COMBUTCIO (LUKA BAKAR)

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, kimia,
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD DR. Soetomo, 2001)
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat langsung atau
perantara dengan sumber panas (termal), kimia, elektrik dan radiasi yang memberikan
gejala tergantung luas, dalam dan lokasi luka bakar (Andara dan Yessie, 2013)
Klasifikasi luka bakar yaitu :
a. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada
elemen kulit yang rusak (Morton, dkk, 2012; Kowalak, dkk, 2012; Maryati, 2015) :
1) Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri hanya mengenai lapisan epidermis, luka
tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat), kulit memucat
bila ditekan, tidak ada blister/bullae, sangat nyeri, dapat sembuh spontan dalam 5-
10 hari.
2) Superficial Partial-Thickness (derajat IIa), dengan ciri sebagai berikut :kerusakan
meliputi epidermis dan sebagian dermis (atas dermis), berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi , dijumpai bulae, yeri karena ujung-ujung saraf
teriritasi/nyeri hiperestetik, dsar luka berwarna merah atau pucat, kerusakan
mengenai bagian superficial, dermis lebih dalam lagi, organ-organ seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh,penyembuhan terjadi
spontan dalam waktu 10-14 hari
3) Deep Partial-Thickness (derajat IIb) : kerusakan mengenai hampir seluruh bagian
dermis, organ-organ seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh, dasar luka kering, pucat seperti lilin., nyeri/sensitif
terhadap tekanan, menimbulkan edema ringan hingga sedang, penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. biasanya, penyembuhan terjadi
lebih dari sebulan
4) Full thickness (derajat III), dengan ciri sebagai berikut : mengenai semua lapisan
kulit, lemak subkutan. Dapat juga mengenai permukaan otot, persarafan dan
pembuluh darah, uka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai
dengan coklat atau hitam, tanpa ada blister, permukaan luka kering dengan
tektur kasar/keras., edema., sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri, tidak
mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan, memerlukan skin graft,

1
 dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan
preventif.
b. Berdasarkan luas luka bakar
Ukuran luka bakar ditentukan dengan presentase dari permukaan tubuh yang terkena
luka bakar.Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan
pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar. Terdapat beberapa
metode untuk menentukan luas luka bakar, meliputi: (Morton, dkk, 2012; Kowalak,
dkk, 2012; Maryati, 2015)
1) Rule of Nine
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat
pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran/luas luka bakar. Dasar
dari metode ini adalah bahwa tubuh dibagi dalam bagian-bagian anatomic,
dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 % (lihat gambar 1).
Rinciannya, sebagai berikut:
a) Kepala dan leher : 9%
b) Lengan masing-masing 9% : 18%
c) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d) Tungkai masing-masing 18% : 36%
e) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100 %

2) Land and browder

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-
bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih
akurat tentang luas luka bakar
AGE-YEARS
NO AREA
0-1 1-4 4-9 10-15 ADULT
1 Head 9 17 13 10 7
2 Neck 2 2 2 2 2
3 Anterior trunk 13 17 13 13 13
4 Posterior trunk 13 13 13 13 13
5 Right buttock 2½ 2½ 2½ 2½ 2½

2
 AGE-YEARS
NO AREA
0-1 1-4 4-9 10-15 ADULT
6 Left buttock 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
7 Genitalia 1 1 1 1 1
8 Right upper arm 4 4 4 4 4
9 Left upper urm 4 4 4 4 4
10 Right lower arm 3 3 3 3 3
11 Left lower arm 3 3 3 3 3
12 Right hand 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
13 Left hand 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
14 Right thigh 5½ 6½ 8½ 8½ 9½
15 Left thigh 5½ 6½ 8½ 8½ 9½
16 Right leg 5 5 5½ 6 7
17 Left leg 5 5 5½ 6 7
18 Right foot 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
19 Left foot 3½ 3½ 3½ 3½ 3½

