RUMAH SAKIT

SUMBER WARAS
Medika Hospitals Group

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
Nomor : 112.1/SK/Dir-RSSW/XI/2019
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI RS SUMBER
WARAS CIREBON
DIREKTUR RS SUMBER WARAS CIREBON,
Menimbang :
a. bahwa dalam upaya pemberian pelayanan Farmasi yang optimal, menjamian
kepentingan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Sumber Waras, maka
diperlukan adanya Kebijakan Pelayanan Farmasi;
b. bahwa untuk memenuhi point a diatas, perlu Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
Sumber Waras ditetapkan dengan Keptutsan Direktur Rumah Sakit SumberWaras
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009, Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014, Tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, Nomor: 51, Tahun 2009, tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 679, Tahun 2003,
tentangRegistrasi dan Izin Kerja Asisten Apoteker;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 58 Tahun 2014, tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 573 Tahun 2008, tentang Standar
Profesi Asisten Apoteker;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 1157 Tahun 2008, tentang Alat
kesehatan yang berfungsi sebagai obat bagi pelayanan program kesehatan pemerintah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 632, Tahun 2011, tentang Harga
Eceran Tertinggi obat generik tahun 2011;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor: 889,Tahun 2011, tentang
Registrasi, Izin Praktik,dan izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Repubrik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit
12. Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan Nomor 24 Tahun 2021 tentang
Pengawasan Pengelolaaan Obat, Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
RSSumber Waras ~ +62231341079
Farmasi Di ~ InfoDesk@UniMcdika.com
FasilitasUPnieMlaedyiakanaHnosKpitealfsaGrmrouap o www.UniMedika.com
sian
JI. Urip Sumoharjo No.5, Ciwaringin
Cirebon, Jawa Barat 45167 3
R4lREVIOl 20.<)
 RUMAH SAKIT

SUMBER WARAS
Medika Hospitals Group

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Kebijakan Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit Sumber Waras.

Kedua ; Kebijakan Pelayanan Kefarmasian di RS Sumber Waras
Cirebon
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dipandang perlu dikemudian hari akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Cirebon
Pada Tanggal : 17 Oktober 2019
RS_ SUMBER WARAS
Direktur

Tembusan :
1. Yth. Direktur PT. Sinarya Bersaudara
RS Sumber Waras
UniMedika Hospitals Group
e 62231 341 079
JI. Urip Sumoharjo No.5, Ciwarinqin E:> InfoDesk@UniMedika.com
Cirebon, Jawa Barat 45167 o www.UniMedika.com

4
Lampiran : Keputusan Direktur RS. Sumber WarasNomor : 112.1/SK/Dir-RSSW/XI/2019
Tanggal : 17 Oktober 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

A. Kebijakan umum
1. Instalasi Farmasi adalah unit kerja fungsional yang berada dibawah Direktur Rumah Sakit dan
mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan perbekalan farmasi yang optimal meliputi suatu
proses yang dimulai dari seleksi, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,
pemusnahan dan penarikan, pengendalian dan administrasi serta pelayanan farmasi klinik
2. Perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat, bahan medis habis pakai, reagensia, film
rontgen, dan gas medis.
3. Instalasi farmasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana farmasi yang telahlulus sebagai
apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker, yangtelah memilliki Surat Tanda
Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA). Serta dibantu oleh
apoteker pendamping dan tenaga teknis kefarmasian yang telah memiliki Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK).
4. Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-
peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan farmasi dan proses distribusi di rumah
sakit.
5. Ditunjuk Apoteker Super Visi untuk melakukan supervisi semua kegiatan pelayananan farmasi.
6. Instalasi Farmasi memberikanpelayananselama24jam.
7. Pengelolaan perbekalan farmasi di Rumah Sakit Sumber Waras diselenggarakan dengan
sistem satu pintu
8. Rumah Sakit Sumber Waras Tidak mengelola obat sampel
9. Rumah Sakit Sumber WarasTidak menyimpan radioaktif
10. Instalasi Farmasi RS Sumber Waras Cirebon menyediakan dan melayani obat-obat kanker

5
B. KEBIJAKAN KHUSUS
I. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Seleksi
a. Memilih PBF/ rekanan yang memiliki izin edar sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku
b. Pemilihan dan perencanaan perbekalan farmasi harus berpedoman kepada formularium
rumah sakit, data catatan medik, anggaran yang tersedia, penetapan prioritas, siklus
penyakit, sisa persediaan dan data pemakaian periode sebelumnya.
c. Komite farmasi dan terapi salah satu tugasnya adalah menyusun formularium rumah
sakit yang dijadikan dasar penulisan resep
dalammemberikanpelayanankepadapasiendilingkungan RS Sumber Waras Cirebon
d. Formularium Rumah Sakit Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon adalah daftar obat yang
telah disepakati oleh seluruh staf medik fungsional (SMF) Rumah Sakit Sumber Waras
Cirebon yang terdiri dari daftar obat yang terdapat formularium nasional dan obat diluar
formularium nasional
e. Formularium rumah sakit direvisi setiap 1 tahun sekali
f. Obat baru yang ditambahkan dalam daftar formularium Rumah Sakit, akan dilakukan
monitoring selama 3 bulan oleh instalasi farmasi terhadap efek samping obat tersebut
2. Pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
a. Penggunaan obat harus sesuai dengan daftar obat formularium yang ada di rumah sakit.
b. Instalasi Farmasi melaksanakan pelayanan kefarmasian dalam rangka meningkatkan
penggunaan obat secara rasional.
c. Instalasi Farmasi mengatur dan mengendalikan penggunaan obat diseluruh unit/bagian
rumah sakit sesuai ketentuan perundang-undangan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Dilakukan pengawasan/monitoring terhadap formularium, kesalahan pemberiaan obat
(medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC) oleh Komite Farmasi dan
terapi
e. Untuk menghindari kehilangan perbekalan farmasi di RSSW dipasang beberapa CCTV
dititik penyimpanan perbekalan farmasi, serta dilakukan Stok Opname secara priodik
minimal 1 tahun sekali
f. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh personel selain petugas
farmasi atau dibawah pengawasan petugas farmasi dan dilakukan control secara berkala
oleh petugas keamanan (Satpam) RS Sumber Waras pada saat gudang farmasi tutup.

