PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Km.6 Telp. (0531) 21033, Fax. 30739
Email : dinkeskotim@gmail.com Website : dinkes.kotimkab.go.id

Sampit, Nopember 2021

Nomor : / SDK3/XI/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bapak / Ibu
Lampiran : 1 (satu) berkas ............................................................
Perihal : Syarat Perpanjangan Kontrak di –
Tempat

Sehubungan dengan menjelang akan berakhirnya masa kontrak tenaga

Dinas Kesehatan tahun 2021 di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Timur, maka dengan ini disampaikan syarat wajib perpanjangan
kontrak untuk tahun 2022 sebagai berikut :
1. Surat permohonan bermaterai, contoh terlampir
2. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
4. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku
5. Fotocopy Ijazah terakhir Pendidikan
6. Rekomendasi Kepala Bidang/Kepala Puskesmas/Kepala UPTD
7. Fotocopy KTP,KK (kartu keluarga),NPWP,BPJS Kesehatan
8. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2021 dan Rencana Kegiatan Tahunan
2020
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Laporan Akhir Kegiatan Tahun 2021 (contoh terlampir)
11. Daftar absen 1 tahun dimasukkan dalam stopmap snelhecter hijau
diketahui dan ditandatangani Kepala Bidang /Kepala Seksi / Kepala
Puskesmas
12. Surat perpanjangan beserta lampirannya dimasukkan dalam stopmap
snelhecter Merah

Semua syarat diajukan dalam 2 (dua) rangkap dokumen / berkas

Untuk tenaga kontrak non teknis syarat perpanjangan hanya dipersyaratkan
point 1,2,5,6,7,8,9,10, 11 dan 12.
Bagi yang berminat melanjutkan kontrak kerja tahun 2022 agar segera
melengkapi dan menyampaikan persyaratan diatas paling lambat tanggal 30
November 2021.

Demikian syarat perpanjangan ini disampaikan, atas perhatian dan tindak

lanjutnya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

UMAR KADERI, SH. M.Sc

NIP : 19670716 198703 1 004
 CONTOH SURAT LAMARAN

Sampit, Desember 2021

Kepada
Perihal : Mohon diterima menjadi Tenaga Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Kontrak di Lingkungan Dinas Up. Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Kabupaten Kotawaringin Timur
Timur di –
SAMPIT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Tempat / Tgl. Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Status :
f. Kualifikasi Pendidikan / Jurusan :
g. Formasi yang dilamar :
h. Kontrak yang ke berapa :
i. Alamat lengkap + No. Tlp/Hp :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agak dapat diterima
menjadi Tenaga Kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin
Timur.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka Bersama ini saya lampirkan :
a. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku
c. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku
d. Fotocopy Ijazah terakhir Pendidikan
e. Rekomendasi Kepala Bidang/Kepala Puskesmas/Kepala UPTD
f. Fotocopy KTP,KK (kartu keluarga),NPWP,BPJS Kesehatan
g. Sasaran Kerja Pegawai (SKI) 2021 dan Rencana Kegiatan Tahunan 2022
h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
i. Laporan Akhir Kegiatan Tahun 2021 (contoh terlampir)
j. Daftar absen 1 tahun dimasukkan dalam stopmap snelhecter hijau diketahui dan
ditandatangani Kepala Bidang /Kepala Seksi / Kepala Puskesmas

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat

mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 10.000,-
(……………………..)
Contoh Lampiran Laporan Akhir Kegiatan Tahun 2021

I. Kata Pengantar (Tanda Tangan Kepala Bidang / Kepala Puskesmas)

II. Daftar Isi
III. IDENTITAS
BAB I. Pendahuluan
a. Latar Belakang Masalah
b. Maksud dan Tujuan
c. Manfaat
BAB II. Gambaran Umum
a. Keadaan Geografi
b. Kependudukan
c. Status Akreditasi
d. Jumlah Nakes
e. Fasilitas
BAB III. Pencapaian Program Pembangunan Kesehatan
a. Target dan Capaian Kinerja
b. 10 Penyakit Terbanyak
c. 10 Penyebab Kematian Tertinggi
d. Program Kegiatan yang di laksanakan
IV. Hambatan dan Solusi
V. Dokumentasi dan Lampiran
VI. Penutup
VII. Daftar absen 1 tahun diketahui dan ditandatangani Kepala Bidang /Kepala
Seksi / Kepala Puskesmas
Contoh Lampiran Laporan Akhir Kegiatan Tahun 2021

VIII.Kata Pengantar ( Tanda Tangan Kepala Bidang / Kepala Puskesmas)

IX. Daftar Isi
X. IDENTITAS
Gambaran Umum Puskesmas / Dinas Kesehatan
d. Nama Puskesmas / Pustu / Polindes
e. Status Akreditasi Puskesmas
f. Jumlah Nakes
Fasilitas yang disediakan puskesmas
f. Tempat Tinggal
g. Sumber Listrik
h. Sumber Air Bersih
i. Jaringan Internet
j. Sumber Makanan
Perilaku masyarakat di wilayah kerja Puskesmas / Pustu / Polindes
e. Yang perlu di ubah :
1. …………
2. …………
3. …………
4. Dst
f. 10 Penyakit Terbanyak
g. 10 Penyebab Kematian Tertinggi
h. Pelaksanaan Pis PK sampai dengan kegiatan dan hasil
XI. Tugas Individu
a. Uraian Tugas
b. Diskripsi Tugas
XII. Target dan Capaikan Kinerja
XIII.Hambatan dan Solusi
XIV. Kegiatan dalam bidang profesi
a. Program / kegiatan
b. Dokumentasi
XV. Penutup
XVI. Daftar absen 1 tahun diketahui dan ditandatangani Kepala Bidang /Kepala
Seksi / Kepala Puskesmas
 CONTOH
Perilaku Masyarakat Wilayah Kerja Puskesmas yang perlu di ubah
1. Buang air besar, mandi, mencuci, membuang sampah di sungai
2. Bersalin masih di rumah dengan dukun desa
3. ………….
4. Dst
Pelaksanaan PIS – PK
N KEGIATAN KETERANGAN
O
1 Sosialisasi Pisk PK dari Dinkes Telah dilakukan sosialiasi dan Pelatihan
2
3 dst

N TUGAS INDIVIDU DESKRIPSI TUGAS

O
1 Tenaga Teknis Lab Melaksanakan Kegiatan Laboratorium
Dst

N Target dalam Capaian Target Pencapaian Kinerja

O Kerja
Indikator Kerja
a 100%
b
c dst

Hambatan dan Solusi

No Profesi Masalah Alasan Masalah Alternatif Solusi
a
b
c dst

Kegiatan dalam Bidang Profesi

1. TOOS TB (Temukan TB Obati Sampai Sembuh)
- Sasaran : Pasien Suspek TB
- Tujuan :
- Waktu :
- Tempat :
- Lintas Sektor :
- Pelaksana
a. Pendataan Masyarakat yang dicuriagi Suspek TB
b. …………….
c. …………….
d. Dst