LAMPIRAN III

FORMAT SIP MANUAL

FORMAT : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NAMA BAYI TANGGAL LAHIR
NO
IBU BAPAK BAYI IBU KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dst
9
8
7
6
5
4
3
2
1

14
13
12
11
10
1 NO

2 Nama Balita/Bayi

3 Tgl,Bln, Tahun lahir

4 BBL (Kg)

5 AYAH
NAMA

6 IBU
7 KEL. DASA WISMA

8 JANUARI
9 FEBRUARI
10 MARET
11 APRIL
12 MEI
13 JUNI
14 JULI
15 AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

16 SEPTEMBER
17 OKTOBER
18 NOPEMBER
19 DESEMBER
20 Bln SURUP BESI
21 Bln
22 Bln VITAMIN A
DIBERIKAN

23 Bln
PELAYANAN YANG

24 Bln ORALIT
25 Bln
I BCG
26
FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

II
DPT
27 II
28
29 I
30 II POLIO
31 II
32 IV
PEMBERIAN IMUNISASI

33 CAMPAK
34 I
HEPATITIS
35 II
36 III
37 MENINGGALTGL BAYI
38 CATATAN
 Dst
.

Catatan :
- BBL (Kol 4)
- BCG ( Kol 25)
- DPT ( Kol 26,27,28)

FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

JUMLAH ANAK PEMBERIAN PENGANTIAN KET.

JENIS

KAPSUL YODIUM BULAN

YANG MENINGGAL IMUNISASI TT JENIS

KEL. DASA WISMA

KONTRASEPSI TGL.
HIDUP PADA UMUR KONTRA
TAHAPAN KS
PENGUKURAN YANG DIPAKAI BULAN
NO SEPSI
UMUR

NAMA NAMA LILA

WUS & PUS SUAMI <=ATAU>
23,5 CM
I II III IV V

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
dst
Catatan :
- Pengukuran Lila ( Kol 9)
- Iminisasi TT (Kol 11 s/d 15)
- Daftar Nama WUS dan PUS serta Nama Suami
Dibuat daftar tersendiri.

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

TABLET C
PENDAFT HASIL PENIMBANGAN TAMBAH IMUNISASI TT A
ARAN DARAH T
BKS A

PMT PEMULIHAN
T
L A
NAMA IBU

HAMIL KE
UMUR KEHAMILAN
ALAMAT KLP I N
NO

UMUR
DASAWISMA L
A
TGL

SEPTEMBER

NOPEMBER
PEBERUARI

DESEMBER
OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI

IV
III

III

V
II

II
I

I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10
11
12
13
...
Catatan :
- LILA (Kol 8 )
- BKS ( Kol 22,23,24)
- TT (Kol 25 s/d 29)

FORMAT 5 DATA POSYANDU

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAIYI JUMLAH PETUGAS HADIR KET

IBU JUMLAH
NO BULAN BAYI BALITA KEMATIAN KADER PKK MEDIS DAN
0-12 1-5 LAHIR WAFAT IBU HAMIL POSYANDU PARAMEDI
BULAN TAHUN WUS PUS HAMIL MENYUSU MELAHIRKA PLKB S
I N
NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
4
3
2
1
1
17
16
15
14
15
12
NO NO

2
JUMLAH
BULAN PENDATAAN

3
JUMLAH

4
JLH YANG MEMERIKSAKAN DIRI

5
IBU HAMIL
JLH YANG DAPAT Fe

6
JUMLAH YANG MENYUSUI
KONDOM

7 8
PIL

9
YANG

ULANG
JUMLAH
SUNTIK

PESERTA KB

PELAYANAN

10
(S)JML BALITA SASARAN POSYANDU

11
YANG PUNYA KMS (K)

12
YANG DITIMBANG (D)

(JUMLAH)

13
YANG NAIK
PENIMBANGAN BALITA

14
YANG DIBAWAH GARIS MERAH

15
YANG DAPAT FITAMIN A

16
KMS YANG KELUAR

17
1
Fe
YANG

18
DAPAT

2
JUMLAH BALITA

19
YANG DAPAT PMT

20
BCG
21
I
22

II
23
DPT - HB

III
24

I
25

II
POLIO

26
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

III
27

IV
28

DAPATYANG
29

I
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

30

II
HEPATITIS

31

III
32

I
TT

33

II
34

JUMLAH BALITA
YANG
BALITA

35
A DIARE

ORALITJUMLAH BALITA DAPAT

MENDERIT

36

KETERANGAN
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...
LAMPIRAN I : PERATURAN :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR ISIAN
DAFTAR POSYANDU

NAMA Posyandu : ...............................................................................................................

Alamat : Jalan......................................................................................................
TR/RW : ................................................................................................................
Dusun/Lingkungan : ................................................................................................................
Desa/Kelurahan :. ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : ..................................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................................
Bulan : ..................................................................................................................
Tahun : ..................................................................................................................

Nama Pengisi : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU

1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................

Nama & Tanda tangan

................................................

1
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
DATA POSYANDU

I. PENCATATAN ‘MASTER POSYANDU’

1. Nomor Urut :................................

Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01, 02,
03, dan seterusnya.
2. Tahun ...........................................
Diisi dengan tahun pendataan
3. Jenis Posyandu, dipilih strata posyandu

Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
Lain-lain

4. Nama Posyandu ..............................................................................................................................

