Ppds. Jp. 13-16 Meu E-Min

ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
EFEK PEMBERIAN STATIN TERHADAP PROLIFERASI

ENDOTHELIAL PROGENITOR CELL (EPC) PADA DARAH TEPI
PENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER STABIL
Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian

di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Peneliti
Feranti Meuthia, dr
NIM : 011181303
Pembimbing
Dr. Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP(K), FIHA
Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., SpJP(K), FIHA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2016
KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA





KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat
dan anugerahNya sehingga karya akhir dengan judul Efek Pemberian Statin
Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell (EPC) Pada Darah Tepi
Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil telah terselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan
dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada
Dr. Yudi Her Oktaviono, dr. SpJP(K), FIHA dan Prof. DR. Djoko Soemantri, dr.
SpJP(K), FIHA selaku pembimbing karya akhir kami, pembimbing metodologi
penelitian dan statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis ucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan
semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada
kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. H. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga saat penulis
memulai pendidikan, Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE., Mt., Ak.,CMA selaku
Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp.PD, K-
EMD FINASIM selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan,
Prof. Dr. Soetojo,dr., Sp.U selaku Dekan FK Unair saat ini, H. Slamet Riyadi
Yuwono, dr., DTM & H. MARS selaku direktur RSUD Dr. Soetomo saat
penulis memulai pendidikan, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur
RSUD Dr. Soetomo selama penulis menjalani pendidikan dan H. Harsono, dr.
selaku Plt. Direktur RSUD Dr. Soetomo saat ini, atas kesempatan dan fasilitas
yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah FK Unair.

2. Muhammad Aminuddin,dr., SpJP (K)., FIHA., FAsCC selaku Departemen
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai
pendidikan hingga saat ini atas kesempatan untuk menempuh pendidikan,
bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.
3. Andrianto, dr., SpJP (K)., FIHA, FAsCC selaku Ketua Program Studi Ilmu
Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas kesempatan menempuh
pendidikan, dan bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.
4. Agus Subagjo, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC selaku Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai
pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta
bantuannya selama pendidikan.
5. Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC dan Dr. J. Nugroho,
dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC selaku koordinator penelitian pada Program
Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala
bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.
6. Prof. Maria Inge Lusida, dr., M.Kes., Ph.D., SpMK(K) sebagai kepala ITD-
UNAIR Surabaya dan Dr. Purwati, dr., SpPD, FINASIM, selaku kepala
Instalasi Laboratorium Stem Cell ITD-UNAIR Surabaya beserta jajaran staf
dan teknisinya (Helen Susilowati, SKM., dkk) yang telah memberikan saya
kesempatan dan dukungan untuk melakukan penelitian di tempat tersebut,
memberikan bantuan, dukungan, dan arahan untuk menyelesaikan karya akhir
ini.
7. Bambang Herwanto, dr., SpJP., FIHA., selaku dosen asuh penulis selama
masa PPDS I Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, atas segala
bimbingan dan motivasi selama pendidikan.
vi

8. Prof. Dr. Budi Susetyo Juwono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA dan Jatno
Karjono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA atas bimbingan, bantuan dan
keteladanan yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.
9. Seluruh Staf Pengajar Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah FK Unair : Prof. Dr. Budi S. Pikir, dr., SpJP (K)., Prof. Dr. Rochmad
Romdoni, dr., SpJP (K)., Jeffrey D. Adipranoto, dr., SpJP (K)., RP.
Soeharsohadi, dr., SpJP (K)., Iswanto Pratanu, dr., SpJP (K)., Dyah Priyatini,
dr., SpJP (K)., Esti Hindariati, dr., SpJP (K)., Budi Baktijasa, dr., SpJP (K)., I
Gde Rurus Suryawan, dr., SpJP (K)., Bambang Herwanto, dr., SpJP (K).,
Achmad Lefi, dr., SpJP (K)., Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP (K)., Moh.
Budiarto, dr., SpJP., M. Yusuf., dr., SpJP., Meity Ardiana, dr., SpJP., Rerdin
Julario, dr., SpJP., Rosi Amrilla F, dr., SpJP. dan Nia Dyah Rahmianti, dr.,
SpJP. atas segala bimbingan, bantuan dan semangat yang diberikan selama
pendidikan.
10. Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Paru, Radiologi, Rehabilitasi
Medik, dan Ilmu Kesehatan Anak beserta staf pengajar atas kesempatan
belajar serta bimbingannya selama pendidikan.
11. Kepala Ruangan Rawat Inap, Poliklinik Jantung, ICCU, IDIK, IRD dan
Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dan karyawan bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair
atas segala bimbingan, kerjasama, motivasi dan bantuannya selama
pendidikan.
12. Seluruh pasien yang telah dirawat maupun responden penelitian atas
ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama
pendidikan.
vii

13. Rekan – rekan seangkatan : Ahmad Surya Darma.dr, Intan Komalasari.dr,
Devie Caroline.dr, Revi Adheriyani.dr, Aussie F. Ghaznawie.dr, dan Nadya
Luthfah.dr, atas kerjasama, dukungan, motivasi dan semangat selama
pendidikan.
14. Rekan – rekan seperjuangan dalam ujian tulis nasional (CBT Maret 2016):
Rina Mawarti.dr, Irma Kartikasari.dr, Susetyo Atmojo.dr, Ahmad Faizal
Amir.dr, dan Luh Oliva S.dr, atas segala bantuan, dukungan dan
kerjasamanya.
15. Rekan – rekan PPDS-1 stase IDIK yang turut memberikan dukungan dalam
penyelesaian penelitian ini atas jerih payah, kerjasama dan dukungan yang
diberikan
16. Rekan – rekan PPDS – 1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK
Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.
17. Anak saya tercinta, Tania Rossa Fidelya, atas segala pengertian, dukungan,
kesabaran, pengorbanan, serta doa yang diberikan selama menempuh
pendidikan.
18. Orang tua saya, Prof. Dr. Sabilal Alif (Alm), dr, SpU(K) dan Nur Laily, serta
kakak-adik saya Ferizal Ardiansyah, ST., MBA., Fikri Rizaldi, dr. SpU.,
Ferdian Rizaliansyah, dan Farhan Nurdiansyah dengan penuh kasih sayang
dan perhatian mendoakan dan memberikan dukungan, motivasi, dan
bantuannya selama menempuh pendidikan.
19. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu, yang turut membantu
dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan.
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu diharapkan sumbang saran dan kritik dari semua pihak demi perbaikan
viii

di masa mendatang. Saya berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi
masyarakat dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis
memohon maaf yang sebesar – besarnya kepada semua pihak atas segala
kekurangan dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan.
Surabaya, 8 Agustus 2016
Penulis,
ix

ABSTRAK
Efek Pemberian Statin Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell

(EPC) Pada Darah Tepi Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil
Feranti Meuthia
Yudi Her Oktaviono
Djoko Soemantri
Latar Belakang: Lesi atherosklerotik merupakan akibat dari proses inflamasi

yang diawali oleh kerusakan endotel. EPC, yang berasal dari sumsum tulang,
berpartisipasi dalam perbaikan endotel dan pertumbuhan pembuluh darah baru.
Farmakoterapi kardiovaskular telah dibuktikan dapat memperbaiki jumlah dan
fungsi EPC pada penderita dengan risiko kardiovaskular dan penyakit
kardiovaskular. Banyak studi melaporkan bahwa statin memiliki efek yang
menguntungkan terhadap EPC yaitu dengan meningkatkan proliferasi dan
diferensiasi. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian untuk menganalisis efek
tiga statin yang berbeda terhadap proliferasi EPC.
Tujuan: Untuk menganalisis efek pemberian statin terhadap proliferasi EPC pada
darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.
Metode: Penelitian ini kami lakukan secara in vitro true experimental post-test
only control group design. Sel mononuklear diisolasi dari darah tepi penderita
penyakit jantung koroner stabil dan dilakukan kultur dalam medium CFU-Hill
selama 3 hari. Kemudian sampel dibagi menjadi empat kelompok yaitu kelompok
simvastatin,, atorvastatin, rosuvastatin dan kelompok kontrol. Tiap kelompok
yang diberi perlakuan dibagi lagi menjadi 3 subkelompok dengan dosis yang
berbeda, yaitu 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L kemudian diinkubasi
selama 48 jam. Proliferasi EPC dievaluasi setelahnya dengan MTT cell
proliferation assay. Metode imunositokimia dilakukan untuk identifikasi EPC
dengan mengevaluasi ekspresi CD34+. Pemeriksaan dan penghitungan CFU-Hill
dilakukan untuk mengkonfirmasi karakteristik fungsional EPC. Data dianalisis
dengan uji T independen dan ANOVA.
Hasil: MTT cell prolifeation assay menunjukkan peningkatan bermakna terhadap
proliferasi EPC pada kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin
dibandingkan dengn kelompok kontrol (0.237±0.007, 0.248±0.01, 0.231±0.008 vs
0.019±0.008, p<0.05). Proliferasi EPC juga berbeda antar kelompok statin,
dimana efek tertinggi didapatkan pada kelompok atorvastatin. Proliferasi EPC
pada kelompok atorvastatin lebih tinggi daripada kelompok simvastatin
(0.248±0.01 vs 0.237±0.007, p<0.05), dan simvastatin lebih tinggi daripada
kelompok rosuvastatin (0.237±0.007 vs 0.231±0.008, p<0.05). Penghitungan
CFU-Hill memperlihatkan jumlah tertinggi pada kelompok rosuvastatin, diikuti
atorvastatin, dan simvastatin. Pemeriksaan imunositokimia menunjukkan ekspresi
positif terhadap CD34.
Kesimpulan: Statin meningkatkan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
penyakit jantung koroner stabil. Efek tertinggi tampak pada kelompok
atorvastatin, diikuti kelompok simvastatin, dan rosuvastatin. Tiap statin
meningkatkan proliferasi dengan bergantung dosis (dose-dependent).
Kata kunci: Proliferasi EPC, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin

ABSTRACT
Effect of Statins on Endothelial Progenitor Cell (EPC) Proliferation from

Peripheral Blood of Stable Coronary Artery Disease Patient
Feranti Meuthia
Yudi Her Oktaviono
Djoko Soemantri
Background: Atherosclerotic lesions develop as the result of an inflammatory

process initiated by endothelial damage. EPCs, which is derived from bone
marrow, participate in endothelial repair and new vessel growth. Cardiovascular
pharmacotherapies have been shown to improve overall numbers and function of
EPCs in patients with cardiovascular risk and cardiovascular disease. Studies have
reported that statins exert beneficial effects on EPCs by enhancing EPC
proliferation and differentiation. Thus, we require a research to analyze the effects
of three different statins on EPC proliferation.
Objective: To analyze the effect of statins on EPC proliferation from peripheral
blood of stable coronary artery disease patient.
Methods: This is an in vitro true experimental post-test only control group
design. The MNCs were isolated from peripheral blood of stable coronary artery
disease patient and were cultured in CFU-Hill medium for 3 days. Then samples
were put into four groups, simvastatin experiment group, atorvastatin experiment
group, rosuvastatin experiment group and control group. Each experiment group
was divided into 3 subgroups with different doses, 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan
2.5 µmol/L then incubated for 48 hours. EPC proliferation was evaluated
afterwards with MTT cell proliferation assay. Immunocytochemistry method was
performed for EPC identification to evaluate expression of CD34+. CFU-Hill were
observed to confirm functional characteristics of EPC. Datas were analyzed by
independent T test and ANOVA.
Results: MTT cell proliferation assay showed a significant increase of EPC
proliferation in simvastatin, atorvastatin, and rosuvastatin groups compared with
control group (0.237±0.007, 0.248±0.01, 0.231±0.008 vs 0.019±0.008, p<0.05). It
also revealed significant difference in EPC proliferation between each experiment
groups, which atorvastatin showed the highest effect. EPC proliferation in
atorvastatin is higher than simvastatin group (0.248±0.01 vs 0.237±0.007,
p<0.05), and simvastatin is also higher than rosuvastatin group (0.237±0.007 vs
0.231±0.008, p<0.05). CFU-Hill counts demonstrated highest number in
rosuvastatin group, followed by atorvastatin, and simvastatin.
Immunocytochemistry showed positive expression of CD34.
Conclusion: Statins increase EPC proliferation from peripheral blood of stable
coronary artery disease patient. Atorvastatin showed the highest EPC
proliferation, followed by simvastatin, and rosuvastatin. Each statins increased
EPC proliferation dose-dependently.
Keywords: EPC proliferation, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin
xi

DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN
SAMPUL DALAM
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii
PERNYATAAN .......................................................................................... iii
PERNYATAAN PERSETUJUAN .............................................................. iv
KATA PENGANTAR .................................................................................. v
ABSTRAK ................................................................................................... x
ABSTRACT ................................................................................................. xi
DAFTAR ISI ................................................................................................ xii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................... xv
DAFTAR TABEL ........................................................................................ xvi
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xvii
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................. xix
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1
1.1. Latar Belakang Masalah ................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah .......................................................................... 4
1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................... 4
1.3.1. Tujuan Umum .................................................................. 4
1.3.2. Tujuan Khusus ................................................................. 4
1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................... 5
1.4.1. Manfaat Akademik .......................................................... 5
1.4.2. Manfaat Klinis ................................................................. 5
BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN ....................................................... 6
2.1. Endothelial Progenitor Cell (EPC) ............................................... 6
2.1.1. Definisi dan Karakteristik EPC ........................................ 6
2.1.2. Mobilisasi dan Homing EPC ............................................ 8
2.1.3. Isolasi dan Kuantifikasi EPC ........................................... 10
2.2. Transduksi Sinyal pada Proliferasi EPC ........................................ 13
2.2.1. Reseptor Transmembran .................................................. 13
2.2.2. Second Messenger ........................................................... 14
2.2.3. Jalur Transduksi Sinyal ................................................... 15
2.3. EPC dan Faktor Risiko Kardiovaskular ......................................... 17
xii

2.4. EPC dan Kolesterol ........................................................................ 20

2.5. EPC dan Penyakit Jantung Koroner ............................................... 21
2.6. HMG-CoA reductase inhibitor (Statin) .......................................... 23
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS .................................... 34
3.1. Kerangka Konsep ........................................................................... 34
3.2. Hipotesis Penelitian ....................................................................... 35
BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN ...................................... 36
4.1. Rancangan Penelitian ..................................................................... 36
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................ 37
4.3. Sampel Penelitian ........................................................................... 37
4.3.1. Cara Pengambilan Sampel ............................................... 37
4.3.2. Besar sampel .................................................................... 38
4.4. Variabel Penelitian ......................................................................... 39
4.4.1. Variabel Bebas ................................................................. 39
4.4.2. Variabel Eksperimental ................................................... 40
4.4.3. Variabel Tergantung ........................................................ 40
4.5. Definisi Operasional ...................................................................... 40
4.6. Bahan dan Alat Penelitian ............................................................. 41
4.7. Prosedur Penelitian ........................................................................ 42
4.7.1. Koleksi Sampel ................................................................ 42
4.7.2. Isolasi Sel Darah Tepi dan Kultur EPC ........................... 43
4.7.3. Pemeriksaan untuk Menilai Proliferasi EPC ................... 45
4.7.4. Pemeriksaan Menghitung Jumlah Koloni EPC ............... 45
4.7.5. Pemeriksaan Imunofluoresensi ........................................ 45
4.8. Alur Penelitian ............................................................................... 47
4.9. Pengumpulan, Pengolahan, dan Analisis Data .............................. 48
4.9.1. Pengumpulan Data ........................................................... 48
4.9.2. Pengolahan dan Analisis Data ......................................... 48
4.10. Kelaikan Etik ................................................................................. 48
BAB 5 HASIL PENELITIAN ..................................................................... 50
5.1. Gambaran Umum Penelitian ......................................................... 50
5.2. Karakteristik Subjek Penelitian ..................................................... 51
5.3. Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,
Rosuvastatin, dan Kontrol ............................................................. 52
xiii

5.3.1. Perbandingan Proliferasi EPC antara Kelompok yang

Diberikan Simvastatin dan Kontrol ................................. 52
Diberikan Atorvastatin dan Kontrol ................................ 53
Diberikan Rosuvastatin dan Kontrol ............................... 53
5.4. Perbedaan Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin,
Atorvastatin, dan Rosuvastatin ..................................................... 55
5.5. Perbedaan Proliferasi EPC pada Dosis Rendah, Sedaang, Tinggi dari
Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin ................................. 56
5.5.1. Perbedaan Proliferasi EPC pada Simvastatin Dosis Rendah,
Sedang, dan Tinggi ....................................................................... 56
5.5.2. Perbedaan Proliferasi EPC pada Atorvastatin Dosis Rendah,
5.5.3. Perbedaan Proliferasi EPC pada Rosuvastatin Dosis Rendah,
5.6. Pemeriksaan CFU pada Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,
Rosuvastatin, dan Kontrol ............................................................. 59
5.7. Pemeriksaan Imunofluoresensi ...................................................... 61
BAB 6 PEMBAHASAN ............................................................................. 62
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 67
7.1. Kesimpulan .................................................................................... 67
7.2. Saran .............................................................................................. 67
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 69
LAMPIRAN ................................................................................................ 73
xiv

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Sel progenitor dan stem cell ................................................. 7

Gambar 2.2. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ................................... 8
Gambar 2.3. Mekanisme homing dan diferensiasi EPC ......................... 9
Gambar 2.4. Morfologi early EPC dan late EPC .................................... 11
Gambar 2.5. Kaskade MAP kinase ........................................................... 16
Gambar 2.6. Jalur PI3K/Akt ...................................................................... 16
Gambar 2.7. Efek molekular dari oxLDL ................................................. 20
Gambar 2.8. Regulasi EPC pada perjalanan atherosklerosis .................... 23
Gambar 2.9. Jalur mevalonate ................................................................... 25
Gambar 2.10. Stuktur kimia statin .............................................................. 25
Gambar 2.11. Intervensi terapi untuk peningkatan EPC ......................... 29
Gambar 2.12. Skema representasi ERK 1/2, Akt, dan eNOS oleh
atorvastatin ........................................................................... 30
Gambar 2.13. Peran statin pada inflamasi dalam patogenesis penyakit
jantung koroner ................................................................... 32
Gambar 2.14. Efek statin dan SDF-1 dalam meningkatkan
angiogenesis ......................................................................... 33
Gambar 3.1. Kerangka konseptual penelitian ......................................... 34
Gambar 4.1. Desain penelitian “postest only control group
design” ............................................................................... 36
Gambar 4.2. Alur penelitian ...................................................................... 47
Gambar 5.1. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin
dan kontrol ........................................................................... 52
Gambar 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Atorvastatin
dan kontrol ........................................................................... 53
Gambar 5.3. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Rosuvastatin
dan kontrol ........................................................................... 54
Gambar 5.4. Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok
Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin ........................ 55
Gambar 5.5. Perbedaan proliferasi EPC pada Simvastatin dosis rendah,
xv

sedang, dan tinggi ................................................................ 56

Gambar 5.6. Perbedaan proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis rendah,
Gambar 5.7. Perbedaan proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis rendah,
Gambar 5.8. Gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol ................. 59
Gambar 5.9. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin
a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L ............................. 59
Gambar 5.10. Gambaran mikroskopis CFU kelompok atorvastatin
a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L ............................. 60
Gambar 5.11. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin
a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L .............................. 60
Gambar 5.12. Gambaran imunofluoresensi ekspresi CD34 ....................... 61
xvi

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Faktor Risiko Kardiovaskular dan EPC ............................. 18

Tabel 5.1. Karakteristik dasar subjek penelitian ................................. 51
Tabel 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin
Atorvastatin, Rosuvastatin, dan kontrol ............................. 54
Tabel 5.3. Jumlah CFU pada kelompok kontrol, simvastatin, atorvastatin
dan rosuvastatin .................................................................. 60
xvii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar pengumpulan Data Subjek Penelitian ..................... 73

Lampiran 2 Penjelasan Untuk Mendapatkan Persetujuan Subjek
Penelitian Dewasa (Information for Consent) ...................... 76
Lampiran 3 Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian
(Informed Consent) .............................................................. 80
Lampiran 4 Hasil Analisis statistik SPSS Windows Version ................. 81
xviii

DAFTAR SINGKATAN
AGE Advanced Glycation Endproduct

eNOS endothelial Nitric Oxide Synthase
EPC Endothelial Progenitor Cell
CABG Coronary Artery Bypass Graft
CARE Cholesterol and Recurrent Events
CIMT Carotid Intima-Media Thickness
CFU Colony Forming Unit
CRP C-Reactive Protein
CXCR C-X-C Chemokine Receptor
DNA Deoxyribose Nucleic Acid
ECM Extracellular Matrix
EGF Epidermal growth factor
eNOS endothelial Nitric Oxide Synthase
ERK Extracellular Signal-Regulated Kinase
FBS Fetal Bovine Serum
FCS Fetal Calf Serum
Flk-1 Fetal liver kinase-1
FOXO Forkhead Box O
GGPP Geranylgeranylpyrophosphate
GTP Guanosine Triphosphate
HIV Human Immunodeficiency Virus
HMG-CoA 3-Hydroxy-Methylglutaryl Coenzyme A
HDL-C High-Density Lipoprotein Cholesterol
HSC Hematopoetic Stem Cell
hsCRP High-sensitivity C-Reactive Protein
ICAM-1 Intercelluar Adhesion Molecule-1
IDIK Instalasi Diagnostik Intervensi Kardiologi
IMA Infark Miokard Akut
ITD Institute of Tropical Disease
KDR Kinase Insert Domain Receptor
xix

LDL Low Density Lipoprotein

LOX-1 Lectin-like Oxidized Low Density Lipoprotein Receptor 1
MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase
MAPK K Mitogen-Activated Protein Kinase Kinase
MMP Matrix Metalloproteinase
MNC Mononuclear Cell
MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1
NAD(P)H Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate
NF-ҡβ Nuclear Factor-ҡβ
NO Nitric Oxide
oxLDL oxidized Low Density Lipoprotein
PBS Phosphate Buffer Saline
PDK-1 Pyruvate dehidrogenase Kinase-1
PI3K Phosphatidil Inositol-3-Kinase
PIP2 Phosphatidilinositol biphosphate
PIP3 Phosphatidilinositol triphosphate
PJK Penyakit Jantung Koroner
PP Pyrophosphate
ROS Reactive Oxygen Species
RTK Tyrosine Kinase Receptor
SCAD Stable Coronary Artery Disease
SDF-1 Stromal cell-derived factor-1
TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
VEGFR-2 Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2
VLDL Very-Low-Density Lipoprotein
vWF Von Willebrand Factor
xx

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Masalah
Penyakit kardiovaskular saat ini tetap merupakan penyebab terbanyak
kematian di seluruh dunia. Pada tahun 2008 lebih dari 17 juta penderita
mengalami kematian akibat penyakit kardiovaskular, dimana serangan jantung
merupakan penyebab kematian pada 7.3 juta penderita. Proses yang mendasari
penyakit jantung koroner adalah atherosklerosis. Atherosklerosis merupakan
proses patologis kompleks pada dinding pembuluh darah yang terjadi bertahun-
tahun (Mendis et al., 2011). Definisi dari penyakit jantung koroner stabil atau
stable coronary artery disease (SCAD) adalah suatu penyakit dengan manifestasi
nyeri dada yang disebabkan oleh suatu aktivitas atau stress akibat penyempitan
≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau lebih pembuluh darah
koroner mayor lainnya. Prevalensi angina pada studi populasi menunjukkan
peningkatan sesuai usia pada kedua jenis kelamin, mulai dari 5-7% pada wanita
usia 45-64 tahun, hingga 10-12% pada wanita usia 65-84 tahun, dan 4-7% pada
laki-laki usia 45-64 tahun hingga 12-14% pada laki-laki usia 65-84 tahun
(Montalescot et al., 2013).
Patofisiologi yang mendasari penyakit jantung koroner (PJK) adalah
adanya gangguan aliran darah koroner akibat atherosklerosis yang dipicu terutama
oleh ketidakseimbangan homeostasis endotel (Padfield et al., 2010). Adanya
penemuan bahwa sel-sel yang berasal dari sumsum tulang yang dikenal dengan
endothelial progenitor cells (EPC) berperan dalam perbaikan sel endotel dan
pertumbuhan vaskuler baru telah mengubah model patogenesis penyakit

kardiovaskular ini (Fadini et al., 2007). Terapi saat ini untuk penyakit
kardiovaskular meliputi manajemen gaya hidup, kontrol farmakologis terhadap
faktor risiko, revaskularisasi baik melalui intervensi maupun operasi, dimana
tidak dapat mengontrol penyakit jantung koroner secara komplit. Oleh karena itu,
pendekatan baru seperti terapi berbasis sel diperlukan. Sejak EPC ditemukan
berkontribusi pada vaskularisasi jaringan setelah kejadian iskemik di ekstremitas,
retina, dan miokard, EPC mempunyai peluang yang menjanjikan sebagai terapi
baru sebagai perbaikan vaskular dan kontrol penyakit kardiovaskular (Du et al.,
2012). EPC memiliki peran utama dalam pembentukan pembuluh darah baru.
EPC pertama kali berhasil diisolasi oleh Ashahara dkk pada tahun 1997 sebagai
suatu sel progenitor hematopoietik dari sel darah tepi. Peran utama dari EPC
adalah mendukung proses vaskulogenesis serta memperbaiki kerusakan dan
disfungsi endotel (Ana et al., 2012).
Hubungan antara jumlah EPC dengan PJK telah dibuktikan dalam
beberapa hasil penelitian. Jumlah dan aktivitas EPC menurun pada kondisi risiko
tinggi PJK. Beberapa peneliti telah menunjukkan bahwa jumlah EPC pada
penderita PJK lebih rendah bila dibandingkan orang sehat dan berkorelasi negatif
dengan jumlah faktor risiko. Sebaliknya, penelitian akhir menunjukkan adanya
peningkatan jumlah EPC pada penderita infark miokard akut (IMA), angina
pektoris stabil kronik, maupun paska coronary artery bypass grafting (CABG).
Pada penderita angina pektoris stabil didapatkan jumlah EPC yang lebih rendah
dibandingkan angina pektoris tidak stabil (Siddique et al., 2010).
Kontribusi kuantitatif EPC secara tepat pada homeostasis endotel belum
jelas diketahui (Fadini et al., 2007). Beberapa hasil penelitian menunjukkan
bahwa EPC mempuyai peranan penting dalam reendothelialisasi cepat untuk

pemulihan fungsi vaskular normal, menurunkan inflamasi vaskular, mencegah
remodelling, angiogenesis, dan neovaskularisasi. Sebaliknya, respon EPC yang
tidak adekuat menyebabkan keterlambatan reendotelialisasi dan inflamasi
persisten sehingga menimbulkan restenosis dan gejala iskemia miokard (Padfield
et al., 2010; Pellicia et al., 2010).
Berbagai upaya terus dikembangkan untuk meningkatkan jumlah dan
fungsi EPC sirkulasi. Sampai saat ini, mekanisme diferensiasi, proliferasi, dan
sumber EPC serta faktor-faktor yang dapat menginduksi atau menghambat proses
tersebut belum diketahui secara pasti. Ada beberapa terapi yang dapat
mempengaruhi fisiologi EPC, salah satunya adalah statin (Park et al, 2011). Statin
atau HMG-CoA reductase inhibitors menurunkan level kolesterol melalui inhibisi
HMG-CoA reductase, enzim yang penting untuk sintesis kolesterol di liver. Data
mengenai statin sebagai terapi primer dan sekunder penyakit kardiovaskular
sangat konsisten (Lee dan Poh, 2014). Statin terdiri dari beberapa jenis yang telah
beredar luas. Walaupun semua statin memiliki kesamaan mekanisme aksi,
masing-masing statin memiliki struktur kimia, profil farmakokinetik, dan
efektivitas modifikasi lipid yang berbeda. Struktur kimia statin mempengaruhi
sifat solubilitas terhadap air, yang selanjutnya mempengaruhi sifat absorpsi,
distribusi, metabolisme, dan ekskresi (Schachter, 2004). Statin dengan dosis yang
berbeda-beda telah dilaporkan berguna dalam meningkatkan jumlah dan fungsi
EPC. Beberapa studi melaporkan statin memiliki efek menguntungkan pada EPC
dengan meningkatkan proliferasi dan diferensiasi EPC. Hal ini dapat
mengakibatkan aktivasi jalur endothelial nitric oxide synthase (eNOS) dan
migrasi sel endotel yang dipicu oleh vascular endothelial growth factor (VEGF)
(Lee dan Kian, 2014).

1.2. Rumusan Masalah
1. Apakah terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi
penderita penyakit jantung koroner stabil antara kelompok yang
diberikan simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan kelompok
kontrol?
2. Apakah terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
penyakit jantung koroner stabil antara kelompok yang diberikan
simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin?
3. Apakah terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang,
dan tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin
yang diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner
stabil?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis efek pemberian statin terhadap
proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah :
1. Menganalisis peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan kelompok kontrol.

