LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

N
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
O

Jumlah Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Riska Pusphita Budhiarsih Sartika, Amd.Keb.

NIP. 198307102015032001 NRPK. 20.7.045235

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayarkan semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72792302, Fax. : (021) 72797508 Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021- 7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yng bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sartika, Amd.Keb.

NRPK : 20.7.045235
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

Tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
Sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
N Uraian Jumlah
o

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Sartika, Amd.Keb.

NIP. 197304122005012001 NRPK. 20.7.045235
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72792302, Fax. : (021) 72797508 Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021- 7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sartika, Amd.Keb.

NRPK : 20.7.045235
Golongan : -
Instansi : -
Kegiatan : Pemulangan NSI Periode I (Batch I3) Tahun 2019

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan
segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut diatas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Sartika, Amd.Keb.

NIP. 197304122005012001 NRPK. 20.7.045235
        Berangkat Dari : Puskesmas Pasokan
    (Tempat Kedudukan) :  
    Pada Tanggal :
    Ke :
     
   
   
   
   
   
   
         
II. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
 
III. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
 
IV. Tiba di : Desa Malapo   Berangkat Dari : Desa Malapo
  Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
V. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
 
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
  (Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
  Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
     
    Pejabat Pembuat Komitmen II
   
   
   
   
    dr. Nurrahmiati, MKM
    NIP. 197304122005012001
VII. Catatan lain-lain :    
 PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabatat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
  negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian