PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

GAMBARAN UMUM

Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang
didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya
bergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografi, jumlah pasien, serta jumlah pegawai.
Program PPI akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan dan pendidikan
staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif pada tempat berisiko infeksi, regulasi
yang memadai, juga melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.

Fokus area pada bab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah:

• Kepemimpinan dan tata kelola

• Sumber daya
• Tujuan Program PPI
• Peralatan medis dan alat kesehatan habis pakai
• Limbah infeksius
• Pelayanan Makanan
• Risiko kontruksi
• Transmisi infeksi
• Peningkatan mutu dan program edukasi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah
sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan staf klinis dan non
klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik, fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah
tanggaan, laboratorium, farmasi, unit sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk
mengatur koordinasi kegiatan PPI.

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit membentuk organisasi

pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;

History rapat 25 Juni 2019

2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5) melaksanakan supervisi
6) proses pelaporan

Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-undangan.
Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan semua pihak
di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan berkesinambungan.
Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan terlibat
dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan kompleksitas layanan
maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundang-undangan.
Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN, dilakukan secara terstruktur dalam
pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau R Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI 10 TL
Tim pencegahan pengendalian dilengkapi dengan Pedoman Kerja dan - -
infeksi, dilengkapi dengan Program Kerja 0 TT
tanggung jawab dan tugas
meliputi 1) sampai 4) pada Catatan:
maksud dan tujuan dan sesuai Program kerja adalah susunan daftar
dengan peraturan perundang- kegiatan yang dirancang untuk di
undangan. (R) laksanakan dalam satu periode
kepengurusan.
Pedoman kerja adalah suatu standar/
pedoman tertulis yang dipergunakan untuk
mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI 10 TL
koordinasi ketua Komite atau dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
Tim PPI dengan IPCN sesuai 1) Penetapan angka infeksi yang akan 0 TT
dengan ukuran dan diukur
kompleksitas pelayanan rumah 2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan
sakit. (D,W) dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim
W PPI

• Komite/Tim PPI
• IPCN

History rapat 25 Juni 2019

3. Ada bukti pelaporan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur 10 TL
pelaksanaan kegiatan PPI oleh RS setiap 3 bulan - -
ketua Komite/ Tim PPI kepada 0 TT
pimpinan rumah sakit setiap 3 W • Komite/Tim PPI
bulan. (D,W). • Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi
untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2
Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara pasien, staf klinis dan non klinis, pekerja
kontrak, petugas sukarela, mahasiswa dan pengunjung.

Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing rumah sakit, yang
mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya, tergantung kegiatan klinik
dan layanan yang ada, populasi pasien yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Jadi
pengawasan program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, dan cakupan program.

Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf perawat yang bekerja
penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat tersebut sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti surat keputusan penetapan 10 TL
PPI/IPCN (Infection Prevention perawat PPI/IPCN RS 5 TS
and Control Nurse) dengan 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat 0 TT
jumlah dan kualifikasi sesuai PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang-undangan
perundangan-undangan. (D,W)
W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
melaksanakan audit semua 5 TS
kegiatan pencegahan dan W • IPCN 0 TT
pengendalian infeksi. (D,W) • Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
hasil audit perawat PPI/IPCN kepada Ketua/Tim PPI 5 TS
kepada ketua Komite/Tim PPI. 0 TT
(D,W) W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3

History rapat 25 Juni 2019

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3
Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program dapat tercapai. Jumlah
tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program.
Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat Penghubung/ IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) dari tiap unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas:

a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi
prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi
prosedur yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor

1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL
penghubung PPI/IPCLN 2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai - -
(Infection Prevention and dengan peraturan perundang-undangan 0 TT
Control Link Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai W • Komite PPI
dengan peraturan perundang • IPCLN
undangan (D.W)
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat 10 TL
perawat penghubung penghubung PPI/IPCLN 5 TS
PPI/IPCLN sesuai dengan a) 0 TT
sampai dengan f) pada maksud W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN
dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4
Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang memadai. Sumber daya tersebut
meliputi: tenaga, anggaran, fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.
Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi diperlukan anggaran, karena itu
rumah sakit perlu menyediakan anggaran yang antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar maupun lanjutan) yang
dilaksanakan internal maupun di luar rumah sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk
pemeriksaan kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai dengan kebutuhan.

