No.

Formulir : FR-MR-26
PT.XXX TGL. Terbit : 01-01-2012
No. Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

FORMULIR PELANGGARAN PROSEDUR K3

TEGURAN TERTULIS PELANGGARAN PERATURAN UMUM/PROSEDUR

KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Dasar : 1. Surat Keputusan Direksi No……………………………

2. Uraian Tugas Bagian Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kepada : …………………………………………… NPP:……………………

Bagian : ……………………………………………
SBU / Cabang / Divisi : ……………………………………………
Dari : Penanggung Jawab K3 Unit Kerja
Nomor : ……………………………………………

Menurut pengamatan di lapangan ditemukan bahwa saudara pada:

Hari : ……………………………………………
Tanggal / jam : ……………………………………………
Lokasi : ……………………………………………

Telah melakukan pelanggaran Peraturan Umum/Prosedur Keselamatan & Kesehatan Kerja.

Berupa :
1. Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebutkan :…………………………………...

2. Melakukan pekerjaan tidak sesuai dengan Prosedur Kerja sebutkan :………………...……….

3. Kurang memperhatikan Kondisi dari lingkungan kerja sebutkan :…………………….………

4. Melebihi batas kecepatan maksimum sebutkan :……………………..………………………..

5. Pelanggaran lain, sebutkan……………………. ………………………………………………

Pelanggaran ini merupakan pelanggaran yang ke:…………untuk kesalahan yang sama /

kesalahan yang berbeda (coret yang tidak perlu)

Demikian kami sampaikan dengan harapan agar saudara tidak mengulangi lagi

Tebusan : Penanggung Jawab K3

1. PSDM
2. P2K3
3. Arsip
( _____________________ )
NPP : ………………