3) Hand palm
Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu
mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau
persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan
mewakili 1% dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.
c. Berdasarkan Beratnya Luka Bakar
Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA)
mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar (Morton, dkk,
2012; Kowalak, dkk, 2012; Maryati, 2015).
1) Luka Bakar Berat (Mayor) : 25 % pada orang dewasa, 25 % pada anak dengan
usia kurang dari 10 tahun, 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40
tahun, luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang
mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disability,
luka bakar karena listrik voltage tinggi, semua luka bakar yang disertai injuri
inhalasi atau truma yang berat.
2) Luka Bakar Sedang (Moderat) : 15-25 % mengenai orang dewasa, 10-20 % pada
anak usia kurang dari 10 tahun, 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40
tahun, tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
3) Luka Bakar Ringan (Minor) : kurang dari 15% pada orang dewasa, klurang dari
10% pada anak-anak, tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, kaki,
tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur, tidak ada risiko gangguan
kosmetik atau fungsional atau disabiliti
B. Anatomi fisiologi

3
 Anatomi fisiologi system integument terdiri dari kulit, struktur tambahannya seperti
folikel rambut, dan kelenjar keringat dan jaringan subkutan di bawah kulit lain. Kulit
merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak di
bagian  paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat
badan.Lapisan kulit terdiri dari : lapisan epidermis, dermis, dan subkutis.
1. Lapisan epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari:
a. Lapisan basal atau stratum germinatium disebut juga stratum basal karena sel-
selnya terletak di bagian basal stratum germinatium. Menggantikan sel-sel yang
diatasnya dan merupakan sel-sel yang induk. Bentuknya silindris (tabung) dengan
inti yang lonjong, di dalamnya terdapat butir-butir yang disebut melanin. Warna sel
tersebut tersusun seperti pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut terdapat suatu
membrane yang disebut membrane basalis. Sel-sel basalis dengan membran basalis
merupakan batas terbawah dari epidermis dan dermis.
b. Lapisan malpigi atau stratum spinosum merupakan lapisan yang paling tebal
c. Lapisan sianular atau stratum granulosum merupakan lapisan yang terdiri dari sel-
sel pipih seperti kumparan
d. Lapisan tanduk atau stratum korneum
Epidermis juga mengandung kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, sebasea rambut dan
kuku, kelenjar keringat ada 2 jenis: eterin dan apoterin. Fungsinya mengatur suhu
tubuh menyebabkan panas di lepaskan dengan cara penguapan kelenjar ekrin terdapat
di semua daerah kulit, tidak terdapat pada selaput lendir. Kelenjar sebasea terdapat
pada seluruh tubuh kecuali di telapak tangan, kuku dan punggung kuku.
Pada telapak kaki dan tangan terdapat lapisan tambahan di atas lapisan granular
yaitu stratum lusidium atau lapisan jernih.Rambut terdapat diseluruh tubuh, rambut
tubuh dari folikel rambut di dalamnya epidermis.Kuku merupakan lempeng yang
terbuat dari sel tanduk yang menutupi bagian dorsal dari tangan dan kaki.
2. Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua kulit batas dengan epidermis dilapisi oleh
membrane basalis dan di sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini
tidak jelas hingga kita ambil patokannya adalah mulai terdapatnya sel lemak.
Lapisan dermis terdiri dari 2 lapisan antara lain sebagai brikut :
a. Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).
b. Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).

4
 Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya
sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari serabut-
serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus. Serabut ini saling
beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda.Serabut kolagen,
untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastic untuk memberikan kelenturan
pada kulit, dan retikulus terdapat terutama disekitar kelenjar dan folikel rambut dan
memberikan kekuatan pada alat tersebut.
3. Subkutis
Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan
ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis.Sel-sel lemak ini bentuknya bulat
dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin.
Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap-
tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan).
Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker = pegas/bila tekanan trauma
mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk mempertahankan suhu,
penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkutis terdapat
selaput otot kemudian baru terdapat otot.

Gambar anatomi kulit

Menurut Desizulfa (2013) system integument memiliki beberapa fungsi, yaitu:
a. Fungsi kulit
1) Menutup dan melindungi organ di bawahnya
2) Melindungi tubuh dan masuknya mikroba/benda asing
3) Ekskresi melalui respirasi/berkeringat
4) Tempat penimbunan lemak

5
 5) Pengatursuhu tubuh
b. Sensori persepsi mengandung reseptor terhadap panas, dingin, nyeri, sentuhan dan
tekanan
c. Proses berkeringat
Panas merangsang hipotalamus anterior (area pre optic) untuk dipindahkan melalui 5
anak otonom ke medulla spinalis dan melalui saraf simpatis ke kulit seluruh tubuh.
Saraf simpatis merangsang kelenjar keringat untuk produksi keringat
d. Proses absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap larutan dan benda-benda yang mudah
menguap dan diserap begitu yang larut dalam lemak permeabilitas terhadap O2 dan
CO2 dan uap air kemungkinan kulit ikut andil pada fungus respirasi.
C. Etiologi
Etiologi dari luka bakar adalah antara lain sebagai berikut :
1. Luka bakar thermal
Agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas, luka bakar
api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api)
(Andra & Yessie, 2013).
2. Luka bakar listrik
Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah merupakan insiden tertinggi
pada anak-anak yang masih kecil, yang sering memasukkan benda konduktif kedalam
colokan listrik dan digigit atau menghisap kabel listrik yang tersambung (Andra &
Yessie, 2013).Sel yang teraliri listrik akan mengalami kematian yang bisa menjalar dari
sejak arus masuk sampai bagian tubuh tempat arus keluar. Luka masuk adalah tempat
aliran listrik memasuki tubuh, luka keluar adalah tempat keluarnya arus dari tubuh
menuju bumi/ground.Sulit secara fisik menentukan berat ringannnya kerusakan yang
terjadi, mengingat perlu banyak pemeriksaan klinis dan penunjang lainnya untuk
mengevaluasi keadaan penderita.Gangguan jantung, ginjal, kerusakan otot sangat
mungkin terjadi. Besarnya luka masuk atau luka keluar tidak berhubungan dengan
kerusakan jaringan sepanjang aliran luka masuk sampai keluar
3. Luka bakar kimia
Terjadi dari tite/kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.(Andra &
Yessie, 2013).

4. Luka bakar radiasi

Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi (Andra & Yessie, 2013).

6
D. Phatofisologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
kepada tubuh.Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik.Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi
isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan.Jaringan
yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik
atau kontak yang lama dengan burning agent.Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan agen tersebut.Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 55°C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.Perubahan patofisiologik
yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup
hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah
jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.Kejadian sistemik awal
sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya
integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah
terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume
vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai
respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan
vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam
24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8
jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan
cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. Volume darah
yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan
cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka
bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi.
Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan
dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan.Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah

7
 mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.Abnormalitas
koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin
memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat dijumpai
hipoksia.Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat
sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal.Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera
akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal
tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan
pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta
komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.Imunosupresi membuat
pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis.Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi
yang diakibatkan hipermetabolisme.

E. Phatway Keperawatan

Agen penyebab:
termal, listrik, bahan kimia, radiasi,
sinar ultraviolet ( sinar matahari),
Inhalasi Asap
Persendian suhu rendah
Gangguan Jalan Napas
Disfungsi Sendi 8
 ketidakefektifan
Nyeri bersihan jalan napas

