Format Data Posyandu
Format Data Posyandu
14
13
12
11
10
1 NO
2 Nama Balita/Bayi
4 BBL (Kg)
5 AYAH
NAMA
6 IBU
7 KEL. DASA WISMA
8 JANUARI
9 FEBRUARI
10 MARET
11 APRIL
12 MEI
13 JUNI
14 JULI
15 AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN
16 SEPTEMBER
17 OKTOBER
18 NOPEMBER
19 DESEMBER
20 Bln SURUP BESI
21 Bln
22 Bln VITAMIN A
DIBERIKAN
23 Bln
PELAYANAN YANG
24 Bln ORALIT
25 Bln
I BCG
26
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
II
DPT
27 II
28
29 I
30 II POLIO
31 II
32 IV
PEMBERIAN IMUNISASI
33 CAMPAK
34 I
HEPATITIS
35 II
36 III
37 MENINGGALTGL BAYI
38 CATATAN
Dst
.
Catatan :
- BBL (Kol 4)
- BCG ( Kol 25)
- DPT ( Kol 26,27,28)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
dst
Catatan :
- Pengukuran Lila ( Kol 9)
- Iminisasi TT (Kol 11 s/d 15)
- Daftar Nama WUS dan PUS serta Nama Suami
Dibuat daftar tersendiri.
TABLET C
PENDAFT HASIL PENIMBANGAN TAMBAH IMUNISASI TT A
ARAN DARAH T
BKS A
PMT PEMULIHAN
T
L A
NAMA IBU
HAMIL KE
UMUR KEHAMILAN
ALAMAT KLP I N
NO
UMUR
DASAWISMA L
A
TGL
SEPTEMBER
NOPEMBER
PEBERUARI
DESEMBER
OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI
MARET
APRIL
JUNI
JULI
MEI
IV
III
III
V
II
II
I
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
...
Catatan :
- LILA (Kol 8 )
- BKS ( Kol 22,23,24)
- TT (Kol 25 s/d 29)
2
JUMLAH
BULAN PENDATAAN
3
JUMLAH
4
JLH YANG MEMERIKSAKAN DIRI
5
IBU HAMIL
JLH YANG DAPAT Fe
6
JUMLAH YANG MENYUSUI
KONDOM
7 8
PIL
9
YANG
ULANG
JUMLAH
SUNTIK
PESERTA KB
PELAYANAN
10
(S)JML BALITA SASARAN POSYANDU
11
YANG PUNYA KMS (K)
12
YANG DITIMBANG (D)
(JUMLAH)
13
YANG NAIK
PENIMBANGAN BALITA
14
YANG DIBAWAH GARIS MERAH
15
YANG DAPAT FITAMIN A
16
KMS YANG KELUAR
17
1
Fe
YANG
18
DAPAT
2
JUMLAH BALITA
19
YANG DAPAT PMT
20
BCG
21
I
22
II
23
DPT - HB
III
24
I
25
II
POLIO
26
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
III
27
IV
28
DAPATYANG
29
I
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI
30
II
HEPATITIS
31
III
32
I
TT
33
II
34
JUMLAH BALITA
YANG
BALITA
35
A DIARE
36
KETERANGAN
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...
LAMPIRAN I : PERATURAN :
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR ISIAN
DAFTAR POSYANDU
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................
................................................
1
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA POSYANDU
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain
Aktif ........................................................................orang
Tidak Aktif ........................................................................orang
11. Petugas
Petugas KB Ada/Tidak
Petugas Medis Ada/Tidak
Bidan Desa Ada/Tidak
PAUD Ada/Tidak
BKB Ada/Tidak
Terpadu/Lainnya Ada/Tidak
2
II. PENCATATAN “DATA UMUM POSYANDU”
1. Tahun : ........................................................................................................................................................
2. Bulan : ...........................................................................................................................................................
3. Jumlah Pengunjung
4. Jumlah bayi
Lahir .......................................................................Bayi
Meninggal .......................................................................Bayi
8. Ibu Hamil
1. Tahun .......................
2. Bulan .......................
3. Ibu Hamil
KONDOM ........................................................................
orang
PIL ........................................................................
orang
SUNTIK ........................................................................
orang
6. Penimbangan BALITA
7. Jumlah BALITA
1. Tahun : ................................
2. Tempat Pelayanan
3. Jumlah Timbangan
1. Tahun : .........................
2. Alokasi Dana
APBN Rp ...................................................................................
APBD Provinsi Rp ...................................................................................
APBD Kabupaten/Kota Rp ...................................................................................
APBD Desa Rp ...................................................................................
Dana Masyarakat Rp ...................................................................................
Dana Lain-lain Rp ...................................................................................
Gubernur Ya/Tidak
Bupati/Walikota Ya/Tidak
Camat Ya/Tidak
Ka Desa/Lurah Ya/Tidak