6
3. Pengadaan perbekalan farmasi
a. Proses pemesanan/pengadaan perbekalan farmasi mengacu kepada formularium rumah
sakit
b. Menggunakan surat pesanan, yang ditandatangani oleh Apoteker Penanggung Jawab
dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor SIPA, nomor dan tanggal SP, dan
kejelasan identitas pemesan dan stempel
c. Proses pengadaan perbekalan farmasi dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari
Wadir keuangan Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon
d. Pengadaan obat narkotika kepada PBF milik negara yang memiliki izin khusus
sebagaidistributortunggal obatnarkotika yaitu PT. Kimia Farma
e. Pengadaan psikotropika kepada distributor resmi yang berizin
f. Bila terjadi obat yang dibutuhkan tidak tersedia,maka petugasfarmasi melakukan
konfirmasi kepadadokter pembuat resep tentangkekurangan atau kekosongan obat
yang diminta dan saransubstitusinya. Dan apabila obat tersebut tidak ada substitusinya
maka pengadaan dilakukan melalui apotek rekanan dalam hal ini Apotek Pratiwi.
g. Pengadaan obat diapotek rekanan dilakukan apabila obat yang dimaksud masuk kedalam
daftar obat Formularium Rumah Sakit
h. Pemesanan dilakukan kepada PBF yang memiliki izin edar sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
i. Bahan baku obat harus disertai Sertifikat Analisa;
j. Bahan berbahaya harus menyertakan Material Safety Data Sheet (MSDS);
k. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai harus mempunyai
Nomor Izin Edar; RSSW berhak untuk meninjau kesarana penyimpanan kefarmasian di
PBF
l. Expired date minimal 2 (dua) tahun kecuali untuk Sediaan Farmasi tertentu
(vaksin, reagensia, dan lain-lain).
m. Instalasi Farmasi RS. Sumber Waras bekerja sama dengan apotek lain dalam hal ini
apotek pratiwi untuk kasus tertentu, dalam hal pemenuhan kebutuhan akan obat-obatan
jika PBF yang bersangkutan sedang mengalami kekosongan dan obat tersebut benar-benar
sangat dibutuhkan oleh pasien, sedangkan instalasi farmasi belum tersedia.
n. Pengadaan untuk instalasi radiologi dan instalasi laboratorium dilakukan oleh instalasi
farmasi berdasarkan permintaan dari instalasi yang bersangkutan dengan estimasi
pemakaian untuk satu bulan.

7
 o. Pengadaan Obat Anti Tuber Kulosa dan Anti HIV beserta reagennya berasal dari Dinkes
Kab. Cirebon.

4. Penerimaan perbekalan farmasi

a. Proses penerimaan perbekalan farmasi di Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon
dilaksanakan oleh Apoteker.
b. Barang yang diterima harus sesuai dengan surat pesanan dan memenuhi kesesuaian jenis
spesifikasi, jumlah,harga serta mutu.
c. Pada saat proses penerimaan perbekalan farmasi, expired date minimal 2 (dua) tahun
kecuali untuk perbekalan farmasi tertentu seperti (vaksin, dan reagensia).

5. Penyimpanan perbekalan farmasi

a. Penyimpanan perbekalan farmasi disesuaikan dengan peruntukannya, bentuk sediaan dan
jenisnya, suhu penyimpanan dan stabilitasnya, sifat bahan dan ketahanan terhadap cahaya.
b. Penyusunan obat berdasarkan alfabetis dan system penyimpanan obat
memprioritaskan metode FEFO, baru kemudian dilakukan metode FIFO.
c. Elektrolit pekat konsentrat (potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3
Mmol/ml, Natrium Klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%, Magnesium sulfat dengan
konsentrasi 50% atau lebih) dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu (Potasiu Klorida
dengan konsentrasi 1 Meq/MI atau lebih, Magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%,
atau lebih) tidak disimpan di unit pelayanan, hanya disimpan diunit pelayanan tertentu
(ICU, UGD, OK)
d. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh personel selain petugas
farmasi atau dibawah pengawasan petugas farmasi dan dilakukan kontrol
secaraberkalaolehpetugaskeamanan (Satpam) RS. Sumber Waras
padasaatgudangfarmasitutup.
e. Obat High Allert disimpan ditempat terpisah dan diberi label “high alert” pada setiap
kemasan obat. (daftar obat higt alert terdapat pada lampiran 1)
f. Obat dengan tampilan mirip dan bunyi mirip (Look Alike Sound Alike/LASA) pada tempat
penyimpanannya diberi stiker “LASA”. Dan diletakan tidak berdekatan dengan obat LASA
lainnya, diberi jarak 2 item obat lain. (daftar obat lasa terdapat pada lampiran 2).
g. Obat golongan narkotikadan psikotropika disimpan dalam lemari khusus dengan pintu
ganda dan kunci.

8
 h. Gas medis disimpan dalam posisi berdiri, lokasi penyimpanan terpisah dari gudang
perbekalan farmasi, jauh dari sumber panas, listrik dan ventalasi harus baik.
i. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) disimpan pada lemari terpisah, diberi label khusus
disesuaikan dengan klasifikasi B3serta dilengkapi dengan MSDS (MaterialSafety Data
Sheet).
j. Obat emergency tidak bercampur dengan obat lain disimpan pada troli emergency di
seluruh ruang perawatandengan akses yang mudah dijangkau serta pada kondisi terkunci
mengunakan kunci disposible yang mempunyai nomor registrasi.
k. Obat yang dibawa pasien dari rumah dicatat dalam formulir rekonsiliasi obat dan disimpan
di instalasi farmasi kemudian diserahkan kembali pada saat pasien pulang.
l. Seluruh perbekalan farmasi yang disimpan harus dilakukan pemantauan secara berkala
setiap
1 bulan sekali untuk memastikan obat disimpan dengan benar.

6. Penyimpananyang tepat bagi Produk Nutrisi Parenteral.

a. Larutan nutrisi yang belum dicampur, stabil pada suhu ruang sampai waktu
kadaluwarsa yang tertera pada label wadah.
b. Larutan nutrisi parenteral dicampur (rekonstitusi) dulu sebelum digunakan oleh staf yang
telah terlatih.
c. Nutrisi parenteral digunakan sesegera mungkin, maksimal 72 jam setelah
pencampuran.
d. Nutrisi parenteral disimpan di dalam lemari pendingin obat, tetapi harus terlindung dari
pembentukan es.
e. Nutrisi parenteral yang akan digunakan, sebaiknya dikeluarkan dari lemari pendingin obat,
60 menit sebelum digunakan.
f. Nutrisi parenteral harus terlindung dari cahaya untuk menjaga stabilitasnya.
g. Jika nutrisi parenteral sudah dipakai pasien, maka harus dibuang setelah 24 jam. Jika
nutrisi parenteral untuk dipakai selanjutnya belum tersedia, maka segera berikan infus
glukosa10% IV dengan kecepatan yang sama sampai tersedianya nutrisi parenteral yang
baru. Hal ini dilakukan untuk mengurangi resiko komplikasi karena kontaminasi,
ketidakstabilan larutan, atau perubahan mendadak kadar glukosa darah.
h. Jika tidak memungkinkan pemberian nutrisi parenteral, maka harus dijadwalkan terlebih
dahulu untuk mencegah pemborosan nutrisi parenteral
i. Jika nutrisi parenteral terpaksa harus dihentikan sebelum waktunya, maka harus dibuang
9
 dan diganti dengan yang baru
j. Nutrisi parenteral yang disediakan di RS SUMBER WARAS CIREBON adalah
Nutrisi parenteral dari pabrik farmasi, bukan proses pem buatan secara aseptis.