Luka Bakar
Hipermetabolik
Risiko Kerusakan Peningkatan
Infeksi integritas kulit pembuluh darah
kapiler Gangguan
Gangguan Nyeri Tekanan onkotik termoregulasi
Ileus Paralitik
menurun
perfusi (distensi
Hypertermi
jaringan abdomen, mual) Cairan intravaskuler
menurun
Risiko disfungsi Ketidakseimbangan Hipovolemia
neurovaskuler Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Risiko defisiensi volume
perifer
cairan
F. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala luka bakar berdasarkan derajat luka bakar:
1. Luka bakar derajat 1 (superficial thickness burn)
Yaitu jika luka bakar hanya mengenai lapisan kulit paling luar (epidermis).Tanda dan
gejalanya hanya berupa kemerahan (eritema), pembengkakan dan disertai rasa nyeri pada
lokasi luka.Tidak dijumpai adanya lepuhan (blister). Kebanyakan luka bakar akibat
radiasi sinar ultra violet (sunburn) termasuk dalam luka bakar derajat 1.
2. Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn)
Yaitu jika luka bakar mengenai epidermis hingga lapisan kulit di bawahnya
(dermis).Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi:
a. Luka bakar derajat 2 dangkal (superficial partial thickness burn), jika luka bakar
mengenai hingga lapisan dermis bagian atas. Tanda dan gejalanya berupa
kemerahan(eritema), tampak ada lepuhan (blister), yaitu gelembung yang berisi
cairan, dan disertai rasa nyeri.
b. Luka bakar derajat 2 dalam (deep partial thickness burn),jika luka bakar mengenai
hingga lapisan dermis bagian bawah.Tanda dan gejalanya berupa kemerahan
(eritema), tampak ada lepuhan (blister), tetapi kadang-kadang tidak disertairasa nyeri
jika ujung saraf sudah rusak.
3. Luka bakar derajat 3 (full thickness burn)
Yaitu jika luka bakar mengenai seluruh lapisan kulit (epidermis, dermis dan jaringan
subkutan).Tanda dan gejalanya berupa luka bakar yang tampak putih pucat atau justru
tampak hangus, dan kadang-kadang disertai jaringan nekrotik yang keras berwarna
hitam, tetapi tanpa disertai rasa nyeri karena ujung saraf sudah rusak. Tidak tampak ada

9
 lepuhan (blister).Pada luka bakar derajat 3, kapiler darah, folikel rambut dan kelenjar
keringat juga sudah rusak.Biasanya luka bakar derajat 3 dikelilingi oleh luka bakar
derajat 1 dan 2.Luka bakar yang sangat berat dapat mengenai otot dan tulang.
G. Komplikasi
1. Hipertrofi jaringan parut
Terbentuk hipertrofi jaringan parut dipengaruhi oleh:
a. Kedalaman luka bakar,
b. Sifat kulit, Usia klien,
c. Lamanya waktu penutupan
Jaringan parut terbentuk secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan warna
awal merah muda dan menimbulkan rasa gatal. Pembentukan jaringan parut terus
berlangsung dan warna berubah merah, merah tua dan sampai coklat  muda dan terasa
lebih lembut.
2. Kontraktur
Kontraktur merupakan komplikasi yang sering menyertai luka bakar serta
menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa hal yang dapat mecegah atau
mengurangi terjadinya kontraktor antara lain:
a. Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
b. Latihan ROM baik pasif maupun aktif
c. Presure garmen yaitu pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan menek
an timbulnya hipertrofi scar
3. Systemic Inflammatory Response Syndrome atau SIRS terdiri dari rangkaian kejadian
sistemik yang terjadi sebagai bentuk respons inflamasi. Respons yang terjadi pada SIRS
merupakan respons selular yang menginisiasi sejumlah mediator-induced respons pada
inflamasi dan imun (Burns M. & Chulay, 2006). SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) adalah respon klinis terhadap rangsangan (insult) spesifik dan
nonspesifik .
4. Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai adanya fungsi
organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga homeostasis tidak dapat
dipertahankan lagi tanpa intervensi. Disfungsi dalam MODS melibatkan >2 sistem
organ
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap: Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera,
pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan

10
 sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat
terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan, kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.\
6. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
11. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
I. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
Pencegahan luka bakar adalah dengan mencegah kondisi yang dapat menyebabkan luka
bakar. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah luka bakar adalah:
a. Jangan lupa mematikan kompor setelah memakainya.
b. Gunakan pelindung tangan saat memasak.
c. Hindari merokok di dalam rumah atau gedung
d. Jangan lupa mematikan alat setrika ketika sudah selesai menggunakannya.
e. Siapkan alat pemadam api ringan (APAR) di rumah.
Anak-anak dapat mengalami luka bakar serius karena kelalaian orang tua atau
pengasuh.Berikut ini adalah langkah pencegahan agar anak tidak mengalami luka bakar.
a. Usahakan untuk menyetrika di atas meja yang cukup tinggi dan jauh dari jangkauan
anak kecil. Jangan lupa untuk segera mematikan setrika setelah memakainya.