Diisi Nama Posyandu
5. Alamat Posyandu ...........................................................................................................................
Diisi Alamat Posyandu
6. Penanggung jawab Umum ..........................................................................................................
Diisi nama penanggung jawab umum
7. Penanggung jawab operasional .................................................................................................
Diisi nama penanggung jawab operasional
8. Ketua Pelaksana ..............................................................................................................................
Diisi nama ketua pelaksana
9. Sekretaris ...........................................................................................................................................
Diisi nama sekretaris
10. Jumlah kader posyandu ................................................................................................................

Aktif ........................................................................orang
Tidak Aktif ........................................................................orang

11. Petugas

Petugas KB Ada/Tidak
Petugas Medis Ada/Tidak
Bidan Desa Ada/Tidak

12. Terintegrasi Program

PAUD Ada/Tidak
BKB Ada/Tidak
Terpadu/Lainnya Ada/Tidak

2
II. PENCATATAN “DATA UMUM POSYANDU”

1. Tahun : ........................................................................................................................................................

Diisi dengan Tahun Pendataan.

2. Bulan : ...........................................................................................................................................................

Diisi dengan Bulan Pendataan.

3. Jumlah Pengunjung

Jml Bayi (0-11 bln) .................................................................................... Bayi

Jml Baduta (12-23 Bln) .................................................................................... Bayi
Jml Balita (24-59 Bln) .................................................................................... Bayi
WUS .................................................................................. orang
PUS ............................................................................Pasanga
n
Ibu
Hamil Menyusui

...................... Orang .................................Orang

4. Jumlah bayi

Lahir .......................................................................Bayi
Meninggal .......................................................................Bayi

5. Jumlah Kematian Ibu Hamil, Salin, Nifas..................................................................................... orang

6. Jumlah Petugas Hadir

Kader PKK Posyandu ........................................................................ orang

PLKB/PKB ........................................................................ orang
Medis dan Paramedis ......................................................................... orang

7. Jumlah Ibu Nifas

Dapat Fe ........................................................................ orang

Dapat Vit A ........................................................................ orang

8. Ibu Hamil

KEK ....................................................................... orang

Anemia ........................................................................ orang
 3

III. PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU

1. Tahun .......................

Diisi dengan tahun pendataan

2. Bulan .......................

Diisi dengan bulan pendataan

3. Ibu Hamil

Jumlah Ibu Hamil ........................................................................

orang
Jumlah Bumil yang Memeriksakan diri ........................................................................
orang
Jumlah yang mendapat Fe ........................................................................
orang

4. Jumlah Yang Menyusui : ............................

5. Jumlah Peserta KB yang Mendapat Pelayanan Ulang

KONDOM ........................................................................
orang
PIL ........................................................................
orang
SUNTIK ........................................................................
orang

6. Penimbangan BALITA

Jumlah Balita (S) asaran Posyandu ............................................................................... BALITA

Jumlah BALITA punya (K) MS
Jumlah BALITA (D)itimbabg
BALITA (Naik) BB
Jumlah BALITA (BGM)
Jumlah BALITA BGM Laki-laki
Jumlah BALITA BGM Perempuan
............................................................................... BALITA
............................................................................... BALITA
............................................................................... BALITA
............................................................................... BALITA
............................................................................... BALITA
............................................................................... BALITA

7. Jumlah BALITA

DAPAT VITAMIN A ...................................................................................... BALITA

KMS YANG KELUAR ....................................................................................... BALITA
Dapat Fe Fe-1 Fe-2
..................... BALITA .............................. BALITA
BALITA Dapat PMT ..................................................................................... BALITA

8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi

HEPATITIS 0-7 HARI ............................................................................ BALITA

BCG ............................................................................ BALITA
DPT- HB I II III
........................ BALITA ....... BALITA ....... BALITA
POLIO I II III IV
.......... BALITA .......BALIT ....... BALITA ...... BALITA
A
CAMPAK ................................................................................................. BALITA
 HEPATITIS B-I B- II B- III
............... BALITA ............. BALITA ............... BALITA
TT I II
................................... BALITA .................................. BALITA

9. BALITA Yang Menderita DIARE

Jumlah BALITA Diare ............................................................................... BALITA

Jumlah BALITA Dapat Oralit ............................................................................... BALITA

IV. PENCATATAN “ SARANA POSYANDU “

1. Tahun : ................................

Diisi dengan tahun pendataan

2. Tempat Pelayanan

Gedung Sendiri ..................................................................................... Ada/ Tidak

Menumpang ..................................................................................... YA/ Tidak
Mebeleur ..................................................................................... Ada/ Tidak

3. Jumlah Timbangan

Bayi ................................................................................................... Buah

BALITA ................................................................................................... Buah
IBU .................................................................................................... Buah

4. Jumlah Buku Kesehatan Ibu dan Anak ............................................................................. Buah

5. Jumlah Formulir SIP ................................................................................................................ Buah

6.Jumlah Blanko SKDN ................................................................................................................ Buah

7. Jumlah Buku Catatan Keuangan .......................................................................................... Buah

8. Jumlah Alat Peraga Penuluhan ............................................................................................ Buah

V. PENCATATAN “ PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA

1. Tahun : .........................

Diisi dengaan tahun pendataan

2. Alokasi Dana

APBN Rp ...................................................................................
APBD Provinsi Rp ...................................................................................
APBD Kabupaten/Kota Rp ...................................................................................
APBD Desa Rp ...................................................................................
Dana Masyarakat Rp ...................................................................................
Dana Lain-lain Rp ...................................................................................

3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan

Gubernur Ya/Tidak
Bupati/Walikota Ya/Tidak
Camat Ya/Tidak
Ka Desa/Lurah Ya/Tidak