2. Menganalisis perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin.
3. Menganalisis perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang,
dan tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin
yang diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner
stabil.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat Akademik
1. Menambah dasar pemahaman dan ilmu pengetahuan mengenai efek
statin terhadap proliferasi EPC.
2. Memberikan sarana informasi dalam hal regenerative medicine
sehingga dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya yang
berhubungan dengan EPC.
1.4.2. Manfaat Klinis
1. Menambah dasar pemahaman dan ilmu pengetahuan mengenai upaya
peningkatan EPC pada penderita penyakit arteri koroner stabil.
2. Sebagai bahan pertimbangan untuk jenis dan dosis statin yang dapat
diberikan untuk penderita penyakit arteri koroner stabil.

BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Endothelial Progenitor Cell (EPC)
2.1.1. Definisi dan Karakteristik EPC
Endotel vaskular berperan penting dalam meregulasi tonus vaskular,
struktur, pertumbuhan, fibrinolisis, dan homeostasis. Oleh karena itu, endotel
memproteksi pembuluh darah dari inflamasi, respon imun, thrombosis, dan
penyakit kardiovaskular. Disfungsi endotel merupakan kejadian awal yang
kemudian dapat mengakibatkan kelainan di dinding vaskular. Proses ini
menyebabkan lepasnya sel endotel dan pengambilan sel progenitor yang terlibat
dalam perbaikan vaskular. Banyak studi yang menunjukkan, dimana pertama
ditunjukkan oleh Asahara dan kawan-kawan, EPC berperan penting dalam
perbaikan endotel yang rusak dengan melawan kerusakan yang disebabkan faktor
risiko kardiovaskular. Oleh karena itu, EPC memiliki kontribusi penting dalam
neovaskularisasi fisiologis dan patologis (Du et al., 2012).
EPC merupakan bagian dari sel berinti tunggal atau mononuclear cell
(MNC) yang memiliki ciri khas ekspresi dari 3 marker yaitu CD133, CD34, dan
vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2) yang disebut juga
kinase insert domain receptor (KDR) atau fetal liver kinase-1 (Flk-1). Sel dengan
karakteristik ini terlokalisasi predominan di sumsum tulang dan dapat diinduksi
untuk terjadinya mobilisasi menuju sirkulasi perifer oleh berbagai macam
stimulus termasuk iskemia jaringan melalui rilis dari berbagai growth factors.
Begitu mencapai sirkulasi perifer, EPC membentuk kumpulan sel yang secara
aktif memperbaiki lapisan endotel dengan menutup daerah yang mengalami

kerusakan. Pada sirkulasi perifer orang dewasa, EPC yang lebih matur ditemukan
telah kehilangan CD133 namun positif untuk CD34 dan VEGFR-2. Sel endotel
yang matur menunjukkan ekspresi tinggi dari VEGFR-2, VE-cadherin, dan faktor
von Willebrand. Oleh karena itu, hilangnya CD133 kemungkinan merefleksikan
transformasi EPC dalam sirkulasi menjadi sel endotel yang matur. Namun, hingga
saat ini belum jelas kapan EPC mulai kehilangan CD133 (Hristov et al., 2003;
Fadini et al., 2007)
Seperti halnya stem cell, EPC juga memiliki kemampuan proliferasi dan
diferensiasi namun lebih terbatas. Sel ini bersifat unipoten, hanya dapat
berdiferensiasi menjadi sel endotel matang (Leone et al., 2009).
Gambar 2.1. Sel progenitor dan stem cell (Sumber: Asahara, 2004)
Bukti yang ada menunjukkan bahwa hematopoetic stem cell (HSC) dan
EPC berasal dari prekursor yang sama (hemangioblast). Pertumbuhan dan fusi
dari kumpulan darah dalam yolk sac embrio mengakibatkan peningkatan kapiler
yang kemudian akan berdiferensiasi menjadi sistem arteriovenous vaskular. Sel
yang akan berkembang menjadi sel hematopoetik berada di tengah, yang disebut

dengan HSC. EPC, atau angioblast, terletak di bagian perifer (Murasawa dan
Asahara, 2005).
2.1.2. Mobilisasi dan Homing EPC
EPC dapat mengalami mobilisasi akibat berbagai stimulus, menuju
sirkulasi dan berkontribusi pada proses neoangiogenesis atau proses perbaikan
lapisan sel endotel yang mengalami kerusakan.
Gambar 2.2. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang (Sumber: George et

al., 2011)
Iskemia merupakan sinyal utama yang dapat menginduksi mobilisasi EPC
dari sumsum tulang. Iskemia kemudian meningkatkan regulasi VEGF dan stromal
cell-derived factor-1 (SDF-1) yang kemudian meningkatkan eNOS dan produksi
NO, yang selanjutnya mengaktivasi matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) (Urbidh
dan Dimmeler, 2004; George et al., 2011). Aktivasi MMP-9 membantu
transformasi ligand Kit yang terikat membran menjadi ligand Kit yang solubel
kemudian mengakibatkan pindahnya sel progenitor endotelial dan sel prekursor

hematopoetik menuju zona vaskular dari lingkungan sumsum tulang (Hristov et
al., 2003).
Setelah mobilisasi, EPC menemukan jalan menuju endotel yang
mengalami kerusakan dan memerlukan perbaikan. Homing adalah proses awal
yang cepat (diukur dalam hitungan jam dan tidak sampai 1-2 hari). Molekul
adhesi (selectin dan integrin) melakukan mediasi homing sel menuju dinding
pembuluh darah (Tousoulis et al., 2008).
Langkah awal homing sel progenitor menuju jaringan iskemik yaitu adhesi
sel progenitor dengan sel endotel yang diaktivasi oleh sitokin dan iskemia, lalu
transmigrasi sel progenitor menuju lapisan sel endotel.
Gambar 2.3. Mekanisme homing dan diferensiasi EPC (Sumber:

Urbich dan Dimmeler, 2004)
Integrin bertugas membantu adhesi dari berbagai sel menuju sel endotel.
β1-Integrin diekspresikan pada bermacam-macam tipe sel termasuk sel endotel
dan sel hematopoetik, sedangkan β2-Integrin ditemukan hanya pada sel

hematopoetik. Banyak studi menunjukkan kemokin seperti SDF-1 menstimulasi
pengambilan sel progenitor menuju jaringan iskemik. Selain itu, invasi sel
imunokompeten ke jaringan iskemik meningkatkan kemokin di dalam jaringan
tersebut, misalnya monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan interleukin,
yang kemudian dapat menarik sel progenitor di dalam sirkulasi. Pada akhirnya,
EPC mengalami maturasi manjadi sel endotel yang fungsional (Urbich dan
Dimmeler, 2004).
2.1.3. Isolasi dan Kuantifikasi EPC
Ada 2 tipe EPC yaitu early EPC dan late EPC. Early EPC biasanya
merupakan populasi EPC angiogenik yang didapatkan dari kultur jangka pendek
in vitro selama 4-7 hari. Early EPC ini membentuk colony forming units (CFU)
dan memiliki banyak karakteristik endotel seperti marker CD31 dan VEGFR2.
Late EPC, biasa juga disebut out-growth EPC, memiliki pola pertumbuhan yang
berbeda dan didapatkan dari kultur jangka panjang yaitu selama 2-3 minggu in
vitro (Lee dan Poh, 2014). Kemampuan EPC untuk bermigrasi menuju satu sama
lain untuk membentuk suatu koloni menunjukkan fungsi EPC. Penghitungan
koloni merepresentasikan karakteristik kumulatif kuantitas EPC dan karakteristik
fungsional, termasuk diferensiasi, proliferasi, senecence, dan aktivitas migrasi
(Shantsila et al., 2007).
Out-growth EPC mempunyai karakteristik lain endotel yaitu VE-cadherin
dan faktor von Willebrand, selain CD31, CD133, CD34, dan VEGFR2. EPC ini
kemudian akan berdiferensiasi menjadi sel endotel matur untuk angiogenesis dan
vaskulogenesis. Morfologi kedua EPC ini pun berbeda, early EPC berbentuk
10

spindle-shape sedangkan late EPC berbentuk cobblestone-like shape (Lee dan
Poh, 2014).
Gambar 2.4. Morfologi early EPC dan late EPC (Sumber: Lee dan Poh,
2014)
EPC dapat diisolasi dan dikultur dari sumsum tulang, hati janin, tali pusat
serta sirkulasi darah perifer. Setelah diisolasi, sel dikultur dalam medium dengan
penambahan growth factor yang spesifik (VEGF, bovine brain extract, atau
epidermal growth factor/EGF) untuk memfasilitasi pertumbuhan sel endotel.
Isolasi dan kuantifikasi EPC dapat dilakukan melalui 2 pendekatan: seleksi kultur
karena sifat adhesi dan pertumbuhan in vitro dan seleksi berdasarkan fenotip sel
menggunakan agen berlabel fluoresensi dan dibaca dengan flow cytometer
(Hirschi et al., 2008). Inkubasi dapat dilakukan secara in vitro maupun in vivo.
Inkubasi secara in vitro menggunakan campuran growth factor, kontak dengan
matriks ekstrasellular/extracellular matrix (ECM) fibronektin atau sel endotel
matang di sekitarnya bila secara in vivo. EPC kemudian akan kehilangan
karakteristik progenitornya dan mulai berdiferensiasi. EPC dapat terbentuk dalam
waktu 3-4 minggu (Hristov et al., 2003). Secara in vitro maupun in vivo, sel yang
mengekspresikan CD34 pada sirkulasi darah perifer diinterogasi sebagai EPC
putatif dengan morfologi spindle-shape. Deskripsi pembentukan EPC putatif
secara in vitro dapat dilakukan dalam waktu 5 hari. Hal ini diperjelas oleh Ito et
11