History rapat 25 Juni 2019

Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan
efektif.

Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit. Sistem manajemen
informasi merupakan sumber daya penting untuk mendukung pengumpulan data dan analisis
untuk mengetahui tingkat risiko dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data
dan informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu rumah sakit

Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu dan
teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi
perkembangan ilmu dan teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan terhadap kegiatan PPI.

Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional,
misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional yang dapat diperoleh dari :
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi
“evidence based practice and guidelines”;
c) Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC)
d) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan
dan kebersihan rumah sakit;
e) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan
klinis dan layanan penunjang;
f) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit
infeksi
g) Ketentuan pelaporan lainnya.

Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor

1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan PPI - -
program PPI (Lihat juga TKRS 0 TT
1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup O Lihat fasilitas yang tersedia untuk 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan menunjang kegiatan PPI, antara lain 5 TS
program PPI. (O,W) ketersediaan hand rub, tissue, APD, dll 0 TT

3. Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung
program PPI, khususnya terkait
W • Komite/Tim PPI
• Kepala unit/Kepala ruangan
D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
dihasilkan dari SISMADAK sesuai dengan 5 TS
MIRM 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3 0 TT

History rapat 25 Juni 2019

 dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W) O Lihat SISMADAK, software dan hardware

• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia sumber informasi dan 10 TL
sumber informasi dan referensi referensi terkini 5 TS
terkini yang dapat diperoleh 0 TT
dari a) sampai dengan f) pada O Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
maksud dan tujuan. (D,O,W) referensi, link/tautan web site yang diikuti
RS yang dipergunakan untuk referensi
program PPI
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi
risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan
nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5
Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit maupun
individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja,
melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting bagi rumah
sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi yang mencakup
semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi geografik, layanan dan pasien.

Program PPI antara lain meliputi :

a) Kebersihan tangan
b) Kebersihan lingkungan rumah sakit
c) surveilans risiko infeksi
d) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
e) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
f) asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
g) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
h) mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
i) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI

Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah sakit perlu mempunyai
program kesehatan dan keselamatan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf yang terkait

History rapat 25 Juni 2019

dengan PPI adalah :
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit pasien di
rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
Elemen Penilaian PPI 5
1. Ada program PPI dan
kesehatan kerja yang
komprehensif di seluruh rumah
sakit untuk menurunkan risiko
infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada
pasien dan penurunan risiko
infeksi pada staf yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman
praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini,
dan peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS 8.2).
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
program PPI untuk
menurunkan risiko tertular
infeksi pada pasien (Lihat PPI
9). (D,O,W,S)
History rapat 25 Juni 2019
Telusur Skor
R 1) Program tentang PPI yang meliputi a) 10 TL
sampai dengan i) pada maksud dan 5 TS
tujuan 0 TT
2) Program kesehatan dan keselamatan
staf yang minimal meliputi 1) sampai 6)
pada maksud dan tujuan
Catatan :
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
dengan ilmu pengetahuan PPI terkini dan
ada sasaran/target penurunan infeksi
D Bukti tentang pelaksanaan program PPI 10 TL
meliputi: 5 TS
a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand 0 TT
hygiene
b) Bukti laporan audit pelaksanaan
kebersihan lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan
analisis datanya (Lihat juga PPI 6, 6.1
dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada)
(Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan
antimiroba (Lihat PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register
(Lihat juga 7, 7.1, 7.7.1)
O
Lihat pelaksanaan program PPI di unit

3. Ada bukti pelaksanaan program
PPI untuk menurunkan risiko
tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja)
(lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S)
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan
fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.
History rapat 25 Juni 2019
pelayanan yang antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk
ketersediaan fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S
Peragaan hand hygiene
D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
keselamatan staf meliputi: 5 TS
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 0 TT
2) Bukti pencegahan dan laporan
cidera/tersusuk jarum suntik dan
pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
O Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit
pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan
jarum
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
S • Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan
APD dan proses penyuntikan dan
pembuangan jarum suntik
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2
Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi
infeksi dan perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk
mencegah dan mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan
berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi
fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen
penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu penilaian risiko.

