi.Petugas yang menyerahkan perbekalan farmasi adalah apoteker atau tenaga
teknik kefarmasian yang kompeten sesuai dengan kredensialnya.
 d. Bentuk Distribusi
1) Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
dilakukan dalam bentuk paling siap digunakan untuk diberikan pada pasien.
2) Bentuk paling siap digunakan adalah seluruh perbekalan farmasi yang diberikan
sudah dikemas, diberi label mulai dari identitas pasien , yaitu nama pasien,
nomor CM, dan nomor registrasi, nama obat, dosis, jumlah dan cara pakai.
3) Waktu pelayanan obat yang ditetapkan adalah obat jadi 7 menit, sedangkan obat
racikan 15 menit. Waktu tersebut dihitung setelah resep selesai diberi harga.
4) Untuk resep pasien rawat jalan, dilakukan proses telaah resep terlebih dahulu
oleh apoteker sebelum dilaksanakan pelayanan resep selanjutnya.
5) Untuk resep rawat inap, petugas farmasi mengisi formulir pemberian obat untuk
terapi pertama, kemudian obat diserahkan kepada petugas ruang perawatan.
6) Setiap hari, apoteker farmasi klinik melakukan visite ke ruang perawatan untuk
mengawasi pemberian obat kepada pasien rawat inap untuk memastikan bahwa
pasien mendapatkan obat dan menggunakan obat pada waktu yang tepat dengan
mencocokan antara daftar pemberian obat, obat pasien dan etiket obat tersebut.
7) Apoteker farmasi klinik mengawasi penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien dengan menggunakan Formulir Rekonsiliasi Obat Yang dibawa sendiri
oleh pasien yang merupakan bentuk koordinasi antara dokter, apoteker dan
perawat.

9. Pemusnahan :
a. Pengelolaan perbekalan farmasi rusak dan kadaluarsa berada di bawah pengawasan
Manajer Penunjang Medis dan dikoordinasikan dengan Kepala Instalasi Farmasi
agar tidak disalah gunakan. Pemusnahan perbekalan farmasi rusak atau kadaluarsa
bekerja sama dengan bagian Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit, dimana
perbekalan farmasi yang rusak tersebut di inventaris kemudian dibuatkan berita
acara pemusnahan dan diserah terima kan pada bagian Kesehatan Lingkungan RS
untuk dimusnahkan.
b. Untuk obat-obat narkotika dan psikotopika, apabila rusak atau kadaluarsa, kegiatan
pemusnahan nya harus disaksikan oleh petugas Dinas Kesehatan setempat.
c. Resep dimusnahkan setelah disimpan selama 3 tahun oleh Apoteker dengan
 disaksikan oleh Manajer Penunjang Medis dan Asisten Apoteker dan dilaporkan
berita acara pemusnahannya kepada Direktur RS Stella Maris.

10. Pengawasan Kuantitas Perbekalan Farmasi

Seluruh perbekalan farmasi yang ada di RS Stella Maris baik di instalasi farmasi, ruang
perawatan maupun penunjang medis lainnya harus diawasi dengan cara stok random dan
stok opname.
a. Stok Opname
 Unit kerja yang terkait dalam pelaksanaan stok opname :Instalasi Farmasi,
Laboratorium, Radiologi, Fisioterapi, Kamar Bersalin (VK), Kamar
Operasi (OK), Perina/NICU-ICU, IGD, Perawatan Anak, Perawatan Ibu,
Perawatan Umum, KBBL, Rawat Jalan/Poliklinik, Gudang Umum Rumah
Sakit, Bagian Keuangan dan EDP.
 Jadwal stok opname menggunakan jadwal yang telah ditetapkan yaitu
setiap 3 (tiga) bulan sekali dengan pembagian personil yang sudah
ditetapkan dan diputuskan oleh Direktur, serentak di seluruh unit yang
terkait di rumah sakit.
 Selama proses kegiatan stok opname, pelayanan Rawat Jalan maupun
Rawat Inap dilakukan secara manual (tidak ditransaksikan dengan
menggunakan komputer).
b. Stok Random
 Stok perbekalan farmasi di tiap Instalasi Farmasi / Perawatan harus
dikontrol secara random.
 Pengontrolan stok perbekalan farmasi dilakukan minimal seminggu
sekali dengan jumlah sample 10 s/d 30 item perbekalan farmasi yang
tercatat saat itu.
 Setiap sebulan sekali Staf Bagian Keuangan ikut mendampingi dan
menyaksikan Manajer Penunjang Medis / Ka.Ins.Farmasi dalam
melakukan pelaksanaan stok random.