al., yang mengisolasi sel-sel mononuklear dan melakukan kultur sel pada piringan
yang dilapisi fibronektin. Setelah adhesi selama 24 jam, sel-sel yang tidak melekat
dikeluarkan dan dikultur kembali ke piringan yang berlapiskan fibronektin,
kemudian jumlah kelompok yang muncul pada hari ke-7 dihitung sebagai koloni
EPC. Pelapisan kembali sel-sel mononuklear selama 24 jam bertujuan untuk
menghilangkan kontaminasi yang dapat mengganggu sistem penilaian EPC.
Modifikasi lainnya oleh Hill et al., pelapisan ulang sel-sel mononuklear pada
piringan yang dilapisi fibronektin dilakukan selama 48 jam dan perhitungan CFU
dilakukan beberapa hari kemudian. Modifikasi ini kini lebih banyak didapatkan
dan telah digunakan untuk menunjukkan hubungan terbalik antara konsentrasi
CFU-Hill dengan skor risiko Framingham untuk kardiovaskular (Hirschi et al.,
2008).
Metode kedua untuk mengisolasi dan menghitung EPC berdasarkan pada
adhesi sel mononuklear darah perifer pada piringan kultur yang telah dilapisi
fibronektin. Penilaian EPC dilakukan setelah kultur selama 4 hari, dengan menilai
kemampuan ingest atau cerna dari sel-sel yang melekat terhadap acetylated LDL
dan Ulex europaeus agglutinin 1 plant lectin yang berlabel fluoresensi. Sel-sel
yang melekat dan berikatan dengan kedua agen dinilai sebagai EPC. Sel-sel yang
melekat dibebaskan dari kultur dan dikonfirmasi dengan beberapa protein sebagai
biomarker endotelial, seperti: VEGFR-2, CD34, vWF, VE-cadherin, dengan
metode flow cytometry. Selanjutnya, metode ini telah diakui dan diperkenalkan
untuk mengisolasi populasi monosit darah perifer (Hirschi et al., 2008).
Diferensiasi derivat multipotent adult progenitor cell dari sumsum tulang menjadi
turunan endotel hanya dapat diinduksi pada medium tanpa serum atau dengan
kadar serum yang rendah dengan penambahan VEGF. Sebaliknya, jika kultur
12

dilakukan pada medium kaya fetal calf serum (FCS) akan secara langsung
berdiferensiasi menjadi tipe sel lainnya, seperti: osteoblas, kondroblas, serta
adiposit. Proliferasi tampak nyata setelah kultur berjalan 30-60 hari. Hal ini
berlawanan dengan pertumbuhan awal derivat sel endotel dari dinding pembuluh
darah yang mempunyai kemampuan proliferasi terbatas (Hristov et al., 2003).
2.2. Transduksi Sinyal pada Proliferasi EPC
Sebagian besar sel mamalia memerlukan stimulus untuk mengontrol
pembelahan sel dan juga untuk mempertahankan hidup. Diperlukan transduksi
sinyal sebagai pengendali utama proses biologi sel (Xu et al., 2008). Transduksi
sinyal adalah suatu proses yang diawali oleh aktivasi reseptor yang berada di
membran oleh sinyal molekul dari luar sel yang kemudian mengakibatkan
molekul dari dalam sel mengeluarkan respon tertentu. Dengan transduksi sinyal,
sinyal molekul kecil dari luar sel dapat menghasilkan respon yang besar dan
diharapkan dapat menghasilkan perubahan pada sel baik melalui ekspresi
Deoxyribose Nucleic Acid (DNA) atau aktivitas enzim di dalam sitoplasma. Pada
organisme multiseluler, koordinasi sel dilakukan oleh beberapa molekul kecil dan
polipeptida melalui aktivitas biologi diantaranya hormon, growth factors,
komponen ECM, sitokin, kemokin, neurotransmiter, ROS, dan lain-lain (Roberts
dan Der, 2007).
2.2.1. Reseptor Transmembran
Reseptor transmembran terbentang pada membran sel, sebagian reseptor
berada di luar (cell-surface receptor) dan sisanya berada di dalam sel
(intracellular receptor). Ligand-gated ion channel receptors adalah reseptor yang
ditemukan di permukaan atau dalam sel. Ikatan antara ligan dan reseptor pada
13

permukaan sel akan menstimulasi serial kejadian di dalam sel dan respon yang
dihasilkan sangat tergantung pada tipe reseptor. Ligan mengawali transmisi sinyal
melewati membran plasma dengan cara mengubah bentuk atau menyesuaikan diri
sesuai dengan model molekul tertentu. Perubahan tersebut akan menghasilkan
aktivitas enzimatik atau membuka ikatan untuk protein sinyal lain di dalam sel
(Xu et al, 2008).
Terdapat beberapa kelas reseptor transmembran yang dapat mengenal
molekul sinyal ekstraselular yang berbeda, antara lain tyrosine kinase receptors
(RTK), integrins, G-protein coupled receptors, dan toll-like receptors (Xu et al,
2008). RTK merupakan salah satu reseptor yang ikut berperan dalam transduksi
sinyal pada proliferasi EPC. RTK adalah protein transmembran dengan domain
intraselular dan domain ekstraselular yang mengikat ligan. Interaksi ligan dan
reseptor ini akan menstimulasi fosforilasi tyrosine dan akhirnya menyebabkan
perubahan konformasi yang diperlukan untuk proses selular (Dhillon et al., 2007).
2.2.2. Second Messenger
Second messenger merupakan molekul yang sebagian besar sebagai
pembawa dalam transduksi sinyal intraseluler. Beberapa molekul yang merupakan
second messenger antara lain kalsium, beberapa derivat lipid, dan nitric oxide
(NO). NO terutama bekerja melalui aktivasi reseptor target dan bergantung pada
konsentrasinya dan adanya radikal bebas lainnya. Dalam jalur transduksi sinyal
EPC, aktivasi NO berperan penting pada migrasi sel, proliferasi, serta survival
EPC. NO selain dapat bertindak sebagai second messenger, juga memiliki
beberapa fungsi lainnya seperti relaksasi pembuluh darah, tekanan darah, dan
berperan dalam respon imun. NO juga berperan penting pada proses
atherosklerosis dimana disfungsi endotel berhubungan dengan vasokonstriksi
14

yang disebabkan terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas NO (Dhillon et al.,
2007; Xu et al., 2008; Yu dan Feng, 2008).
2.2.3. Jalur Transduksi Sinyal
Jalur transduksi sinyal yang berperan dalam proliferasi EPC masih
memerlukan penelitian lebih lanjut. Dari penelitian oleh Dimmeler et al. dan
Llevadot et al., diketahui bahwa salah satu mekanisme yang memediasi
peningkatan diferensiasi EPC in vitro maupun mobilisasi EPC in vivo oleh statin
yaitu jalur phosphatidyl inositol-3-kinase/Akt. Dari penelitian lain juga didapatkan
bahwa inhibisi ERK1/2 menurunkan fosforilasi Akt dan eNOS. Hal ini
menunjukkan bahwa ERK 1/2 mempengaruhi fosforilasi Akt (Merla et al., 2007).
Jalur Ras/Raf/MEK/ERK dan PI3K/Akt berperan penting dalam transmisi
sinyal untuk regulasi survival sel, proliferasi, metabolisme, dan migrasi. Stimulasi
dari tyrosine kinase receptor (RTK) mengaktifkan MAPK dengan proses yang
membutuhkan beberapa langkah.
Salah satunya antara lain dari reseptor epidermal growth factor
mengaktifkan kaskade protein kinase yang terdiri dari MAPKKK
(direpresentasikan oleh c-Raf-1), dan MAPKK yang terdiri dari MEK1 dan
MEK2. MEK memfosforilasi p44 MAPK dan p42 MAPK yang dikenal dengan
ERK1 dan ERK2. ERK yang teraktivasi bertranslokasi menuju nukleus dan
mengaktifkan faktor transkripsi, mengubah ekspresi gen untuk meningkatkan
pertumbuhan, diferensiasi, dan mitosis (Zhang dan Hui, 2002).
15

Gambar 2.5. Kaskade MAP kinase (Sumber: Zhang dan Hui, 2002)
Jalur PI3K/Akt diaktivasi oleh subunit p85 yang terikat dengan tyrosine
yang teraktivasi atau reseptor growth factor yang teraktivasi.
Gambar 2.6. Jalur PI3K/Akt (Sumber : McCubrey et al., 2006)
16

Hal ini mengakibatkan PI3K menempel pada membran sel dan menjadi
aktif. Phosphatidylinositol biphosphate (PIP2) terfosforilasi oleh PI3K
membentuk phosphatidilinositol triphosphate (PIP3) yang kemudian
mengaktifkankan pyruvate dehydrogenase kinase 1 (PDK1). PDK1 yang
terfosforilasi kemudian mengaktivasi Akt (McCubrey et al., 2006).
2.3. EPC dan Faktor Risiko Kardiovaskular
Peran penting endotel dalam proses kardiovaskular semakin lama semakin
diketahui lebih luas (Shantila et al., 2007). Endotel memiliki kemampuan
memperbaiki diri sendiri. Endotel yang masih muda dan sehat dapat memperbaiki
diri secara komplit. Sedangkan pada endotel yang sudah tua atau telah terpapar
oleh salah satu faktor risiko kardiovaskular seperti kolesterol, hipertensi, atau
hiperglikemia, kemampuan memperbaiki diri menjadi terganggu dan plak dapat
berkembang sebagai akibat dari proses inflamasi terutama akibat akumulasi
makrofag. Injuri endotel berkontribusi pada inisiasi proses atherosklerosis.
Disfungsi endotel berhubungan dengan vasokonstriksi yang disebabkan
terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas nitric oxide (NO). Telah diketahui
bahwa kemampuan endotel untuk memperbaiki diri tidak hanya diregulasi oleh sel
lokal, namun juga dipengaruhi oleh sel di dalam sirkulasi yaitu EPC. EPC berasal
dari sumsum tulang dapat dimobilisasi menuju sirkulasi perifer. Di dalam
sirkulasi, EPC membentuk kumpulan sel yang dapat memperbaiki lapisan endotel
yang rusak secara aktif (Fadini et al., 2007).
Semakin banyak studi yang menunjukkan bahwa faktor risiko
kardiovaskular mempengaruhi jumlah dan fungsi EPC. Terdapat hubungan yang
terbalik antara jumlah dan fungsi EPC dan faktor risiko kardiovaskular pada orang
17