7. Penyimpanan Radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Secara umum letak departemen radiofarmasi lebih baik terletak di bagian terluar
dibandingkan dengan di tengah-tengah rumah sakit. Sebaiknya terdapat pemisah berupa
tembok yang membatasi departemen radiofarmasi untuk mencegah menembusnya pancaran
radioaktif. Radiofarmasi harus dikemas dan dihantarkan secara seksama dan hati-hati, seperti
harus dengan lemari yang terkunci dan akses yang hanya diberikan kepada petugas yang
berwenang. Obat Radioaktif di RS Sumber Waras Cirebon tidak tersedia, karena
personel,saranadanprasaranabelumada.

8. Penyimpanandan pengelolaan obat emergensi

a. Obat emergensi diruang rawat inap harus disimpan di troly emergensi, lemari atau tempat
khusus yang terkunci atau disegel yang bernomor register, mudah dijangkau dan aman dari
pihak yang tidak berhak.Penyimpanan dan penggunaan obat emergensi sepenuhnya
tanggung jawab Apoteker atau perawat ruangan yang ditunjuk
b. Penyimpanan didalam troly emergensi untuk ruangan UDG, OK (kamar Operasi),
ICU, Isolasi, VK dan NICU
c. Penyimpanan didalam box emergensi untuk ruangan perawatan rawat jalan dan
rawat inap

d. Obat emergensi tidak boleh bercampur dengan persediaan Obat untuk kebutuhan lain, bila
dipakai untuk keperluan emergensi harus segera diganti, dicek secara berkala apakah ada
yang kadaluwarsa dan dilarang untuk dipinjam untuk kebutuhan lain.
e. Penggunaan obat-obat emergensi diruangan harus diawasi dan dievaluasi secara rutin 1
bulan sekali

1
f. Daftar Obat Emergensi di Ruang Poliklinik
- Obat-obatan
NO Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 AMINOPHILLIN INJ 2 15 PHENITOIN INJ 1
2 ASAM TRANEKSAMAT 500 2 16 PETHIDINE INJ 1
3 BUSCOPAN INJ 2 17 RANITIDIN INJ 2
4 DEKSAMETHASON INJ 2 18 SULFAS ATROPIN INJ 2
5 DIAZEPAM 10 MG INJ 2 19 VIT K INJ 2
6 DIPHENHIDRAMIN INJ 2 20 DEXTROSE 40% 4
7 DOBUTAMIN INJ 2 21 KCL 2
8 DOPAMIN INJ 2 22 MEYLON 1
9 EPHINEPRIN/ADRENALIN INJ 2 23 MGSO4 1
10 FUROSEMIDE 2 24 SALBUTAMOL TAB 4
11 HALOPERIDOL INJ 1 25 ASPIRIN TAB 4
12 CA GLUCONAS INJ 2 26 CPG 75 MG TAB 4
13 LIDOCAIN INJ 2 27 KCL 2
14 NOREPHINEFRIN INJ 2
No Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 SPUIT 1 CC 3 12 MICRODRIP 1
2 SPUIT 3 CC 3 13 VENFLON 18 1
3 SPUIT 5 CC 3 14 VENFLON 20 1
4 SPUIT 10 CC 3 15 VENFLON 22 1
5 SPUIT 20 CC 2 16 VENFLON 24 1
6 INFUS SET 1 17 NEEDLE 23 G 1
7 ABBOCATH 16 1 18 ALKOHOL SWAB 2
8 GUDEL 1 19 HYPAVIX 1
9 CANUL OKSIGEN 1

1
 - Cairan Infus
NO Nama Obat JML
1 DEXTROSE 40% 4
2 NACL 100 CC 1
3 RL 1
4 DEXTROSE 5 % 1

g. Daftar Obat Emergensi di Ruang Perawatan Inap

- Obat-obatan
NO Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 AMINOPHILLIN INJ 2 15 PHENITOIN INJ 1
2 ASAM TRANEKSAMAT 500 2 16 PETHIDINE INJ 1
3 BUSCOPAN INJ 2 17 RANITIDIN INJ 2
4 DEKSAMETHASON INJ 2 18 SULFAS ATROPIN INJ 2
5 DIAZEPAM 10 MG INJ 2 19 VIT K INJ 2
6 DIPHENHIDRAMIN INJ 2 20 KCL 2
7 DOBUTAMIN INJ 2 21 MEYLON 1
8 DOPAMIN INJ 2 22 MGSO4 1
9 EPHINEPRIN/ADRENALIN INJ 2 23 SALBUTAMOL TAB 4
10 FUROSEMIDE 2 24 ASPIRIN TAB 4
11 HALOPERIDOL INJ 1 25 CPG 75 MG TAB 4
12 CA GLUCONAS INJ 2 26 ISDN 5 MG TAB 4
13 LIDOCAIN INJ 2 27 HEPARIN VIAL 1
14 NOREPHINEFRIN INJ 2 28 DEXTROSE 40%

- Alat Kesehatan
No Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 SPUIT 1 CC 3 11 FOLLEY CATHETE R 1
2 SPUIT 3 CC 3 12 MICRODRIP 1
3 SPUIT 5 CC 3 13 VENFLON 18 1
4 SPUIT 10 CC 3 14 VENFLON 20 1
5 SPUIT 20 CC 2 15 VENFLON 22 1
6 INFUS SET 1 16 VENFLON 24 1
7 ABBOCATH16 1 17 NEEDLE 23 G 1
8 GUDEL 1 18 ALKOHOL SWAB 2
9 CANUL OKSIGEN 1 19 HYPAVIX 1
10 FOLLEY 1