11. Evaluasi Penggunaan Obat

a. Evaluasi Terapi Pengobatan Pasien
 b. Evaluasi Formularium RS Stella Maris
Pengajuan obat baru dari petugas penulis resep diterima secara tertulis dan
disampaikan kepada Tim Farmasi dan Terapi (TFT) melalui sekretaris TFT.
c. Kriteria Obat Masuk Formularium
1) Untuk satu golongan obat ditetapkan satu generik, satu paten, dan maksimal
lima ”me too”.
2) Kejadian efek samping obat dan KTD jarang atau bahkan tidak pernah terjadi.
3) Mutu obat terjamin termasuk stabilitas dan efektifitas.
4) Praktis dalam penyimpanan, pengangkutan dan penggunaan.
5) Banyak digunakan dalam pelayanan pasien
6) Tidak pernah mengalami kosong pabrik atau distributor.
d. Kriteria Obat Dikeluarkan Dari Formularium
1) Obat sering menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan.
2) KTD terkait obat tersebut sering terjadi
3) Obat banyak dikeluhkan user karena mutu obatnya kurang baik.
4) Obat sering mengalami kekosongan distributor atau pabrik.
5) Obat jarang digunakan (slow moving) sampai lebih dari tiga bulan.
6) Obat karena terlalu jarang digunakan, hingga sampai waktu kadaluarsa nya
(hampir) tidak pernah ada pemakaian.
e. Penerapan Penggunaan Formularium
Dalam upaya menertibkan penggunaan obat, RS Stella Maris menerapkan
penggunaan obat yang mengacu kepada Formularium Rumah Sakit yang harus
dipatuhi oleh semua jajaran medis sehingga pengendalian dan pengawasan
penggunaan obat secara menyeluruh oleh Tim Farmasi dan Terapi dapat dilakukan.

II. PELAYANAN KEFARMASIAN

Dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian maka diatur kebijakan sebagai berikut :

A. Pengkajian resep
Setiap resep yang diterima untuk dilayani harus dikaji terlebih dahulu oleh Apoteker dan atau
Tenaga Teknis Kefarmasian yang kompeten yang dapat melakukan konfirmasi dengan dokter
penulis resep bila ditemukan persyaratan resep tidak tepat atau ketidakjelasan tetap dalam
pengawasan Apoteker.
Aspek yang ditelaah dalam pengkajian resep meluputi :
a. Persyaratan administrasi
1. Tanggal Resep
2. Nama Pasien dan No. Rekam Medis
3. Berat Badan
4. Nama Dokter
5. Nama Obat
6. Paraf Dokter
7. Tulisan Dokter Tidak Terbaca
b. Persyaratan farmaseutika
1. Bentuk sediaan
2. Kekuatan sediaan
3. Stabilitas sediaan
4. Dosis dan jumlah obat
5. Waktu dan frekuensi pemberian
6. Cara pemberian
c. Persyaratan klinis
1. Indikasi
2. Waktu penggunaan
3. Duplikasi pengobatan
4. Interaksi obat
5. Data alergi obat pasien
6. Polifarmasi

Kriteria resep yang harus ditelaah di RS Stella Maris :

1. Resep untuk anak.
2. Resep yang lebih dari lima komponen obat (polifarmasi).
3. Resep racikan.
 Penelaahan atau pengkajian ketepatan obat dapat dikecualikan atau tidak mutlak dilakukan pada
:
1. Kondisi / keadaan darurat atau
2. Bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (di kamar
bedah dan IGD), atau
3. Dalam tindakan radiologi intervensional, atau
4. Diagnostic imaging dimana obat merupakan bagian dari prosedur
Apabila ditemukan suatu temuan selama telaah resep harus dicatat dan dilakukan evaluasi.

B. DispensingObat
Seluruh resep yang masuk ke Instalasi akan dilayani seluruhnya sesuai dengan prosedur mulai
dari pencampuran, peracikan, pengemasan sampai penyerahan kepada pasien rawat jalan atau
perawat untuk pasien rawat inap oleh seluruh petugas farmasi yang dinas sesuai dengan
wewenangnya masing-masing.

C. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat

Seluruh perbekalan farmasi terutama obat di RS Stella Maris dipantau penggunaannya untuk
keamanan dan keselamatan pasien serta dilaporkan kepada Apoteker jika ada efek samping obat
untuk ditindaklanjuti.

D. Pelayanan Informasi Obat

PIO dilakukan oleh apoteker atau asisten apoteker dibawah bimbingan Apoteker yang ditunjuk
memberikan pelayanan PIO.

E. Konseling / Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Konseling / KIE dilakukan secara selektif maupun sewaktu oleh Apoteker yang ditunjuk dengan
menggunakan literatur farmasi jika diperlukan sesuai dengan kewenangannya.
Adapun criteria pasien yang diberikan konseling dan KIE adalah :
1. Pasien dengan penyakit kronik.
2. Pasien yang mendapatkan obat lebih dari lima komponen (polifarmasi).
3. Pasien yang mendapatkan obat indeks terapi sempit.
4. Pasien yang mendapatkan variasi rute pemberian dan aturan pakai.
5. Pasien baru dan akan pulang untuk pasien rawat inap.

Ditetapkan di Telukdalam
Pada tanggal 19 Oktober 2020

Direktur RS Stella Maris