11
 b. Jauhkan minuman panas dari anak kecil.
c. Ajari anak untuk tidak bermain di dapur karena banyak peralatan atau bahan yang
bisa menimbulkan luka bakar.
d. Simpan korek api atau peralatan yang dapat menghasilkan api jauh dari jangkauan
dan penglihatan anak-anak.
e. Ajari anak untuk tidak dekat-dekat dengan knalpot kendaraan yang panas atau
kendaraan yang baru dipakai.
f. Periksa suhu air yang akan dipakai untuk mandi bayi. Gunakan siku tangan untuk
memeriksa kehangatan air
2. Penatalaksanaan
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek
Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
b. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi.Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur
costae.
c. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
luas.Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter, ataupun rumus lainnya.
Rumus Kebutuhan Cairan
1) DEWASA
- 4 cc/24jam x kg BB x %LLB
- 24 jam pertama cairan dibagi:
 8 jam pertama diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
 16 jam kedua diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
 18 jam setelah kejadian ditambah cairan koloid sejumlah 500ml pada luka
bakar sedang, 1000ml pada luka bakar berat
12
 - 24 jam kedua
 Diberikan 50% dari kebutuhan cairan /24 jam
2) ANAK
- 2 cc x kg BB x % LLB + kebutuhan faal/24 jam
- Kebutuhan Faal:
 < 1 tahun : BB x 100 ml
 1-5 tahun : BB x 75 ml
 5-15 tahun : BB x 50 ml : RL : koloid = 17:3
Cara pemberian
24 jam pertama dibagi 2:
- 8 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
- 16 jam = ½ kebutuhan cairan/24 jam
- 24 jam kedua :Sesuai kebutuhan faal
3. Pengobatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
4. Perawatan luka bakar
a. Perawatan luka umum
b. Pembersihan luka, cuci dengan savlon NaCL 0.9% 1:3 + buang jaringan nekrotik
c. Topical dan tutup luka
1) Tule
2) Silver sulfoidiazin
3) Tutup kasa tebal  evaluasi 5-7 hari balutan kotor
d. Ganti balutan
e. Hidroterapi
f. Terapi obat-obatan: antibiotic, analgesic, antacid
g. Debridement
h. Balutan luka biosintetik dan sintetik bio-brone/sufratulle
i. Penalaksanaan nyeri
j. Dukungan nutrisi
k. Fisioterapi/mobilisasi
l. Perawatan rehabilitasi

13
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain
dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan
tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa di atas 80 tahun memiliki penilaian
tinggi terhadap jumlah kematian. Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan
memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi yang tepat.
b) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.Nyeri
dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri
harus diperhatikan paliatif, quality, radiasi, severe, time (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang
timbul beberapa jam/hari setelah klien mengalami luka bakar disebabkan karena
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,
bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
c) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama menjalankan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase: fase
emergency (± 48 jam pertama terjadi perubahan pola BAK), fase akut (48 jam
pertama hingga beberapa hari/ bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).

d) Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan obat
dan alcohol.
e) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga

14
 mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
f) Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi
kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.Pada pemeliharaan
kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan
sendiri.Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan
karena adanya rasa nyeri .
g) Riwayat psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan.Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang lama
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.Hal ini menumbuhkan stress,
rasa cemas, dan takut.
h) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan lehar
 Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setelah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
 Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
 Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
 Mulut
15
 Sianosis karena kurangnya suplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
 Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
 Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan
 Pemeriksaan thorak/dada
Inspeksi bentuk thorak, irama pernafasan, irreguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
 Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
 Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor/terdapat lesi merupakan tempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan kaji indikasi untuk pemasangan kateter.
 Muskuloskeletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskeletal, kekuatan otot menurun karena nyeri

 Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
 Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran presentase luas luka bakar menurut kaidah
Rule of nine atau Lund and Browder) sebagai berikut :
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 4 derajat (grade). Grade
tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan
lamanya kesembuhan luka

16
 Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
 Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
 Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
 Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
 Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
 Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
 Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
 Pernafasan:

17
 Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
 Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
- Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
- Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
- Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
2. Diagnosa
a. Resiko defisien volume cairan dengan faktor resiko asupan cairan yang kurang
akibat kehilangan cairan melalui rute abnormal, contoh luka bakar.
b. Resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (kerusakan kulit atau jaringan,
pembentukan edema, manipulasi jaringan kerja contohnya debridement.)
d. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas:
spasme jalan napas, lingkungan (inhalasi asap)
e. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik, katabolisme protein.
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar dalam).
18
g. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, trauma
h. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer dengan faktor resiko kompresi mekanis (luka
bakar),trauma, imobilisasi
i. Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan dengan krisis
situasi: kejadian traumatik, peran pasien terganggu, kecacatan, nyeri.

19
3. Intervensi
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
No
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Resiko defisien volume NOC: NIC :

cairan dengan faktor a. Electrolit and acid base balance a. Independen
resiko asupan cairan b.Fluid balance 1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
yang kurang akibat c. Hydration 2) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
kehilangan cairan Setelah dilakukan tindakan adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
melalui rute abnormal, keperawatan selama…..jam defisit 3) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
contoh luka bakar volume cairan teratasi dengan harian
kriteria hasil: 4) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Mempertahankan urine output 5) Pantau haluaran urine : warna urine, jumlah
sesuai dengan usia dan BB, BJ 6) Ukur lingkar ekstremitas luka bakar sesuai indikasi
urine normal, 7) Kaji perubahan mental
 Tekanan darah, nadi,suhu tubuh b. Kolaboratif
dalam batas normal a. Pasang dan pertahankan iv line diameter besar
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi b. Pasang dan pertahankan kateter urine

 Elastisitas turgor kulit baik, c. Beri penggantian cairan iv yang telah dihitung, plasma,

membran mukosa lembab, tidak albumin

ada rasa haus yang berlebihan d. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti Hb, elektrolit,
natrium urine

20
 e. Beri medikasi sesuai indikasi
2. Resiko infeksi dengan NOC : NIC :
faktor resiko gangguan a. Immune Status a. Infection control
integritas kulit b.Knowledge : Infection control  Pertahankan teknik aseptif dan isolasi
c. Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan  Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat
keperawatan selama…… jam berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
pasien tidak mengalami infeksi  Gunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan
dengan kriteria hasil:  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan gejala
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
infeksi
 Pertahankan lingkunga aseptic selama pemasangan alat
 Menunjukkan kemampuan untuk
 Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi
 Berikan terapi antibiotic
 Mencapai penyembuhan luka
b. Infection protection ( proteksi terhadap infeksi )
bakar
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
 Terbebas dari eksudat purulent
 Monitor hitung granulosit,WBC
dan asefebris
 Batasi pengunjung
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien yang berisiko/ tehnik
isolasi k/p
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep
 Lakukan perawatan luka dengan aseptic

21
3. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan agen cidera a. Pain level, a. Pain management :
fisik (kerusakan kulit b. Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
atau jaringan, c. Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
pembentukan edema, Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
manipulasi jaringan keperawatan selama ….jam  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerja contohnya Pasien tidak mengalami nyeri,  Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
debridement.) dengan kriteria hasil: pengalaman nyeri pasien
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri,mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
mengurangi nyeri,mencari relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
bantuan)
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
 Melaporkan bahwa nyeri
 Tingkatkan istirahat
berkurang dengan menggunakan
 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
manajemen nyeri
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
 Mampu mengenali nyeri (skala,
dari prosedur
intensitas, frekuensi dan tanda
b. Pain kontrol/ monitoring
nyeri)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Menyatakan rasa nyaman setelah
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