1
- Cairan Infus
NO Nama Obat JML
1 DEXTROSE 40%
2 NACL 100 CC
3 RL
4 DEXTROSE 5 %

h. Daftar Obat Emergensi UGD

- Obat-obatan
NO Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 AMINOPHILLIN INJ 5 15 PHENITOIN INJ 3
2 ASAM TRANEKSAMAT 500 5 16 PETHIDINE INJ 3
3 BUSCOPAN INJ 5 17 RANITIDIN INJ 5
4 DEKSAMETHASON INJ 5 18 SULFAS ATROPIN INJ 5
5 DIAZEPAM 10 MG INJ 5 19 VIT K INJ 5
6 DIPHENHIDRAMIN INJ 2 20 KCL 3
7 DOBUTAMIN INJ 5 21 MEYLON 3
8 DOPAMIN INJ 5 22 MgSO4 3
9 EPHINEPRIN/ADRENALIN INJ 5 23 SALBUTAMOL TAB 4
10 FUROSEMIDE 5 24 DUVADILAN INJ 4
11 HALOPERIDOL INJ 1 25 OXITOCIN INJ 4
12 CA GLUCONAS INJ 3 26 METHERGIN INJ 3
13 LIDOCAIN INJ 5 27 GASTRUL TAB 5
14 NOREPHINEFRIN INJ 5 28 HEPARIN INJ (kulkas) 1
15 DEXTROSE 40% 5 29 PROFENID SUPP 4

- Alat Kesehatan
No Nama Obat JML NO Nama Obat JML
1 SPUIT 1 CC 3 12 MICRODRIP 1
2 SPUIT 3 CC 3 13 VENFLON 18 1
3 SPUIT 5 CC 3 14 VENFLON 20 1
4 SPUIT 10 CC 3 15 VENFLON 22 1
5 SPUIT 20 CC 2 16 VENFLON 24 1
6 INFUS SET 1 17 NEEDLE 23 G 1
7 ABBOCATH16 1 18 ALKOHOL SWAB 2
8 GUDEL 1 19 HYPAVIX 1
9 CANUL OKSIGEN 1

1
- Cairan Infus
NO Nama Obat JML
1 DEXTROSE 40% 4
2 NACL 100 CC 1
3 RL 1
4 DEXTROSE 5 % 1

i. Daftar Obat Emergensi ICU, Isolasi, VK dan NICU

1
9. Penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien sebelum masuk rumah sakit
a. Pasien ke rumah sakit dengan membawa obat-obatan dari rumah yang telah
digunakan pasien sebelumnya.
b. Obat-obatan tersebut diserahkan kepada petugas ruangan yang bertanggung jawab
terhadap obat yang dibawa oleh pasien dan akan disimpan di Rumah Sakit dan
menghubungi Instalasi farmasi untuk melakukan rekonsiliasi
c. Apoteker melakukan rekonsiliasi kemudian obat hasil rekonsiliasi tersebut (obat
yang dilanjutkan penggunaannya) disimpan diruang perawatan. Sedangkan
untuk obat yang tidak dilanjutkan penggunaannya disimpan di Instalasi Farmasi
pada tempat penyimpanan obat khusus terpisah dari penyimpanan obat lainnya.
d. Tempat penyimpanan obat harus memenuhi kriteria meliputi : kebersihan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, dan keamanan sehingga memastikan obat yang
disimpan tetap terjaga kestabilannya
e. Obat-obatan disimpan dengan mencantumkan identitas pasien
f. Obat-obatan yang dibawa oleh pasien dari rumah dapat dikembalikan kepada
pasien atas persetujuan dokter serta pengecekan oleh Apoteker / Farmasis yang
telah disesuaikan dengan kondisi pasien.

10. Pelaporan obat dari ruang perawatan

Kepala ruangan menunjuk penanggungjawab obat untuk melaporkan ketersediaan
stok dan expired date setiap bulan kepada kepala instalasi farmasi.

11. Penyiapan dan pengemasan

a. Obat disiapkan dalam lingkungan yang bersih dan aman.
b. Obat yang akan diberikan kepada seluruh pasien dikemas dan diberi label etiket
obat sesuai dengan instruksi dokter yang tertera pada resep
c. Syarat label / etiket :
1) Etiket harus dicetak / diketik.

2) Etiket harus terbaca dan bebas dari penghapusan dan coretan.

3) Dalam etiket harus menunjukkan informasi :
a. Nama, alamat dan nomor telpon rumah sakit.
b. Tanggal obat disiapkan dan diserahkan.
c. Identitas pasien.

1
 d. Nama obat, kekuatan, volume dan jumlah obat / zat aktif dalam setiap
dosis dan tanggal kadaluarsa obat.
e. Aturan pakai / waktu minum.
f. Tidak boleh menggunakan singkatan atau sinonim yang tidak
lazim. d. Pencampuran obat steril dilakukan oleh petugas farmasi yang
bersertifikat.

12. Produksi
Instalasi farmasi RS. Sumber Waras belum melakukan produksi

13. Pendistribusian
a. Pendistribusian perbekalan farmasi dilakukan pada Apotek Rawat Jalan yg berada
di gedung Irene dan Apotek Rawat Inap yang berada di gedung Yosephat
berdasarkan KPO (resep) yang berasal dari dokter yang diberi wewenang oleh
Direktur RS. Sumber Waras yang memiliki STR dan SIP di RS. Sumber Waras.
Dan menggunakan E-Resep
b. Pendistribusian obat rawat inap menggunakan resep KPO (resep)dengan
menggunakan sistem One Day Dose Dispensing (ODDD) :
1. KPO (resep) merupakan sistem yang dipakai dalam penggunaan obat diruang
rawat inap.
2. Penulisan KPO (resep) dengan form yang telah disediakan dilakukan oleh dokter
spesialis yang merawat atau dokter umum ruangan berdasarkan instruksi
pengobatan dari dokter penanggungjawab pasien atau dokter spesialis
menggunakan sistem ODDD
3. Staff Instalasi farmasi berkewajiban berkonsultasi dengan DPJP apabila terdapat
obat yang tidak sesuai dengan stok yang ada.
4. Penyimpan KPO (resep) dimasukkan kedalam arsip Farmasi.
c. Pendistribusian obat rawat jalan meggunakan Resep harus ditulis dengan jelas dan
lengkap. Apabila resep tidak dapat dibaca dengan jelas atau tidak lengkap, petugas
farmasi melakukan konfirmasi kepada dokter pembuat KPO (resep)
d. Penulisan KPO (resep) bila perlu “prn” maka harus mencantumkan secara
maksimal pemberian dan tidak diperkenankan menggunakan istilah dan singkatan
yang tidak lazim digunakan.