yang sehat maupun pada penderita penyakit jantung koroner (Shantsila et al.,
2007).
Tabel 2.1 Faktor Risiko Kardiovaskular dan EPC (Shantsila et al.,
2007)
Hampir semua faktor risiko atherosklerosis klasik memberi efek
detrimental terhadap jumlah dan fungsi EPC. Usia merupakan faktor predominan
terhadap EPC di dalam sirkulasi, dimana level EPC sangat berkorelasi negatif
terhaadap usia. Semakin tua, fungsi EPC menurun secara progresif, dalam hal
survival, diferensiasi, proliferasi, dan migrasi. Tekanan darah yang semakin tinggi
berhubungan dengan level EPC yang lebih rendah pada populasi umum, penderita
diabetes, dan penyakit jantung koroner. Hiperaktivitas sistem renin-angiotensin-
aldosteron telah diketahui berhubungan dengan hipertensi dan perubahan biologi
EPC. Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron menginduksi stress oksidatif
vaskular, yang mengakibatkan turunnya bioavailabilitas NO. Angiotensin II
terbukti mengakselerasi senescence dari EPC via receptor angiotensin tipe I dan
melalui induksi stress oksidatif. Aldosteron, yang juga berkontribusi pada stress
oksidatif, diketahui dapat menhambat formasi EPC, yang sebagian diakibatkan
oleh penurunan ekspresi reseptor VEGF dan signalling Akt (Tousoulis et al.,
2008).
18

Studi pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa pada diabetes
mellitus tipe 1 dan 2, EPC mengalami reduksi dan disfungsi yang signifikan.
Hiperglikemia yang kemudian mengakibatkan peningkatan stress oksidatif
mungkin merupakan penyebab terjadinya perubahan ini. Akumulasi advanced
glycation endproducts (AGEs) mengganggu fungsi EPC dan mengubah
lingkungan di sumsum tulang dan target jaringan. Penderita diabetes memiliki
risiko terjadinya atherosklerosis yang cepat dan iskemia miokard atau perifer. Hal
ini dihubungkan dengan regenerasi endotel dan kompensasi angiogenesis yang
menurun, dimana hal ini berhubungan dengan penurunan jumlah dan disfungsi
EPC. Merokok merupakan pencetus disfungsi vaskular dan atherosklerosis.
Merokok mengakibatkan gangguan EPC yang global (proliferasi, diferensiasi,
adhesi, migrasi, dan tubulisasi) (Fadini et al., 2007).
Kolesterol merupakan komponen utama plak atherosklerosis dan
hiperkolesterolemia masih merupakan faktor risiko terkuat atherosklerosis. Level
kolesterol yang semakin tinggi berhubungan dengan berkurangnya EPC,
terganggunya fungsi proliferasi, migrasi, adhesi, dan vaskulogenesis, yaitu
datangnya EPC dalam sirkulasi menuju suatu tempat neovaskularisasi dan
berubah menjadi sel endotel (Fadini et al., 2007; Chen et al., 2004). Oleh karena
itu, hiperkolesterol tidak hanya merusak sel endotel, namun juga mengganggu
jumlah dan fungsi EPC dalam waktu yang bersamaan. Dislipidemia memengaruhi
proses perbaikan endotel, mengganggu keseimbangan antara luasnya injuri dan
kemampuan perbaikan, sehingga mengakibatkan disfungsi endotel dan
mempercepat progresi penyakit arteri koroner (Chen et al., 2004).
19

2.4. EPC dan Kolesterol
Mekanisme dimana hiperkolesterolemia menurunkan jumlah dan aktivitas
EPC masih belum pasti. Jumlah EPC berbanding terbalik dengan level kolesterol
total dan low-density lipoprotein (LDL). Peningkatan stress oksidatif yang
berhubungan dengan dislipidemia berhubungan dengan disregulasi mobilisasi,
maturasi, dan survival EPC (Siddique et al., 2010).
LDL di dalam darah dapat memasuki lapisan intima, dimana LDL
kemudian terikat pada matriks ekstraseluler. Selanjutnya, LDL teroksidasi oleh
reactive oxygen species (ROS) serta sel lain seperti monosit, yang berkontribusi
pada proses atherosklerosis. LDL yang teroksidasi ini (oxLDL) dapat terikat pada
reseptor membran sel, dimana salah satunya yang teridentifikasi adalah Lectin-like
oxidized low density lipoprotein receptor 1 (LOX-1). LOX-1 berhubungan dengan
terjadinya senescence EPC dan apoptosis, penurunan kapasitas survival, adhesi,
migrasi, dan tube formation.
Dari analisis, didapatkan bahwa oxLDL menekan jalur
PI3K/Akt/eNOS/NO yang menyebabkan penurunan diferensiasi, mobilisasi,
proliferasi, migrasi, dan EPC.
Gambar 2.7. Efek molekular dari oxLDL (Sumber: Yang et al., 2012)
20

Phosphoinositide 3-kinase (PI3K) adalah enzim yang berguna untuk
pertumbuhan sel, proliferasi, diferensiasi, dan sebagainya. Akt merupakan
regulator dari berbagai macam biologi sel. Akt yang terfosforilasi kemudian akan
memfosforilasi substrat berikutnya yaitu eNOS, selanjutnya mengakibatkan
aktivasi eNOS dan rilis NO. Stimulasi produksi NO ini kemudian dapat
meningkatkan jumlah dan fungsi EPC sehingga mengurangi kerusakan endotel
(Yang et al., 2012).
2.5. EPC dan Penyakit Jantung Koroner
Hubungan antara jumlah EPC dengan penyakit jantung koroner (PJK)
telah dibuktikan dalam beberapa hasil penelitian. Jumlah dan aktivitas EPC
menurun pada kondisi risiko tinggi PJK. Rendahnya jumlah EPC merupakan
prediktor untuk peningkatan derajat keparahan dan mortalitas penyakit
kardiovaskular. Tiga mekanisme yang mungkin mendasari hasil temuan tersebut
antara lain terjadi penurunan mobilisasi EPC dari sumsum tulang, peningkatan
konsumsi EPC pada lokasi pembuluh darah yang cedera, dan penurunan waktu
paruh EPC yang berada pada sirkulasi. Hal sebaliknya terjadi pada kondisi
iskemia tungkai akut, IMA, luka bakar, dan CABG, yaitu jumlah EPC meningkat
sangat cepat dalam sirkulasi sebagai respon akut terhadap cedera vaskular
(Shantsila et al., 2007).
Level EPC menurun paralel dengan adanya faktor risiko atherosklerosis.
EPC juga berhubungan secara langsung dengan tingkat keparahan penyakit
kardiovaskular. Penderita dengan penyakit atherosklerosis subklinis, yang
didefinisikan dengan peningkatan carotid intima-media thickness (CIMT),
memiliki tingkat EPC yang lebih rendah daripada penderita tanpa adanya
21

atherosklerosis. CIMT merupakan suatu biomarker kuat risiko kardiovaskular dan
sangat berhubungan dengan remodelling vaskular, serta pengukurannya menjadi
salah satu cara terbaik untuk mendeteksi atherosklerosis tahap awal pada individu
yang asimptomatik. Oleh karena itu, selain efek dari faktor risiko kardiovaskular,
EPC juga semakin berkurang sejalan dengan bertambahnya atherosklerosis
(Fadini et al., 2007).
Ketika plak atherosklerotik semakin progresif hingga menurunkan aliran
darah ke jaringan target, iskemia kronik timbul, dalam hal ini yaitu angina
pektoris stabil dan klaudikasio tungkai. Selanjutnya, arteri kolateral menjadi satu-
satunya jalan untuk mengatasi obstruksi vaskular dan di sini juga kontribusi EPC
sangat diperlukan. Telah diketahui bahwa level EPC berhubungan dengan indeks
aliran kolateral koroner, suatu pengukuran bantuan kolateral pada sirkulasi
koroner (Fadini et al., 2007).
Pada saat kejadian kardiovaskular akut, telah dibuktikan bahwa iskemia
jaringan meningkatkan regulasi berbagai macam growth factor dan sitokin, seperti
VEGF dan stromal derived growth factor (SDF)-1, yang kemudian mencapai
sumsum tulang dan menstimulasi rilis EPC melalui eNOS dan jalur dependen
MMP. Selanjutnya, homing EPC pada daerah yang sakit diarahkan oleh interaksi
antara kemokin yang diproduksi di sekitarnya dan reseptor spesifik EPC. Pada
manusia, infark miokard, angina tidak stabil, dan injuri vaskular diikuti dengan
peningkatan EPC dalam darah, yang kemudian kembali ke basal dalam 1-2
minggu. Reaksi ini dapat membatasi kerusakan yang terjadi. Selain itu,
bioavailabilitas NO, yang secara tipikal menurun pada penderita penyakit jantung
koroner, berperan penting pada proses mobilisasi EPC dari sumsum tulang. Oleh
22

karena itu, regulasi EPC tidak hanya merefleksikan respon endogen, namun juga
menunjukkan tingkat kesehatan vaskular (Fadini et al., 2007).
Gambar 2.8. Regulasi EPC pada perjalanan atherosklerosis (Sumber:

Fadini et al., 2012).
2.6. HMG-CoA reductase inhibitor (Statin)
Statin telah menjadi agen penurun lipid yang utama dan sebagai prevensi
primer dan sekunder dari penyakit arteri koroner. Studi randomisasi dan
metanalisis menunjukkan penurunan yang dignifikan pada kejadian koroner
mayor, morbiditas kardiovaskular, dan kematian oleh sebab apapun (Patel et al.,
2007). Selain itu, telah diketahui bahwa kelebihan dari statin tidak hanya efek
menurunkan kolesterol, namun juga efek independen kolesterol atau efek
pleiotropik. Statin secara langsung berperan dalam perbaikan fungsi endotel,
menghambat remodeling vaskular, respon inflamasi vaskular, dan stabilisasi plak
atherosklerotik, meningkatkan bioavailabilitas nitric oxide, antioksidan
(Davignon, 2004; Zhou dan James, 2009)
3-hydroxy-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitor,
atau statin, adalah inhibitor biosintesis kolesterol yang poten. HMG-CoA
23

reductase mengkatalisasi konversi HMG-CoA menjadi mevalonate. Inhibisi
kompetitif pada enzim ini oleh statin, menurunkan sintesis kolesterol di hepatosit.
Penurunan konsentrasi kolesterol intraseluler menginduksi ekspresi reseptor LDL
pada permukaan hepatosit, yang mengakibatkan peningkatan ekstraksi LDL dari
sirkulasi darah sehingga menurunkan konsentrasi LDL dalam sirkulasi. Statin juga
memiliki efek yang menguntungkan terhadap parameter lipid lainnya yaitu
meningkatkan high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) dan menurunkan
konsentrasi trigliserida (Schachter, 2004). Statin memiliki efek inhibisi terhadap
oxidized LDL (oxLDL) pada eNOS. Selain itu statin juga memiliki efek
antioksidan langsung terhadap LDL in vitro dan in vivo. Metabolit atorvastatin
menghambat oksidasi LDL dan very-low-density lipoprotein (VLDL). Statin juga
menurunkan aktivitas makrofag CD36 yang merupakan reseptor untuk oxLDL,
namun mekanismenya masih belum diketahui (Davignon, 2004). Statin memiliki
beberapa kemungkinan mekanisme dalam stabilisasi plak. Reduksi kolesterol-
LDL dapat berkontribusi dalam menurunkan ukuran inti lipid. Statin juga
menghambat pengambilan LDL yang teroksidasi dan menghambat akumulasi
makrofag pada lesi atherosklerotik dan menghambat produksi matrix
metalloproteinase oleh makrofag. (Davignon, 2004; Liao, 2005).
Dengan menghambat sintesis mevalonate, statin juga mencegah sintesis
intermediet lain yaitu farnesyl pyrophosphate dan geranylgeranylpyrophosphate
(GGPP) (Kavalipati et al., 2015).
24

Gambar 2.9. Jalur Mevalonate (Sumber : Schachter, 2004)

PP: pyrophosphate
Walaupun semua statin memiliki kesamaan mekanisme aksi, masing-
masing statin memiliki struktur kimia, profil farmakokinetik, dan efektivitas
modifikasi lipid yang berbeda. Struktur kimia statin mempengaruhi sifat
solubilitas terhadap air, yang selanjutnya mempengaruhi sifat absorpsi, distribusi,
metabolisme, dan ekskresi (Schachter, 2004).
Gambar 2.10. Struktur kimia statin (Sumber : Schachter, 2004)
25

Simvastatin berasal dari metabolit jamur dan memiliki eliminasi waktu
paruh sekitar 1-3 jam. Simvastatin masuk sebagai lactone prodrug, dan
dihidrolisis secara enzimatik menjadi zat aktif yaitu dalam bentuk hydroxy acid,
sedangkan statin jenis lain masuk sebagai zat aktif hydroxy acid. Atorvastatin dan
rosuvastatin seluruhnya merupakan komponen sintetik, dengan eliminasi waktu
paruh masing-masing 14 jam dan 19 jam. Metabolit aktif dari komponen utama
atorvastatin memperlama efek inhibisi HMG Co-A reduktase, sehingga waktu
paruh inhibisi enzim ini menjadi 20-30 jam (Schachter, 2004).
Atorvastatin dan simvastatin memiliki komponen yang relatif lipofilik,
sedangkan rosuvastatin lebih hidrofilik karena adanya gugus methane
sulphonamide. Struktur ini mengakibatkan statin jenis ini merupakan statin yang
paling efisien dalam hal menurunkan aktivitas HMG-CoA reduktase sebanyak
50%. Statin yang bersifat lipofilik, lebih cepat mengalami first-pass effect karena
difusi yang pasif melalui membran sel hepatosit, sehingga menurunkan
bioavailabilitas, sedangkan statin hidrofilik mekanismenya dengan bantuan
carrier. Pada liver, organic anion transporting polypeptides (OATP) dapat
mentransport substrat obat dari aliran darah portal ke hepatosit (Gazzerro P, et al.,
2012). Statin sebagian besar dimetabolisir oleh famili sitokrom P450 (CYP450).
Isoenzim CYP3A4 memetabolisir simvastatin dan atorvastatin, sedangkan
rosuvastatin tidak melalui metabolisme oleh CYP450, melainkan melalui
CYP2C9 dan CYP2C19. Statin yang dimetabolisme oleh CYP450 lebih mudah
mengakibatkan toksisitas otot karena risiko interaksi obat dengan obat yang
menghambat CYP450 (Schachter, 2004; Gazzerro P, et al., 2012).
Pada manifestasi awal atherosklerosis, disfungsi endotel sudah muncul
sebelum tampak adanya bukti pada angiografi. Karakteristik penting dari
26

disfungsi endotel adalah terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas NO dari
endotel. NO dari endotel ini menghambat beberapa komponen proses atherogenik,
antara lain relaksasi vaskular, menghambat agregasi platelet, proliferasi otot polos
vaskular, dan interaksi antara endotel dan leukosit (Liao, 2005). Terapi statin
jangka pendek telah menunjukkan perbaikan disfungsi endotel dan peningkatan
perfusi miokard. Salah satu penelitian menunjukkan pada penderita dislipidemia
dengan abnormalitas perfusi, terapi dengan fluvastatin (40 – 80 mg/hari) dalam 6
sampai 12 minggu meningkatkan perfusi miokard secara signifikan pada segmen
yang mengalami iskemia (30%; P<0.001), dan perubahan dari awal lebih besar
secara signifikan dibandingkan dengan segmen yang normal (5%; P<0.005) (Hw
et al., 1995).
Perbaikan disfungsi endotel oleh statin sebagian akibat penurunan
kolesterol LDL, dimana LDL meningkatkan level caveolin-1, salah satu inhibitor
aktivitas eNOS, sehingga statin mencegah penurunan eNOS, enzim yang
mengatalisasi pembentukan NO, sehingga meningkatkan bioavailabilitas NO. Ada
beberapa mekanisme yang mungkin terjadi yaitu penurunan caveolin-1 dan
peningkatan Hsp90 yang memfasilitasi aktivasi eNOS jangka panjang. Selain itu,
statin juga meningkatkan produksi NO endotel dengan menstimulasi dan
meningkatkan eNOS. Statin juga meningkatkan ekspresi tissue-type plasminogen
activator dan menghambat ekspresi endothelin-1 yang merupakan vasokonstriktor
poten (Liao, 2005).
Rho adalah target utama GGPP, oleh karena itu inhibisi Rho dan Rho
kinase (Rho/ROCK) merupakan salah satu mekanisme efek pleiotropik statin.
Famili Rho mempunyai fungsi spesifik pada regulasi kontraksi, migrasi, dan
adhesi sel otot polos vaskular (Kavalipati et al., 2015). Rho kinase meningkatkan
27

sensitivitas otot polos vaskular terhadap kalsium pada hipertensi dan spasme
koroner. Inaktivasi jalur ROCK menstabilisasi mRNA dari eNOS dan
mengaktivasi kaskade PI3K/Akt yang kemudian meningkatkan aktivitas eNOS,
produksi dan bioavailabilitas NO. Statin menghambat protein Rac yang terlibat
dalam hipertrofi jantung, remodeling sitoskeleton aktin, dan pembentukan
reactive oxygen species (ROS). Statin juga berperan dalam prenilasi Rho GTPase
melalui geranylgeranyl pyrophosphate (GGPP), yang menghambat regulasi
aktivitas eNOS. (Liao, 2005).
Statin juga mengaktivasi serine-threonine kinase Akt pada sel endotel,
yang kemudian meningkatkan fosforilasi substrat Akt endogen lalu meningkatkan
NO (Davignon, 2004; Zhou dan James, 2009). Karena proses ini dihambat oleh
phosphatidylinositol-3 kinase (PI3K) inhibitor, wortmannin dan LY294002, dapat
disimpulkan bahwa statin mengaktivasi Akt dengan meningkatkan regulasi PI3K
(Kureishi et al., 2000). Melalui jalur PI3K/Akt, statin juga meningkatkan
mobilisasi EPC dari sumsum tulang menuju pembuluh darah yang baru terbentuk
(Dimmeler et al., 2001). Penelitian oleh Llevadot et al. menunjukkan hasil assay
kemotaksis dari sel mononuklear sumsum tulang in vitro dan dari kultur EPC dari
darah tepi hewan yang diberikan simvastatin bahwa simvastatin meningkatkan
proliferasi EPC, migrasi, dan survival sel in vitro melalui jalur Akt.
Serine/Threonine kinase Akt mempunyai peran penting dalam biologi sel
endotel dan angiogenesis melalui aktivasi kaskade signalling antiapoptotik,
prosurvival. Fosforilasi Akt mengakibatkan aktivasi posttranskripsional dari
eNOS via fosforilasi asam amino Ser 1177, yang telah dideskripsikan sebagai
jalur antiapoptotik penting pada sel endotel. Selain itu Akt meregulasi aktivitas
dari berbagai macam target, termasuk protein proapoptotik Bad, caspase-9, dan
28

anggota faktor transkripsi forkhead seperti FOXO1, FOXO3a, dan FOXO4.
FOXO mengatur transkripsi inhibitor cell cycle p27 dan Bcl-2-like-protein Bim.
Bim diketahui membatasi signaling survival sel progenitor hematopoetik yang
diinisiasi oleh sitokin. Fosforilasi Akt mengakibatkan inhibisi aktivitas faktor
transkripsi forkhead, sehingga menghambat apoptosis (Urbich et al., 2005).
Gambar 2.11. Intervensi terapi untuk peningkatan EPC (Sumber