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko infeksi
akibat tindakan dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit, meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi melalui
strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2), penerapan program
pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV) , penerapan program
pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk mengurangi penggunaan alat
invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi tingkat infeksi.
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi
pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator untuk
meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat infeksi terkait
pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit dapat menggunakan data
pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami tingkat dan tren di rumah sakit lain
yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4
EP 2).
Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah sakit

Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit melaksanakan manajemen risiko
infeksi. Rumah sakit secara proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan evaluasi risiko infeksi dan
pengendalian risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor

History rapat 25 Juni 2019

1. Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang pelaksanaan
surveilans berdasarkan risiko
infeksi yang relevan akibat
tindakan dan infeksi yang
penting secara epidemiologis
sesuai dengan butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R)
R Regulasi tentang: 10 TL
1) pelaksanaan surveilans berdasarkan 5 TS
risiko infeksi yang relevan akibat tindakan 0 TT
2) pelaksanaan surveilans berdasarkan
infeksi yang penting secara epidemiologis
Cacatan: untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa
pelaksanaan disesuaikan dengan risiko
infeksi yang ada

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL

pengumpulan data, analisis dan 1) Bukti pengumpulan data surveilens 5 TS
interpretasi data hasil yang relevan akibat tindakan dan 0 TT
surveilens yang relevan akibat infeksi yang penting secara
tindakan dan infeksi yang epidemiologis sesuai dengan butir a)
penting secara epidemiologis sampai dengan f)
sesuai dengan butir a) sampai 2) Bukti analisis dan intepretasi data
dengan f) serta membuat 3) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan menurunkan tingkat infeksi
tingkat infeksi. (D,W )
W
• Kepala bidang/divisi pelayanan
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
atas prioritas untuk sesuai dengan EP 2 0 TT
menurunkan tingkat infeksi.
(D,W ) W • Kepala bidang/divisi pelayanan
• Kepala unit pelayanan
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka 10 TL
membandingkan angka kejadian infeksi RS dengan RS lain atau benchmark 5 TS
infeksi rumah sakit dengan dengan dengan data melalui SISMADAK 0 TT
kejadian di rumah sakit
lain/data based eksternal. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN

Standar PPI 6.1

History rapat 25 Juni 2019

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi
tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi 10 TL
melakukan analisis tingkat meliputi 1) sampai 3) 5 TS
infeksi, kejadian infeksi, dan 0 TT
kecenderungan dari infeksi yang W • Komite/Tim PPI
sudah diintegrasikan dengan • Komite/Tim PMKP
program mutu dan keselamatan • IPCN
pasien, meliputi 1) sampai • IPCLN
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan. (D,W)
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
menyusun rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) untuk menurunkan 5 TS
(redesign kegiatan) untuk angka infeksi berdasar atas hasil analisis 0 TT
menurunkan angka infeksi pada EP 1
berdasar atas hasil analisis pada
EP 1. (D,W) • Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 10 TL
melaksanakan rencana tindak (redesign kegiatan) sebagai tindak lanjut 5 TS
lanjut (redesign kegiatan) yang dari EP 2 0 TT
ada di EP 2 (D,W) W
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
proaktif melakukan manajemen risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat 5 TS
risiko infeksi yang dapat terjadi tindakan atau penularan dan pengelolaan 0 TT
paling sedikit setahun sekali. risikonya
(D,W) W
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN

History rapat 25 Juni 2019

 • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
melaksanakan pengelolaan berdasarkan tingkat risiko 5 TS
risiko untuk menurunkan risiko 0 TT
infeksi berdasarkan tingkat W• Komite/Tim PPI
risiko . (D,W) • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan menggunakan
banyak proses sederhana maupun kompleks, masing masing dengan tingkatan risiko infeksi
terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini sangat penting mengukur dan mengkaji proses
tersebut dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan berdasar bukti pelaksanaan yang
telah dirancang untuk menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).

Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang
harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang manajemen risiko infeksi 10 TL
infeksi pada prosedur dan pada prosedur dan proses asuhan invasif - -
proses asuhan invasif yang (ICRA-Prosedur dan proses invasif) seperti 0 TT
berisiko infeksi serta strategi antara lain pencampuran obat suntik,
untuk menurunkan risiko pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
infeksi. (R) lumbal,dll
2. Ada bukti risk register, prosedur D 1) Bukti risk register 10 TL
dan proses asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk menurunkan risiko 5 TS
strategi untuk menurunkan infeksi prosedur dan proses asuhan 0 TT
risiko infeksi. (D,W) invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi

History rapat 25 Juni 2019

 pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)
W
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan strategi untuk 10 TL
strategi untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi sebagai tindak 5 TS
risiko infeksi pada prosedur dan lanjut EP 2 0 TT
proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi. (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan

S Peragaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
melaksanakan kegiatan kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
pelatihan untuk menurunkan 0 TT
risiko infeksi di dalam proses- W • Kepala diklat
proses kegiatan tersebut. (D,W) • Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor

History rapat 25 Juni 2019

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang manajemen risiko infeksi 10 TL
manajemen risiko infeksi pada pada proses kegiatan penunjang pelayanan, - -
proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya 0 TT
pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir
a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko 0 TT
sterilisasi alat. (D,W) infeksi

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan pengelolaan linen/londri 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
pengelolaan linen/londri. (D,W)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan pengelolaan sampah 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
pengelolaan sampah. (D,W)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• IPSRS

History rapat 25 Juni 2019

5. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan penyediaan makanan 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
penyediaan makanan. (D,W)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala gizi
6. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan kamar jenazah 5 TS
risiko infeksi di kamar jenazah. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
(D,W)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning, disinfeksi, dan
sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan
meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau sistem darah dengan
menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi tingkat tinggi (DTT)
seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh dengan menggunakan
disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan termometer

Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang meliputi untuk:
1) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
3) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.

Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun untuk disinfeksi
khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya dilaksanakan di pusat sterilisasi.
Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada
yang diluar pusat sterilisasi) dan pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya

History rapat 25 Juni 2019

dilakukan di pusat sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan
desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.

Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan sebagainya ditentukan
tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah lewat, produsen barang tidak menjamin
sterilitas, keamanan atau stabilitasnya. Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa
barang tetap steril sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.

Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan proses untuk
mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.

Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena
infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta
fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2
1. Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang pelayanan
sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
yang meliputi 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti bangunan, peralatan
dan alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, 10 TL
termasuk disinfeksi tingkat tinggi dan - -
tingkat rendah yang dilakukan di luar pusat 0 TT
sterilisasi
D 1) Bukti alur/denah ruang CSSD/pusat 10 TL
sterilisasi 5 TS
2) Bukti daftar inventaris alat di pusat 0 TT
sterilisasi
3) Bukti pencatatan dan pelaporan
kegiatan sterilisasi
O Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi

W • Kepala/staf sterilisasi
History rapat 25 Juni 2019

3. Rumah sakit mengoordinasikan
pelayanan sterilisasi dan
disinfeksi tingkat tinggi dan
tingkat rendah di luar pusat
sterilisasi. (D,O,W)
• IPCN
D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan 5 TS
tingkat rendah di luar pusat sterilisasi 0 TT
O Lihat keseragaman pelaksanaan sterilisasi
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.

W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi tingkat tingkat tinggi dan tingkat rendah di luar 5 TS
tinggi dan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi: 0 TT
pusat sterilisasi seragam. 1) Bukti form ceklis
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi
O
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan disinfeksi di
luar pusat sterilisasi
W
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan batas 10 TL
batas kadaluarsa bahan medis kadaluarsa bahan medis habis pakai dan - -
habis pakai dan alat single use regulasi alat single-use yang dipergunakan 0 TT
yang akan digunakan kembali kembali (reuse)
(reuse) meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL
dan tindak lanjut pelaksanaan antara lain berdasarkan hasil kultur dan 5 TS
penggunaan kembali (reuse) tindak lanjut pelaksanaan penggunaan 0 TT
bahan medis habis pakai sesuai kembali (reuse) bahan medis habis pakai
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai

History rapat 25 Juni 2019

 W • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen terkontaminasi yang
sudah digunakan harus dilakukan dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.

Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi harus menggunakan alat pelindung
diri (APD) sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas dan D • Denah bangunan londri 10 TL
pelaksanaan londri sesuai • Alur pelayanan di londri 5 TS
dengan peraturan perundang- • Daftar fasilitas/alat di londri 0 TT
undangan. (D O,W) • Laporan pelaksanaan londri

O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

W • IPCN
• Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan D • Dokumen kontrak 10 TL
oleh pihak di luar rumah sakit, • Sertifikasi mutu 5 TS
harus memenuhi sertifikasi 0 TT
mutu dan sesuai dengan O • Lihat proses pengiriman linen kotor dan
peraturan perundang undangan penerimaan linen bersih dari pihak ke
(D, O, W) tiga serta penyimpanan linen bersih di
RS.
• Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau
dengan cara lainnya)

History rapat 25 Juni 2019

 • Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Catatan :
W TDD : bila tidak melakukan outsourcing
londri

• IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI).
Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
linen/londri sesuai dengan - -
peraturan perundang- Cacatan : 0 TT
undangan. (R) Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga,
maka regulasi termasuk regulasi yang
dimiliki pihak ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses pencucian
dan pengiriman kembali linen ke RS
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O • Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL
pada pengelolaan linen/londri, pengelolaan linen/londri, termasuk 5 TS
termasuk pemilahan, pemilahan, transportasi, pencucian, 0 TT
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pengeringan, penyimpanan, distribusi
dan distribusi. (O,W) • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
W
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga
3. Petugas pada unit londri O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS 0 TT
ketentuan. (O,W)
W • Kepala/staf linen/londri
• IPCN
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
linen/londri sesuai dengan

History rapat 25 Juni 2019

 prinsip PPI termasuk bila O Lihat hasil supervisi pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 :
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius. Pembuangan
limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1, dan MFK.5 dan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan
material terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah mayat (post mortem) (lihat juga
AP.5.3.1). Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah infeksius dan limbah
cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko
infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.

Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan limbah 10 TL
pengelolaan limbah infeksius infeksius dan limbah cair RS - -
dan limbah cair rumah sakit 0 TT
untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R) (Lihat juga MFK
5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)

2. Pengelolaan limbah cairan D 1) Izin IPAL/IPLC 10 TL

tubuh infeksius sesuai dengan 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan 5 TS
regulasi dan dilaksanakan evaluasi 0 TT
monitoring, evaluasi, serta • Bukti form ceklis
tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti hasil monitoring (form ceklist

History rapat 25 Juni 2019


3. Penanganan dan pembuangan
darah serta komponen darah
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya.
(D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
History rapat 25 Juni 2019
telah diisi)
O 3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
W limbah infeksius sesuai prinsip PPI
• Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
D 1) Bukti pelaksanaan supervisi: 10 TL
• Bukti form ceklis 5 TS
• Bukti hasil supervisi (form ceklis 0 TT
telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
W • Penanggung jawab kesling
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
• Bukti form ceklis 5 TS
• Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
W • Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf laboratorium
D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
• Bukti form ceklis 0 TT
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya

6. Ada bukti penanganan
(handling) serta pembuangan
darah dan komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring terhadap
kegiatan butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat MFK
5.1 EP 4). (D,O,W)
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
History rapat 25 Juni 2019
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
O pembuangan di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
• IPCN
W • Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf laboratorium
O Lihat penanganan /handling pembuangan 10 TL
darah dan komponen darah 5 TS
0 TT
W • Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
D Bukti supervisi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat proses pengelolaan limbah
W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.4.1
1. Pemulasaraan jenazah dan
bedah mayat sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
Telusur Skor
D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
dan bedah mayat 5 TS
0 TT
Catatan : Tidak Dapat Diterapkan (TDD)
pada rumah sakit khusus tertentu yang
tidak menyelenggarakan pemulasaraan
jenazah, misalnya RS Khusus mata, RS
Khusus Jiwa dan RS Khusus Gigi dan Mulut

O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan

W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses pengelolaan pemulasaran 10 TL
mayat dan kamar bedah mayat jenazah dan bedah mayat 5 TS
sudah dikelola sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang- W • IPCN
undangan. (O,W) • Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan kepatuhan 1) Bukti form ceklis 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan penyakit melalui
darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum yang tidak benar
merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi
timbulnya risiko menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.

Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence based)
menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan
edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan
yang benar adalah dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat
ditutup, anti tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan perundangan.
Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan dan wadah tersebut tidak boleh
terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda tajam lainnya, jika

History rapat 25 Juni 2019

tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan pada masyarakat umumnya dan
terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah
benda tajam dilaut, misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup

a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.

Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam 10 TL
regulasi tentang pengelolaan dan jarum - -
benda tajam dan jarum untuk 0 TT
menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang
ada pada maksud dan tujuan.
(R) (Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, disimpan di benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
dalam wadah yang tidak 0 TT
tembus, tidak bocor, berwarna W • IPCN
kuning, diberi label infeksius, • IPCLN
dan dipergunakan hanya sekali • Kepala/staf unit pelayanan
pakai sesuai dengan peraturan • Petugas cleaning service
perundang- undangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
jarum dilaksanakan sesuai tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
dengan regulasi. (O,W) 0 TT
W • IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
dan jarum dilaksanakan oleh 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
pihak luar rumah sakit harus pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
berdasar atas kerjasama transporter dan pihak pengolah B-3)
dengan pihak yang memiliki izin 2) Bukti izin transporter
dan sertifikasi mutu sesuai 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
dengan peraturan perundang- 4) Bukti sertifikasi mutu
undangan. (D,O,W)
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang

History rapat 25 Juni 2019

 dilakukan oleh pihak RS

W • IPCN
• IPSRS
5. Ada bukti data dokumen D Bukti data dokumen limbah benda tajam 10 TL
limbah benda tajam dan jarum. dan jarum yang dikelola 5 TS
( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
bila dilaksanakan oleh pihak benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
luar rumah sakit. (D,O,W)
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti keracunan makanan
atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat sangat berbahaya
bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau
cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman dengan melakukan
peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah berkembangnya
bakteri.

Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak, adalah salah
satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh tangan yang
terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang
digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

History rapat 25 Juni 2019

Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan makanan di RS 10 TL
regulasi tentang pelayanan - -
makanan di rumah sakit yang 0 TT
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, mulai dari penerimaan bahan makanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ penyimpanan, pengolahan, pemorsian 0 TT
pemorsian, dan distribusi termasuk packing, distribusi, pencucian alat
makanan sudah sesuai makan dan alat masak serta
dengan peraturan perundang- kebersihan/sanitasi dapur
undangan. (O,W) W
Kepala/staf gizi

3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL

penyimpanan makanan, bahan
makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D,W )
makanan dan produk nutrisi 5 TS
0 TT
W Kepala/staf gizi
D Bukti supervisi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0 TT
sesuai prinsip PPI
W • Komite/Tim PPI
• Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI

History rapat 25 Juni 2019

Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 :
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti sistem ventilasi
bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood, thermostat di lemari
pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur adalah contoh peran penting standar
pengendalian lingkungan harus diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang
selanjutnya mengurangi risiko infeksi di RS.

Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit, dapat merupakan
sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran
dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap
keamanan staf serta pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani
dampak renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan
dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran dan prosedur darurat (lihat
juga, MFK.4)

Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran,
konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan

Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
regulasi pengendalian mekanis pengendalian/pemeriksaan mekanis dan 5 TS
dan teknis (mechanical dan teknis 0 TT
engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e)
yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
History rapat 25 Juni 2019
2. Fasilitas yang tercantum pada
butir a) sampai dengan e) sudah
dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical
dan engineering control). (D, O,
W)
D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis 10 TL
dan teknis sudah dilakukan 5 TS
0 TT
O Lihat ruangan tekanan positif, biological
safety cabinet; laminary airflow hood;
termostat di lemari pendingin; pemanas air
untuk sterilisasi piring dan alat dapur

W • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung.
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko 10 TL
regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk - -
pengendalian infeksi (infection assessment/ICRA) bila ada renovasi, 0 TT
control risk assessment/ICRA) kontruksi dan demolisi.
bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)