1
 e. Sebelum menulis KPO (resep) harus melakukan penyelarasan obat, dimana
membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang
akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat
f. Ketorolac termasuk dalam daftar automatic stop order, dimana obat-obat tersebut
harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten. Maksimal penggunaan ketorolac
adalah 5 hari. Apabila melebihi, secara otomatis akan dihentikan penggunaannya
oleh instalasi farmasi.
g. Pengguan E-Resep dapat dilakukan oleh dokter untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap pada masing-masing akun DPJP, setelah itu staf farmasi akan mendownload
resep tersebut dimenu farmasi distribusi, resep direview oleh apoteker sebelum
dilayani.

14. Pengelolaan Obat Kadaluarsa di RS. Sumber Waras

A. Pengelolaan obat yang mendekati kadaluarsa.
Langkah-langkah yang dilakukan terhadap obat-obat yang mendekati kadaluarsa:
1. Instalasi Farmasi akan selalu membuat pelaporan obat-obat yang akan
kadaluarsa maksimal 4 bulan sebelum kadaluarsa.
2. Pelaporan tersebut akan diberikan kepada dokter-dokter dan meminta kepada
para dokter untuk dapat membantu memakai obat-obat tersebut.
3. Pelaporan tersebut juga dilaporkan ke manajemen.
4. Bagian purchasing farmasi akan melaporkan obat-obat yang mendekati
kadaluarsa tersebut kepada distributor masing-masing obat sesuai dengan
kebijakan distributor tersebut dalam menerima retur obat-obat mendekati
kadaluarsa.
5. Apabila telah disepakati maka obat-obat mendekati kadaluarsa akan diretur ke
distributor obat tersebut dan akan diberikan pengganti obat yang masa
kadaluarsanya lebih panjang.
B. Pengelolaan obat yang telah kadaluarsa.
Beberapa jenis obat kadaluarsa tidak dapat diretur seperti langkah diatas dikarenakan
oleh beberapa sebab antara lain obat tersebut merupakan jenis obat life saving yang
harus selalu ada dan karena proses pengadaannya harus diimport (beli putus), selain
itu juga obat-obat dari daftar obat E-Catalog yang memang dalam kebijakannya
tidak bisa diretur.
Langkah-langkah yang dilakukan terhadap obat-obatan yang kadaluarsa :

1
 1. Instalasi Farmasi tetap akan berusaha melaporkan kepada distributor untuk
dicarikan jalan keluar yang baik.
2. Apabila tidak berhasil maka akan dibuatkan berita acara mengenai obat-obat yang
kadaluarsa tersebut.
3. Kemudian obat-obatan tersebut akan diserahkan kepada Komite Farmasi dan terapi
K3RS untuk dimusnahkan dan dibuatkan berita acara pemusnahannya.

15. Pemusnahan
a. Pengelolaan perbekalan farmasi yang rusak dan kadaluarsa berada di bawah
pengawasan penunjang medis dan dikoordinasikan dengan Kepala Instalasi
Farmasi agar tidak disalah gunakan. Pemusnahan perbekalan farmasi rusak atau
kadaluarsa bekerja sama dengan bagian Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit,
dimana perbekalan farmasi yang rusak tersebut di inventaris kemudian dibuatkan
berita acara pemusnahan dan diserah terima kan pada bagian Kesehatan
Lingkungan RS untuk dimusnahkan.

b. Untuk obat-obat narkotika dan psikotopika, apabila rusak atau kadaluarsa,

kegiatan pemusnahan nya harus disaksikan oleh petugas Dinas Kesehatan
setempat.
c. Resep dimusnahkan setelah disimpan selama 3 tahun oleh Apoteker dengan
disaksikan oleh Manajer Penunjang Medis dan Asisten Apoteker dan dilaporkan
Berita Acara Pemusnahannya kepada Direktur RS. Sumber Waras.

16. Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman

1. Dokter yang diperbolehkan untuk menulis obat di RS. Sumber Waras adalah
dokter yang :(Daftar terlampir)
a. Terdaftar sebagai Dokter di RS. Sumber Waras.
b. Mempunyai Surat Tanda Registrasi ( STR ) dokter.
c. Mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di RS. Sumber Waras.
2. Sebelum menulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication
reconciliation), penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang
sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi
duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat.
3. Penulisan resep harus memperhatikan 3 kemungkinan :
a. Kontra indikasi.

1
 b. Interaksi obat.
c. Reaksi alergi.
4. Sebagai upaya peningkatan keselamatan pasien di RS. Sumber Waras maka
seluruh proses peresepan harus memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Penulisan resep harus lengkap, seluruh isian dalam lembar resep pasien terisi
lengkap, dapat terbaca dengan mudah dan jelas. Apabila ditemukan resep tidak
lengkap, tidak jelas dan tidak terbaca maka dilakukan klarifikasi dengan dokter
penulis resep baik langsung maupun melalui telepon, hingga diperoleh
kejelasan untuk dapat dilakukan pelayanan.
b. Penulisan nama obat dalam resep tidak boleh disingkat, kecuali telah ada
singkatan internasional yang berlaku berdasar struktur kimia atau sesuai
singkatan yang berlaku di RS. Sumber Waras.
c. Penulisan resep obat diutamakan dengan nama generic, terutama untuk pasien
kelas III atau BPJS PBI. Obat paten ditulis apabila sediaan obat belum tersedia
sediaan generiknya.
d. Permintaan obat golongan narkotika, psikotropika dan kemoterapi tidak boleh
dilakukan melalui telepon.
e. Seluruh peresepan obat pada pasien pediatric harus menuliskan berat badan.
f. Instruksi khusus dapat ditulis dalam resep yaitu pada kolom intruksi khusus
antara lain :
1).Cito = hendaknya di buat segera untuk pelayanan gawat darurat.
2). Iter = hendaknya diulang. Instruksi ini tidak boleh untuk obat narkotika
dan psikotropika.
3). No repetatur ( non rep ) = jangan diulang.
4). Signa Pro Renata ( Sprn ) = untuk digunakan apabila diperlukan.
5. Bila tidak terdapat nama-nama staff medis sebagaimana yang tercamtum dalam
lampiran, maka harus ada surat tugas atau pendelegasian dari direktur

17. Penulisan Resep Umum

a. Dokter yang boleh menulis resep di RS. Sumber Waras adalah semua dokter yang
telah mendapatkan Surat Penugasan (Clinical Appointment) dari Direktur
RS.Sumber Waras yang memuatKewenangan klinis (Clinical Privileges) yang
boleh dilakukan di RS.Sumber Waras. (Daftar dokter yang berhak nulis resep
terlampir)

1
b. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi, meliputi
1. Identitas penulis resep / nama dokter.
2. Tanggal penulisan resep.
3. Identitas pasien : nama pasien, nomor medical record, tanggal lahir, NIK, berat
badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak.
4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item obat.

5. Nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute
atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dituliskan dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi penggunaan atau kapan
diperlukannya, misalnya : prn sakit kepala atau prn mual.