22
 nyeri berkurang pertama kali
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
4. Ketidakefektifan NOC: a. Airway suction :
bersihan jalan napas a. Respiratory status :Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
berhubungan dengan b. Respiratory status :Airway  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
obstruksi jalan napas: patency  Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning
spasme jalan napas, c. Aspiration Control  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
lingkungan (inhalasi Setelah dilakukan tindakan
 Gunakan alat yang steril setiap kali melakukan suction
asap) keperawatan selama …… jam
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
pasien menunjukkan keefektifan
kateter kanul dikeluarkan dari nasotrakeal
jalan nafas dibuktikan dengan
 Monitor status oksigen pasien
kriteria hasil :
 Ajarkan keluarga bagaimana melakukan suction
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Hentikan suction apabila pasien menunjukan tanda bradikardi,
dan suara nafas yang bersih,tidak
peningkatan saturasi, dll
ada sianosis dan dyspneu
b. Airway manajement
(mampu mengeluarkan sputum,
 Buka jalan nafas dengan menggunakan tehnik chin lift atau
bernafas dengan mudah, tidak
jaw thrust
ada pursed lips)
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Menunjukkan jalan nafas yang
 Identifikasi pasien akan perlunya pemasangan alat jalan nafas
paten (klien tidak merasa
buatan
tercekik, irama nafas, frekuensi

23
 pernafasan dalam rentang  Pasang mayo jika perlu/ suction pada mayo jika perlu
normal, tidak ada suara nafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
abnormal)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Mampu mengidentifikasikan dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mencegah faktor yang dapat  Monitor respirasi dan saturasi O2
menghambat jalan nafas
 Monitor status hemodinamik
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Atur intake untuk cairan
 Foto thorak dalam batas normal mengoptimalkan keseimbangan.
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi
5. ketidakseimbangan NOC: NIC :
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy of a. Nutrition management
kebutuhan tubuh nutrient  Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan b. Nutritional Status : food and  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
status hipermetabolik, Fluid Intake dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
katabolisme protein. c. Weight Control  Auskultasi bising usus
Setelah dilakukan tindakan  Timbang berat badan
keperawatan selama… jam nutrisi  Lakukan hygiene oral sebelum makan
kurang teratasi dengan indikator:
b. Nutrition monitoring
 Adanya peningkatan BB sesuai
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

24
 dgn tujuan  Monitor lingkungan selama makan
 BB ideal sesuai dengan TB  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Mampu mengidentifikasi  Monitor turgor kulit
kebutuhan nutrisi  Monitor mual dan muntah
 Tidak ada tanda – tanda  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
malnutrisi konjungtiva
 Menunjukan peningkatan fungsi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
pengecapan dan menelan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Tidak ada penurunan BB yang  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
berarti makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Kelola pemberan anti emetik:.....
6. Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit berhubungan a. Tissue Integrity : Skin and a. Pressure Management
dengan trauma: Mucous Membranes  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kerusakan permukaan b. Wound Healing : primer dan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
kulit karena destruksi sekunder  Monitor kulit akan adanya kemerahan, jaringan nekrotik,
lapisan kulit (parsial c. Hemodialysis akses kondisi luka bakar
atau luka bakar dalam). Setelah dilakukan tindakan  Berikan perawatan luka bakar yang tepat
keperawatan selama….. jam  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kerusakan integritas kulit pasien

25
teratasi dengan kriteria hasil: b. Insision site care
 Integritas kulit yang baik bias  Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
dipertahankan (sensasi, penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan klip, atau
elastisitas, temperatur, hidrasi, strapless
pigmentasi)  Monitor proses kesembuhan area insisi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
 Perfusi jaringan baik  Bersihkan area sekitar jahitan atau staples menggunakan lidi
 Menunjukkan pemahaman dalam kapas steril
proses perbaikan kulit dan  Gunakan preparat antiseptic sesuai program
mencegah terjadinya sedera  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan
berulang luka tetap terbuka ( tidak dibalut ) sesuai program
 Mampu melindungi kulit dan c. Dialysis manajemen
mempertahankan kelembaban  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
kulit dan perawatan alami  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Menunjukkan terjadinya proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
lukameningkatkan
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

