DAFTAR KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT

KECEMASAN KELUARGA PASIEN STROKE YANG DIRAWAT
DI RUANG MAWAR RSUD UNDATA PALU
TAHUN 2009

A. Keterangan/Identitas Responden
1. No. Responden :
2. Umur :
5. Pendidikan : Tidak sekolah/ Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP/Sederajat
Tamat SMA/Sederajat
Akademik/Perguruan tinggi
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
Petani
Pegawai negeri
Pegawai swasta
ABRI
Pedagang/Nelayan
Mahasiswa

B. Pertanyaan yang terkait dengan tingkat kecemasan

1. Beri tanda check () sesuai dengan apa yang anda alami atau rasakan.
2. Jawaban boleh lebih dari satu.
1. Di bawah ini perasaan apakah yang anda rasakan saat ini?
( ) a. Cemas
( ) b. Firasat Buruk
( ) c. Takut akan pikiran sendiri
( ) d. Mudah tersinggung
2. Di bawah ini perasaan apakah yang anda rasakan saat ini?
( ) a. Merasa tegang
( ) b. Lesu
( ) c. Tidak bisa istirahat/tidur
( ) d. Mudah terkejut
( ) e. Mudah menangis
( ) f. Gemetar
( ) g.Gelisah
3. Di bawah ini apakah yang anda rasakan?
( ) a. Takut pada gelap
( ) b. Pada orang asing
( ) c. Takut ditinggal sendiri
 ( ) d. Pada binatang besar
( ) e. Kerumunan orang banyak
( ) f. Pada keramaian lalu lintas
4. Di bawah ini gangguan apakah yang anda rasakan pada saat tidur?
( ) a. Sukar tertidur
( ) b. Terbangun dimalam hari
( ) c. Tidur tidak nyenyak
( ) d. Bangun dengan lesu
( ) e. Mimpi buruk
( ) f. Mimpi menakutkan
5. Di bawah ini gangguan apakah yang anda rasakan?
( ) a. Sukar berkonsentrasi
( ) b. Daya ingat buruk
( ) c. Daya ingat menurun
6. Di bawah ini perasaan apakah yang anda rasakan?
( ) a. Hilangnya minat
( ) b. Berkurangnya kesenangan pada hobi
( ) c. Sedih
( ) d. Bangun dini hari
( ) e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Saat ini gangguan apakah yang anda rasakan?
( ) a. Sakit dan nyeri otot
( ) b. Gigi gemerutuk
( ) c. Suara tidak stabil
8. Saat ini gejala apakah yang anda rasakan?
( ) a. Tinitus atau telinga berdengung
( ) b. Penglihatan kabur
( ) c. Merasa lemas
9. Di bawah ini gejala apakah yang anda rasakan?
( ) a. Denyut nadi cepat
( ) b. Jantung berdebar-debar
( ) c. Nyeri dada
( ) d. Denyut nadi mengeras
( ) e. Rasa lesu dan lemas seperti mau pingsan
( ) f. Detak jantung menghilang atau berhenti sekejap
10 Di bawah ini gejala apa yang anda rasakan?
( ) a. Rasa capek
( ) b. Rasa tercekik
( ) c. Sering menarik napas
( ) d. Napas pendek
11 Di bawah ini gangguan apakah yang anda rasakan?
( ) a. Sulit menelan
( ) b. Perut melilit
( ) c. Nyeri sebelum dan sesudah makan
( ) d. Perasaan terbakar diperut
( ) e. Kembung
 ( ) f. Mual
( ) g. Muntah
( ) h. Sukar buang air besar
12 Di bawah ini gejala apakah yang anda rasakan?
( ) a. Sering buang air kecil
( ) b. Tidak dapat menahan buang air kecil
( ) c. Tidak datang bulan/haid
( ) d. Darah haid berlebihan
( ) e. Masa haid berkepanjangan
( ) f. Ejakulasi dini
( ) g. Ereksi melemah
( ) h. Impotensi
13 Di bawah gejala apakah yang anda rasakan?
( ) a. Mulut kering
( ) b. Muka merah
( ) c. Muka berkeringat
( ) d. Kepala pusing
( ) e. Kepala terasa berat
( ) f. Kepala terasa sakit
( ) g. Bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku pada saat wawancara
( ) a. Gelisah
( ) b. Tidak tenang
( ) c. Jari gemetar
( ) d. Muka tegang
( ) e. Kerut pada kening
( ) f. Napas pendek
( ) g. Muka pucat
( ) h. Otot tegang atau mengeras
(Diisi oleh peneliti)
C. Pertanyaan yang berhubungan dengan pengetahuan
Beri tanda silang (X) sesuai dengan apa yang anda ketahui dan jawaban boleh
lebih dari satu.
1. Apakah anda tahu tentang fraktur/patah tulang ?

a. Ya.

b. Tidak.

2. Jika “Ya” apa yang dimaksud fraktur/patah tulang ?

a. Retak pada tulang.

b. Bergesernya tulang (berpindahnya posisi tulang).

c. Jaringan yang mengalami cedera.

3. Apakah anda tahu penyebab fraktur/patah tulang ?

a. Ya.

b. Tidak.

4. Jika “Ya” apa yang penyebab fraktur (patah tulang) ?

a. Kecelakaan lalu lintas.

b. Jatuh dari pohon.

c. Tergelincir.

5. Apakah anda tahu tanda-tanda fraktur (patah tulang) ?

a. Ya.

b. Tidak.

6. Jika “Ya” apakah tanda-tanda fraktur/patah tulang ?

a. Terasa kelemahan dan kaku pada otot.

b. Bengkak.
 c. Nyeri.

7. Apakah anda tahu tentang dampak dari fraktur/patah tulang ?

a. Ya.

b. Tidak.

8. Jika “Ya” apakah dampak dari fraktur/patah tulang ?

a. Cacat.

b. Amputasi.

9. Apakah anda tahu tentang jenis-jenis fraktur/patah tulang ?

a. Ya.

b. Tidak.

10. Jika “Ya” apakah jenis-jenis dari fraktur/patah tulang ?

a. Kompresi/Remuk.

b. Terbuka.

c. Tertutup.

11. Dimana tempat berobat yang paling tepat untuk fraktur/patah tulang ?

a. Dukun.

b. Puskesmas.

c. Rumah sakit.

12. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada pasien fraktur/patah tulang ?

a. Foto rontgen.

b. Dengan sinar-X.