7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain ( lihat daftar
obat NORUM ), beri tanda garis bawah atau huruf kapital.
8. Tandatangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan resep sesuai
dengan undang-undang yang berlaku.

9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat dengan
jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum.
10. Kecepatan pemberian tetesan infus
11. Instruksi khusus tentang titrasi dosis, tapering tentang dosis

c. Langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan resep

1. Resep harus ditulis lengkap secara administrasi
2. Dalam penulisan resep ada yang tidak jelas harus menghubungin dokter
penulis resep
3. Penginputan entri resep menggunakan nomor rekam medis yang ada barcode
4. Proses penyiapan obat yang diresepkan harus dilakukan oleh petugas yang
berbeda mulai dari penginputan entri resep, pengambilan obat, peracikan jika
ada, pemberian etiket, dan penyerahkan obat dengan menjalankan prinsip
double cek
5. Penyerahan obat dilakukan verifikasi 5 benar (benar identitas pasien, benar
obat, benar dosis, benar rute pemberian, benar waktu dan frekwensi
pemberian)

2
18. Penulisan Resep Khusus
Penulisan obat khusus kemoterapi, narkotika dan psikotropika terdapat batasan khusus:
a. Penulisan obat kemoterapi diresepkan oleh dokter konsultan onkologi atau dokter
spesialis penyakit dalam yang telah mendapatkan gelar Finasim.
b. Obat narkotika injeksi hanya diresepkan oleh dokter anastesi, narkotika
oral/patch/psikotropika dapat diresepkan oleh DPJP.
c. Dokter umum boleh menulis resep khusus jika DPJP tidak dapat menulis secara
langsung.

19. Tindakan terkait tentang penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
a. Resep yang kurang jelas penulisannya didiskusikan terlebih dahulu bersama staf
apotek dan membaca riwayat pengobatan pasien.
b. Jika resep belum jelas maka apoteker mengkonfirmasikan ke perawat dan meminta
perawat yang menangani pasien tersebut agar melihat status pemberian obat.
c. Jika resep belum jelas maka apoteker menghubungi dokter untuk memperoleh
kejelasan resep.
d. Apabila dokter tidak dapat dihubungi maka dapat menghubungi ke bagian pelayanan
medik untuk selanjutnya meneruskan informasi ke dokter/SMF/ dokter jaga apakah
resep tersebut obatnya harus diganti.

20. Pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat

1. Batasan penulisan resep adalah dokter yang memiliki SIP, dokter Spesialis, dokter
umum, dokter gigi
2. Jumlah item obat dalam 1 resep maximal 5 obat

21. Waktu Tunggu Pelayanan Obat

Waktu tunggu pelayanan di InstalasiFarmasi untuk obat non racikan adalah 30 (tiga
puluh) menit, dan untuk obat racikan tidak lebih dari 60 (enam puluh) menit.

21. Pengelolaan Obat Yang Dibawa Pasien Kerumah Sakit Untuk Penggunaan Sendiri
Pasien yang membawa obat dari luar rumah sakit harus dilakukan proses penyelarasan
obat atau rekonsiliasi obat oleh Apoteker yang bertujuan untuk mencegah terjadinya
kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan, duplikasi,
kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication error) rentan terjadi
pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang

2
 perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan

primer dan sebaliknya. Pendokumentasian Form Rekonsiliasi obat dimasukkan

kedalam rekam medis pasien.

22. Evaluasi Penggunaan Obat

a. Evaluasi terapi pengobatan pasien
b. Evaluasi formularium Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon
Pengajuan obat baru dari petugas penulis resep diterima secara tertulis dan
disampaikan kepada Komite Farmasi dan Terapi Farmasi(KFT) melalui sekretaris
KFT.
c. Kriteria Obat Masuk Formularium
1) Untuk satu golongan obat ditetapkan satu generik, satu paten, dan maksimal
dua me too”.
2) Kejadian efek samping obat dan KTD jarang atau bahkan tidak pernah
terjadi.
3) Mutu obat terjamin termasuk stabilitas dan
efektifitas.
4) Praktis dalam penyimpanan, pengangkutan dan
penggunaan.
5) Banyak digunakan dalam pelayanan
pasien
6) Tidak pernah mengalami kosong pabrik atau
distributor. d. Kriteria Obat Dikeluarkan Dari Formularium
1) Obat sering menyebabkan efek samping yang tidak
diinginkan.
2) KTD terkait obat tersebut sering
terjadi
3) Obat banyak dikeluhkan user karena mutu obatnya kurang
baik.
4) Obat sering mengalami kekosongan distributor atau
pabrik.
5) Obat jarang digunakan (slow moving) sampai lebih dari tiga
bulan.
6) Obat karena terlalu jarang digunakan, hingga sampai waktu kadaluarsa nya
(hampir) tidak pernah ada pemakaian.
e. Penerapan Penggunaan Formularium
Dalam upaya menertibkan penggunaan obat, Rumah Sakit Sumber Waras
Cirebonmenerapkan penggunaan obat yang mengacu kepada Formularium
2
Rumah Sakit yang harus dipatuhi oleh semua jajaran medis sehingga
pengendalian dan pengawasan penggunaan obat secara menyeluruh oleh Komite
Farmasi dan terapi dapat dilakukan.

2
23. Pembatasan jumlah resep
1. Batasan penulisan resep adalah dokter yang memiliki SIP, dokter umum,
dokter gigi, dan dokter spesialis.
2. Resep yang ditulis oleh petugas yang berwenang dalam hal penulisan item
obat dalam satu lembar resep dibatasi maximal 5 item.

II. PELAYANAN KEFARMASIAN

Dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian maka diatur kebijakan sebagai berikut
: A. Pengkajian resep
Setiap resep yang diterima untuk dilayani harus dikaji terlebih dahulu oleh Apoteker
dan atau Tenaga Teknis Kefarmasian yang kompeten yang dapat melakukan
konfirmasi dengan dokter penulis resep bila ditemukan persyaratan resep tidak tepat
atau ketidakjelasan tetap dalam pengawasan Apoteker.
Aspek yang ditelaah dalam pengkajian resep meluputi
:
a. Persyaratan administrasi
1. Tanggal Resep
2. Nama Pasien dan No. Rekam Medis
3. Berat Badan
4. Nama Dokter
5. Nama Obat
6. Paraf Dokter
7. Tulisan Dokter Tidak Terbaca
b. Persyaratan farmaseutika
1. Bentuk sediaan
2. Kekuatan sediaan
3. Stabilitas sediaan
4. Dosis dan jumlah obat
5. Waktu dan frekuensi pemberian
6. Cara pemberian
c. Persyaratan klinis
1. Indikasi
2. Kontra indikasi
3. Waktu penggunaan
4. Duplikasi pengobatan