26
7. Resiko disfungsi NOC : NIC :
neurovaskuler perifer Perfusi jaringan perifer Perawatan sirkulasi : vena atau arteri
dengan faktor resiko Setelah dilakukan tindakan a. Independen
kompresi mekanis (luka keperawatan selama ….. jam pasien 1) Kaji warna sensasi dan gerakan, pengisian ulang kapiler
bakar),trauma, mempertahankan keadekuatan dan nadi perifer
imobilisasi jaringan perifer dengan kriteria 2) Tinggikan ekstremitas yang terkena jika diperlukan
hasil : 3) Hindari menyentuh daerah sekitar luka
a. Nadi perifer teraba dengan 4) Dorong latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak
kualitas dan kekuatan yang terkena
sama, b. Kolaboratif
b. Pengisian kapiler baik 1) Pertahankan penggantian cairan secara protocol
2) Pantau elektrolit terutama natrium, kalium dan kalsium
8 Hipertermi NOC: NIC :
berhubungan dengan a.Thermoregulasi a. Fever treatment
peningkatan laju Setelah dilakukan tindakan  Monitor suhu sesering mungkin
metabolisme, trauma keperawatan selama……jam pasien  Monitor warna dan suhu kulit
menunjukkan : Suhu tubuh dalam  Monitor IWL
batas normal dengan kreiteria hasil:  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Suhu 36 – 37C  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal
 Monitor intake dan output
 Tidak ada perubahan warna kulit

27
 dan tidak ada pusing,  Berikan anti piretik:
 Kolaborasi tentang pemberian terapi intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
b. Temperature regulation
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
c. Vitalsign monitor
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vitalsign
9 Perubahan gangguan NOC : NIC :
citra tubuh: Citra tubuh : 1. Independen
a. Kaji makna kehilangan atau perubahan bagi klien dan orang
penampilan, peran a. Menggabungkan perubahan
terdekat
berhubungan dengan kedalam konsep diri tanpa b. Kaji dan terima pengungkapanperasaan frustasi,
krisis situasi: kejadian menurunkan harga diri kebergantungan, rasa marah, berduka
c. Realitis dan positif selama terapi, penyuluhan kesehatan,dan
traumatik, peran pasien b. Mengungkapkan penerimaaan
menyusun tujuan dalam keterbatasan
terganggu, kecacatan, diri dalam suatu situasi d. Beri penguatan positif mengenai kemajuan dan dorong usaha
nyeri. Penyesuaian pada disabilitas fisik kearah menyelesaikan tujuan rehabilitasi
e. Anjurkan klien dan keluarga untuk melihat luka dan bantu
:
perawatan jika perlu
a. Mengungkapkan rencana masa 2. Kolaboratif :

28
 depan kehidupan Rujuk keterapi fisikatau okupasi dan konseling kejiwaan
b. Mengubah gaya hidup untuk misalnya psikiater sesuai kebutuhan

mengakomodasi perubahan

29
 DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck,G. N & Doctherman, J. M. (2008). Nursing Intervensions Classification (NIC),
Fifth Edition.St. Louis : Mosby – Year Book
Herdman, T. H. (2011). Diagnosa Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2012 – 2014
(NANDA). Jakarta: EGC ( terjemahan Sumarwati, dkk, 2011)
Kowalak, J. P, Welsh, W. & Mayer, B. (2012).Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Maryati, L. G. (2015). Materi Kuliah: Asuhan Keperawatan Pasien Luka Bakar. Denpasar:
RSUP Sanglah
Moorhead S. & Johnson, M. (2008).Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition.
St. Louis : Mosby Year – Book
Morton, P.G., Fontaine, D., Hudak, C.M. & Gallo, B.M. (2012).Keperawatan Kritis:
Pendekatam Asuhan Holistik. Edisi 8.Volume 2.Terjemahan oleh Subekti, dkk. (2008).
Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic Noc.Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction Publishing

30