2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, 10 TL

melaksanakan penilaian risiko dan hasil pemantauan kualitas udara akibat 5 TS
pengendalian infeksi (infection dampak renovasi 0 TT
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi O • Lihat pelaksanaan renovasi
dan demolisi sesuai dengan • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2.
(D,O,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka
alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1, PPI 8.2 dan PPI 8.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang pengaman serta
menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan bagaimana penyakit menular dan cara
menangani pasien infeksius atau pasien immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan

History rapat 25 Juni 2019

perlindungan kepada staf dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, PAP.3). Karena itu
rumah sakit perlu menetapkan regulasi sebagai berikut :
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit gawat
darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai pasien
masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke luar rumah sakit
(Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi yaitu suatu kondisi pasien
dimana terjadi penurunan reaksi pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat
kerusakan organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam tubuh, maka
penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan (wabah) yang meliputi penyediaan
ruangan dan penempatan pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit, edukasi staf
tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN

Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi
airborne ditempatkan di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk mengisolasi patogen yang ada
di udara, ruangan diupayakan atau dirancang dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan
udara terkontaminasi yang efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga
dapat mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga tidak di resirkulasi
dalam sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan
salah satu faktor utama yang menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di
ruangan isolasi tersebut ≥12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat dicapai
dengan ventilasi alami atau mekanis.

Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang menular,
namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup jumlahnya dan
rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan negatif maka rumah sakit
dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary negative pressure
infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI melibatkan penggunaan
sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang membuang udara ke luar atau
membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI mengikuti pedoman yang berlaku
dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan – perundangan. Rumah sakit memiliki
regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk waktu singkat
ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia serta ketika ada gelombang besar/wabah pasien
dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan yang benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan
pembersihan kamar setelah pasien keluar rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan
History rapat 25 Juni 2019
dan pengendalian infeksi.

Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar isolasi
sebaiknya dibatasi.
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang - -
dengan penyakit menular dan mengalami immuno compromised 0 TT
pasien yang mengalami
imunitas rendah (immuno
compromised) yang meliputi 1)
sampai dengan 4) yang ada di
maksud dan tujuan PPI 8, 8.1,
8.2, 8,3) (R)
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
ruangan untuk pasien yang immuno compromised 5 TS
mengalami immuno 0 TT
compromised sesuai dengan W • IPCN
peraturan perundang- • IPCLN
undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan immuno compromised.
(D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
pasien airborne diseases sesuai termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
dengan peraturan perundang- lainnya dan transfer pasien 0 TT
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang W • Kepala/staf IGD
lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W) • Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
proses transfer pasien airborne

History rapat 25 Juni 2019

 diseases sesuai dengan prinsip O Lihat penempatan dan transfer pasien
PPI. (D,O,W) airborne diseases, termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya

W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring ruang tekanan 1) Bukti form ceklis 5 TS
negatif mekanis atau alami dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
penempatan pasien secara
rutin. (D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin

W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
jejaring rujukan dengan rumah rujukan 5 TS
sakit lainnya. (D,W) W 0 TT
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi 10 TL
regulasi penempatan pasien “air borne” dalam waktu singkat jika tidak - -
infeksi “air borne” dalam waktu tersedia kamar dengan tekanan negatif 0 TT
singkat jika tidak tersedia kamar (ventilasi alamiah dan mekanik) di rumah
dengan tekanan negatif sakit.
(ventilasi alamiah atau mekanik)
di rumah sakit (Lihat di PPI 8 EP
1). (R)

2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil 10 TL

borne” dalam waktu singkat jika monitoring secara rutin 5 TS
tidak tersedia kamar dengan 0 TT

History rapat 25 Juni 2019

 tekanan negatif sesuai dengan W • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat • IPCN
darurat dan ruang lainnya. • IPCLN
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika tidak tersedia kamar O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
dengan tekanan negatif sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W) W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pengelolaan pasien infeksius lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien menular (outbreak)
masuk dengan penyakit
menular (outbreak) dan tidak W • Kepala/staf rawat inap
tersedia kamar dengan tekanan • IPCN
negatif (ventilasi alamiah dan • IPCLN
mekanik). (D,W)
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang skenario penempatan 10 TL
regulasi bila terjadi ledakan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) - -
pasien (outbreak) penyakit dengan penyakit infeksi air borne 0 TT
infeksi air borne (lihat juga PPI
8). (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti skenario penempatan pasien bila 10 TL
ruang isolasi dengan tekanan terjadi outbreak 5 TS
negative (ventilasi mekanik dan 0 TT
alami) bila terjadi ledakan O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan
pasien (outbreak) sesuai dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien
peraturan perundangan.
(D,O,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap

History rapat 25 Juni 2019

3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pengelolaan pasien infeksius ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi 0 TT
jika terjadi ledakan pasien air borne
(outbreak) penyakit infeksi air
borne. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1
Kebersihan tangan, menggunaan alat pelindung diri, disinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di setiap tempat asuhan
pasien yang membutuhkan barang ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan cara memakainya. Sabun, disinfek-tan,
handuk/tissu, alat lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah dimana tempat cuci tangan
dan prosedur disinfeksi tangan dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
regulasi hand hygiene yang - -
mencakup kapan, di mana, dan 0 TT
bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene 10 TL
tissu/handuk sekali pakai antara lain sabun, disinfektan, serta 5 TS
tersedia di tempat cuci tangan tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat 0 TT
dan tempat melakukan cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan. (O) disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
dilaksanakan dengan baik. (S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL
pelatihan hand hygiene kepada hygiene 5 TS
semua pegawai termasuk 0 TT
tenaga kontrak. (D,W) W • Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant

History rapat 25 Juni 2019

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
regulasi penggunaan alat - -
pelindung diri, tempat yang 0 TT
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung 10 TL
digunakan secara tepat dan diri /APD 5 TS
benar. (O,W) 0 TT
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
sudah cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
pelatihan penggunaan alat penggunaan APD 5 TS
pelindung diri kepada semua 0 TT
pegawai termasuk tenaga W • Staf RS
kontrak. (D,W) • Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah mungkin.
Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan membandingkan dengan tingkat
dan kecenderungan di rumah sakit lain. .
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
data terintegrasi antara data terintegrasi antara data surveilans dan data - -
surveilans dan data indikator indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 0 TT
mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1, 7 dan MIRM 1.1
PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R)

2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL

antara Komite PMKP surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
(Peningkatan Mutu dan perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W • Komite/Tim PMKP

History rapat 25 Juni 2019

 membahas hasil surveilans dan • Komite/Tim PPI
merancang ulang untuk • Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan D Bukti pengumpulan data, analisis dan 10 TL
dan dianalisis untuk mendukung rencana perbaikannya 5 TS
kegiatan PPI termasuk data 0 TT
infeksi berdasar atas W • Komite/Tim PMKP
epidemiologik penting • Komite/Tim PPI
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap 5 TS
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf tentang program PPI pada waktu
mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien, pedagang, dan pengunjung. Pasien
dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan
kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran
kegiatan. (lihat juga KKS 7)

Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi
pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
regulasi program pelatihan dan - -
edukasi tentang PPI yang 0 TT

History rapat 25 Juni 2019

 meliputi butir a) sampai dengan
e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
pelatihan untuk semua staf semua staf klinis dan non klinis oleh 5 TS
klinis dan nonklinis sebagai narasumber yang kompeten 0 TT
bagian dari orientasi pegawai 2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan baru
praktik program PPI. (lihat KKS
7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6). (D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala 10 TL
secara berkala bila ada bila ada perubahan regulasi/ 5 TS
perubahan regulasi, serta kecenderungan khusus 0 TT
praktik program PPI dan bila
ada kecenderungan khusus W • Diklat
(new/re-emerging diseases) • Komite/Tim PPI
data infeksi untuk staf klinis • Peserta pelatihan
dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program 0 TT
PPI. (D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL
penyampaian temuan dan data keseluruh unit di RS secara berkala 5 TS
berasal dari kegiatan 0 TT
pengukuran mutu/indikator W • Komite PPI
mutu (measurement) ke • Komite PMKP
seluruh unit di rumah sakit • IPCN
sebagai bagian dari edukasi • Ka unit
berkala rumah sakit (D,W)

History rapat 25 Juni 2019