2
 5. Interaksi obat
6. Data alergi obat pasien
7. Polifarmasi
Kriteria resep yang harus ditelaah di RS. Sumber
Waras:
1. Resep untuk anak.
2. Resep yang lebih dari lima komponen obat
(polifarmasi).
3. Resep racikan.
Penelaahan atau pengkajian ketepatan obat dapat dikecualikan atau tidak mutlak
dilakukan pada :
1. Kondisi / keadaan darurat atau
2. Bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (di
kamar bedah dan IGD), atau
3. Dalam tindakan radiologi intervensional,
atau
4. Diagnostic imaging dimana obat merupakan bagian dari
prosedur
Apabila ditemukan suatu temuan selama telaah resep harus dicatat dan dilakukan
evaluasi.
B. DispensingObat
Seluruh resep yang masuk ke Instalasi Farmasi akan dilayani seluruhnya sesuai
dengan prosedur mulai dari pencampuran, peracikan, pengemasan sampai penyerahan
kepada pasien rawat jalan atau perawat untuk pasien rawat inap oleh seluruh petugas
farmasi yang dinas sesuai dengan wewenangnya masing-masing.Dispensing Sediaan
Steril harus dilakukan dengan teknik aseptik untuk menjamin sterilitas dan
stabilitas produk dan melindungi petugas dari paparan zat berbahaya serta
menghindari terjadinya kesalahan pemberian Obat.Dispensing sediaan
steril di RS SUMBER WARAS CIREBON, baru dilaksanakan pada
pencampuran obat sitostatika.
C.Penyerahan obat
Setiap penyerahan obat kepada pasien dilakukan verifikasi 7 (tujuh) benar untuk
mencapai medication safety :
1. Benar identitas pasien
 Kebenaran nama pasien
 Kebenaran nomor rekam medis pasien

2
 Kebenaran tanggal lahir pasien

2
  Kebenaran Nomor Induk Kependudukan
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar rute pemberian
5. Benar waktu dan frekuensi pemberian

D. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat

Seluruh perbekalan farmasi terutama obat di RS. Sumber Waras dipantau
penggunaannya untuk keamanan dan keselamatan pasien serta dilaporkan kepada
Apoteker jika ada efek samping obat untuk ditindaklanjuti.
E. Identifikasi Efek yang tidak diharapkan
1. Seluruh tenaga kesehatan di RS. Sumber Waras baik dokter, perawat dan apoteker
bekerjasama dalam melakukan kegiatan monitoring terhadap terapi (pengobatan)
yang diberikan kepada pasien selama menjalani perawatan.
2. Kegiatan monitoring penggunaan obat dilakukan untuk mengetahui efek terapi dan
kemungkinan terjadi efek samping obat (MESO). Bila ditemukan reaksi obat yang
tidak diharapkan (efek samping obat) selama dilakukan monitoring obat maka
perawat mendokumentasikan kejadian tersebut di rekam medik pasien dan mengisi
formulir pelaporan insiden.
3. Setiap kejadian efek samping obat harus dilaporkan kepada komite mutu dalam
waktu maksimal 48 jam secara rinci oleh petugas kesehatan yang terlibat dengan
menggunakan formulir pelaporan insiden untuk dilakukan tindak lanjut
pencegahan serupa dimasa yang akan datang.
4. Mendiskusikan dan mendokumentasikan ESO di Komite Farmasi dan
Terapi
5. Apabila insiden efek samping obat terjadi secara masal atau lebih dari satu maka
kejadian tersebut dilaporkan kepada BPOM.
6. Monitoring medication error dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan
pengobatan yang dapat menimbulkan bahaya bagi pasien dengan jenis kejadian :
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC).
c. Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
d. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
2
F. Pelayanan Informasi Obat
PIO dilakukan oleh apoteker atau asisten apoteker dibawah bimbingan Apoteker yang
ditunjuk memberikan pelayanan PIO, dengan mengunakan sistem aplikasi Medscape
dan PIONAS yang terupgrade minimal 1 tahun sekali. Aplikasi tersebut digunakan
sebagai panduan dalam menelaah interaksi obat dan informasi lainnya yang berkaitan
dengan obat.

G. Konseling / Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Konseling / KIE dilakukan secara selektif maupun sewaktu oleh Apoteker yang
ditunjuk dengan menggunakan literatur farmasi jika diperlukan sesuai dengan
kewenangannya.
Adapun kriteria pasien yang diberikan konseling dan KIE adalah
:
1. Pasien dengan penyakit kronik.
2. Pasien yang mendapatkan obat lebih dari lima komponen
(polifarmasi).
3. Pasien yang mendapatkan obat indeks terapi
sempit.
4. Pasien yang mendapatkan variasi rute pemberian dan aturan
pakai.
5. Pasien baru dan akan pulang untuk pasien rawat
inap.

Dikeluarkan di Cirebon
Pada Tanggal : 17 Oktober 2019

2
Lampiran 1. Daftar Obat HIGH ALERT
GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK NAMA DAGANG
POTASSIUM CHLORIDA KCL 7,46%
ELEKTROLIT PEKAT
NATRIUM CHLORIDA NaCL 3%
BICARBONAT NATRIUM MEYLON 8,4 %
MAGNESIUM SULFAT MGSO4 20% & 40%
DEXTROSE D 40
FRESOFOL 1% INJ
PROPOFOL LIPURO INJ
PROPOFOL
RECOFOL INJ
ANESTESI UMUM SAFOL INJ
KETAMIN KTM INJ
DESFLURANE SUPRANE
SEVOFLURANE SEVORANE

INVICLOT INJ
HEPARIN NATRIUM HEPAGUSAN
TROMBOLITIK / OBAT WARFARIN NATRIUM SIMARC TAB 2 MG
YANG MEMPENGARUHI ENOXAPARINE SODIUM LOVENOX INJ
DARAH STREPTASE INJ
FIBRION INJ
STREPTOKONASE INJ ACTILASE INJ
ARIXTRA
FONDAPARINUX DIVITI

INSULIN ASPART NOVORAPID FLEXPEN

INSULIN LISPRO HUMALOG KWIK PEN
LEVEMIR
HUMULIN DETEMIR SANSULIN
ANTIDIABETES
LANTUS
PARRENTERAL
INSULIN GARGLIN EZELIN
INSULIN ANALOG NOVOMIX
INSULIN DEGLUDEG &
INSULIN ASPART RYZODEG FLEXTOUCH

EPINEPRINE / ADRENALIN INJ EPHINEPRINE

VASCON INJ
VASOKONSTRIKTOR
NOREPHRINEPRIN INJ
NOREPINEPRINE INJ NORFION

OMNIPAQUE
OBAT KONTRAS
IOHEXOL

TRACRIUM
PENGHAMBAT ATRACURIUM BESILAT FARELAX
NEUROMUSKULER ROKURONIUM BROMIDA ROCULAX

DUROGESIC PACTH
FENTANYL FENTANYL INJ
ANALGESIC NARKOTIK MORPHIN MORPHIN INJ
PETHIDINE PETHIDIN INJ

27
 GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK NAMA DAGANG
ACARBOSE 50
ANTI DIABETIK ORAL ACARBOSE 100
GLIBENCLAMID
GLICLAZID
GLIARIDE
GLIMEPERIDE 1 GLAMAROL 1
GLIMEPERIDE 2 GLAMAROL 2
GLIMEPERIDE 3 GLAMAROL 3
GLIMEPERIDE 4 GLAMAROL 4
GLIQUIDONE GLURENORM
METFORMIN 500
ERAPHAGE
METFORMIN 850 FORBETES

INOTROP
DOBUTAMIN

OBAT
DOPAMINE INDOP
JANTUNG/INOTROPIK
CETADOP

DIGOXIN INJ FARGOXIN INJ

KENDARON INJ
AMIODARON INJ KENDARON TABLET
ANTI ARITMIA
LIDOCAIN

AGEN SEDASI SEDANG MIDAZOLAM INJ SEDACUM INJ

ANTI PLATELET CLOPIDOGREL

28
Lampiran 2 Daftar Obat LASA

A. Mirip kemasan beda kekuatan

No. NAMA OBAT NAMA OBAT KET

1. ACARbose 50 mg ACARbose 100 mg
2. ACYclovir 200 mg ACYclovir 400 mg
3. ALLOpurinol 100 mg ALLOpurinol 300 mg
4. AMLOdipin 5 mg AMLOdipin 10 mg
5. ATORvastatin 10 mg ATORvastatin 20 mg
6. BISOprolol 2,5 mg BISOprolol 5 mg
7. CANdesartan 8 mg CANdesartan 16 mg
8. CANderin 8 mg CANderin 16mg
9. CRAvit 500 mg CRAvit 750 mg
10. CEFixim 100 mg CEFixim 200 mg
11. CEFspan 100 mg CEFspan 200 mg
12. CELEcoxib 100 mg CELEcoxib 200 mg
13. CLOzapin 25 mg CLOzapin 100 mg
14. DIValproex sodium 250 mg DIValproex sodium 500mg
ETOricoxib 90 mg
15. ETOricoxib 60 mg
Etoricoxib 120 mg
16. FENOfibrat 100 mg FENOfibrat 300 mg
17. FLAmar 25 mg FLAmar 50 mg
18. FLAmicort inj 10 mg FLAmicort inj 40 mg
19. FLUnarizin 5 mg FLUnarizin 10 mg
20. GABApentin 100 mg GABApentin 300 mg
21. IOhexol 300 IOhexol 350
22. IRBEsartan 150 mg IRBEsartan 300 mg
23. ISOniazid 100 mg ISOniazid 300 mg
24. ISOric 100 mg ISOric 300 mg
25. ISOsorbid dinitrat 5 mg ISOsorbid dinitrat 10 mg
26. KALxetin 10 mg Kalxetin 20 mg
27. KETOprofen 50 mg KETOprofen 100 mg

29
No. NAMA OBAT NAMA OBAT KET
28. LEVOfloxacin 500 mg LEVOfloxacin 750 mg
29. LISInorpril 5 mg LISInopril 10 mg
30. LIXIana 15 mg LIXIana 30 mg, 60 mg
31. Lovenox 0,4 Lovenox 0,6
32. MELOxicam 7,5 mg MELOxicam 15 mg
33. METHYL prednisolon 4 mg METHYL prednisolon 8, 16 mg
34. MICROgest 100 mg MICROgest 200 mg
35. MINosep 0,1 % MINosep 0,2 %
36. Neurohax Neurohax 5000
37. OLANzapin 5 mg OLANzapin 10 mg
38. ONDANsentron 4 mg ONDANsentron 8 mg
39. ONDANsentron 4 mg inj ONDANsentron 8 mg inj
40. PIRAcetam 800 mg PIRAcetam 1200 mg
41. PROpanolol 10 mg PROpanolol 40 mg
42. PROvelyn 50 mg PROvelyn 75 mg, 150 mg
43. PROve D3 1000 PROve D3 5000
44. RAMIpril 2,5 mg RAMIpril 5 mg
45. RIFAmpicin 450 mg RIFAmpicin 600 mg
46. RISperidon 2 mg RISperidon 3 mg
47. SIMvastatin 10 mg SiMvastatin 20 mg
48. SALbutamol 2 mg SALbutamol 4 mg
49. SOROquin 200 mg SOROquin 300 mg, 400 mg
49. SPIROnolacton 25 mg SPIROnolactone 100 mg
50. SPIrola 25 mg SPIrola 100 mg
51 STESOlid 5 mg supp STESOlid 10 mg supp
52. THYrozol 5 mg THYrozol 10 mg
53. VALIsanbe 2 mg VALIsanbe 5 mg

30
B. Mirip Bunyi

1 Dopamin Dobutamin
2 Amitriptyllin Aminophyllin
3 Intrizin Interhistin
4 Asam Mefenamat Asam Tranexamat
5 Losartan Valsartan
6 Ciprofloxacin Levofloxacin
7 Gentamicin Kanamicin
8 Diazepam Lorazepam
9 Renogen Renoguard
10 Meropenem Imipenem
11 Metformin Metronidazole
12 Omeprazole Fluconazole
13 Hepagusan Hishipagen
14 Interflox Interzol
15 Stelosi Stesolid
16 Osfit Ossovit

C. Mirip Kemasan

1. Mecobalamin Omeprazole
Gabapentin
Lansoprazole
Acetylsistein
Fluconazole
2. Cefixime capsul Cefadroxil capsul
3. Sandepril Stelosi
Merlopam
4. Opilax Sirup Otopan Sirup
5. Ondansentron inj Antrain inj
6. Oxytocin inj Ketorolac inj
7. Dexketoprofen inj Furosemid Inj
8. Asam valproat syrup Sucralfate syrup
9. Asam tranexamat inj Citicoline inj
10. Eperisone Aripiprazol
11. Cendo mycos salep mata Cendo gentamicin salep mata
12. Acarbose 50, 100 mg Ramipril 2,5 , 5 mg

31