:Tousoulis et al., 2008)
EPC mempunyai peran penting dalam memperbaiki injuri iskemia. EPC
meningkatkan neovaskularisasi yang diinduksi adanya iskemia, reendothelialisasi
setelah injuri balloon karotis, memperbaiki fungsi jantung post iskemia (Liao,
2005). Studi in vitro dan in vivo menunjukkan statin setidaknya sama efektifnya
dibandingkan vascular endothelial growth factor (VEGF), dalam meningkatkan
diferensiasi EPC (Dimmeler et al., 2001). Statin juga meningkatkan level EPC di
sirkulasi dan mobilisasi ke area iskemik. Pada penderita dengan penyakit jantung
koroner stabil, terapi dengan atorvastatin 40 mg dalam 4 minggu berhubungan
dengan peningkatan jumlah EPC dalam sirkulasi sebanyak 1.5 kali di minggu
pertama, 3 kali dalam periode 4 minggu (Vasa et al., 2001).
29

Studi yang dilakukan oleh Merla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa
atorvastatin meningkatkan fosforilasi ERK1/2. ERK1/2 memfasilitasi fosforilasi
Akt yang kemudian mengaktifkan fosforilasi eNOS. Hal ini mempelihatkan
adanya peran ERK1/2 dalam proses aktivasi Akt yang selanjutnya memosforilasi
eNOS (Merla et al., 2007).
Gambar 2.12. Skema representasi aktivasi ERK 1/2, Akt, dan eNOS
oleh Atorvastatin (Sumber: Merla, 2007)
Walaupun dosis statin yang lebih tinggi meningkatkan ekspresi protein
eNOS, penelitian akhir-akhir ini menunjukkan statin dengan dosis yang lebih
tinggi menimbulkan efek toksik pada sel endotel, yang dapat disebabkan oleh
inhibisi berlebihan pada prenilasi protein (Laufs et al., 1998).
Peran inflamasi dalam patogenesis atherosklerosis telah diinvestigasi
selama 15 tahun terakhir. Didapatkan bukti yang mengimplikasikan adanya
inflamasi pada setiap proses atherosklerosis, dari pembentukan fatty streak hingga
progresi plak dan ruptur (Patel et al., 2007). Telah diketahui bahwa peningkatan
marker inflamasi seperti C-reactive protein (CRP), High-sensitivity CRP (hsCRP),
interleukin-6, intercelluar adhesion molecule-1 (ICAM-1), serum amyloid A
30

(SAA) berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pertama
ataupun rekuren (Davignon, 2004; Kavalipati et al., 2015)). Beberapa studi
menunjukkan bahwa infus CRP pada hewan dan manusia mengakibatkan
peningkatan inflamasi dan atherosklerosis, serta aktivasi koagulasi. Hal ini
membuktikan adanya peran CRP dalam patogenesis penyakit arteri koroner (Patel
et al., 2007).
Terapi statin dapat menghambat efek inflamasi pada risiko kardiovaskular
(Davignon, 2004). Statin menurunkan sel inflamasi pada plak atherosklerosis dan
menstabilkan plak melalui kombinasi penurunan lipid, makrofag, dan matrix
metalloproteinase (MMP). Molekul seluler lain yang dihambat oleh statin antara
lain nuclear factor-ҡβ (NF-ҡβ), monocyte chemoattractant protein-1, dan hsCRP.
Penurunan ekspresi monocyte chemoattractant protein-1 mengurangi interaksi
antara monosit dan dinding pembuluh darah, kemotaksis monosit, dan
pertumbuhan serta proliferasi makrofag. Statin juga menurunkan produksi
bermacam-macam marker inflamasi antara lain tumor necrosis factor- ,
interleukin-1β, dan sitokin kemotaktik (Kavalipati et al., 2015). Pada penelitian
cholesterol and Recurrent Events (CARE), didapatkan subjek dengan peningkatan
level CRP dan SAA memiliki risiko lebih tinggi dan keuntungan dari pravastatin
40 mg/hari lebih besar dibandingkan dengan subjek tanpa peningkatan marker
inflamasi. Risiko relatif kejadian kardiovaskular berulang juga menurun 54% dan
25% pada kedua grup dibandingkan dengan placebo (Ridker et al., 1998). Studi
lain menunjukkan bahwa statin menurunkan pertumbuhan sel makrofag inflamasi
dalam plak atherosklerosis, menurunkan produksi superoksida dari NAD(P)H
oksidase di sel otot polos vaskular, dan meningkatkan produksi NO (Liao, 2005).
31

Platelet berperan penting dalam proses sindroma koroner akut. Platelet
dalam sirkulasi berhubungan dengan terbentuknya trombus pada tempat ruptur
plak dan injuri vaskular. Statin mempengaruhi fungsi platelet, walaupun
mekanismenya masih belum sepenuhnya diketahui. Salah satu mekanisme yaitu
statin meningkatkan eNOS yang berhubungan dengan penurunan reaktivitas
platelet. Mekanisme lain yakni penurunan produksi thromboxane A2 dan
modifikasi bagian kolesterol dari membran platelet yang kemudian dapat
mengurangi potensi trombogenik dari platelet (Liao, 2005).
Gambar 2.13. Peran Statin pada inflamasi dalam patogenesis penyakit

jantung koroner (Sumber : Patel et al., 2007)
Studi yang dilakukan Yu dan Feng, 2008, kombinasi statin untuk
meningkatkan mobilisasi EPC dan SDF-1 untuk meningkatkan homing EPC pada
daerah iskemik meningkatkan angiogenesis. Efek keduanya menunjukkan
peningkatan mobilisasi, inkorporasi, proliferasi, migrasi dan tube formation, serta
menghambat apoptosis. Sehingga kombinasi ini menghasilkan peningkatan
neovaskularisasi dengan memperbaiki reperfusi di jaringan iskemia,
meningkatkan presentasi sel progenitor dan menghambat apoptosis. Statin
32

meningkatkan fosforilasi Akt dengan mekanisme yang belum jelas. SDF-1 terikat
dengan G-protein coupled membrane receptor CXCR4 memfosforilasi PI3 kinase
dan Akt. Aktivasi Akt kemudian meningkatkan aktivitas MMP dan eNOS. NOS
mengkatalisasi sintesis NO yang penting untuk migrasi EPC. MMP mendegradasi
matriks ekstraseluler untuk menginisiasi migrasi sel. Aktivasi Akt juga mencegah
apoptosis sel. Reaksi ini kemudian meningkatkan migrasi sel dan proliferasi, serta
survival EPC. EPC dari sumsum tulang kemudian mobilisasi ke dalam sirkulasi
dan selanjutnya homing menuju area iskemia. EPC berkontribusi pada
neovaskularisasi secara langsung yaitu dengan bergabung dengan endotel dan
berdiferensiasi menjadi sel endotel atau secara tidak langsung dengan mensekresi
protein signaling dan enzim struktural yang diperlukan untuk proses angiogenesis.
Efek statin dan SDF-1 saling tumpang tindih, dan kombinasinya memberi efek
sinergistik pada sel progenitor (Yu dan Feng, 2008).
Gambar 2.14. Efek statin dan SDF-1 dalam meningkatkan

angiogenesis (Sumber : Yu dan Feng, 2008)
33

BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS
3.1. Kerangka Konsep

DARAH TEPI PASIEN
PENYAKIT JANTUNG
KORONERSTABIL
EPC
Simvastatin
Atorvastatin
Rosuvastatin
Proliferasi EPC ↑
= variabel bebas
= variabel eksperimental
= variabel tergantung
Gambar 3.1. Kerangka konseptual penelitian
Keterangan kerangka konseptual
Proses atherosklerosis diawali dengan adanya disfungsi endotel. EPC
berhubungan secara langsung dengan tingkat keparahan penyakit kardiovaskular.
Ada beberapa terapi yang dapat mempengaruhi fisiologi EPC, salah satunya
adalah statin atau HMG-CoA reductase inhibitor. Statin memiliki efek yang
menguntungkan terhadap EPC yaitu salah satunya meningkatkan proliferasi dan
diferensiasi EPC melalui jalur Akt yang kemudian akan mengaktivasi jalur eNOS
dan VEGF yang menyebabkan terjadinya migrasi sel endotel. Statin jenis yang
berbeda dengan dosis yang berbeda memiliki efektivitas yang berbeda pula.
Simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin saat ini merupakan jenis statin yang
34

banyak digunakan. Tujuan perlakuan ini adalah untuk mengetahui efektivitas
statin dengan jenis dan dosis yang berbeda dalam meningkatkan proliferasi EPC
yang dinilai dengan peningkatan proliferasi EPC dan jumlah koloni yang
terbentuk.
3.2. Hipotesis Penelitian
1. Terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
2. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit
jantung koroner stabil antara kelompok yang diberikan simvastatin,
atorvastatin, dan rosuvastatin.
3. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang, dan
tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin yang
diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.
35

BAB 4
MATERI DAN METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental laboratoris (in vitro
study) dengan melakukan pemberian statin pada darah tepi penderita penyakit
jantung koroner stabil menggunakan pendekatan atau desain “posttest only
control group design”.
T1 T2
Kelompok 1 a. 0.1 µmol/L X1 O1
Simvastatin b. 0.5 µmol/L X2 O1
c. 2.5 µmol/L X3 O1
Atorvastatin b. 0.5 µmol/L X5 O1
Sampel c. 2.5 µmol/L X6 O1
Rosuvastatin b. 0.5 µmol/L X8 O1
c. 2.5 µmol/L X9 O1
Kontrol O1
Gambar 4.1. Desain penelitian “posttest only control group design”
O : observasi, T : lama pengamatan, T1 : 3 hari, T2 : 2 hari, X1 : pemberian
simvastatin 0.1 µmol/L, X2 : pemberian simvastatin 0.5 µmol/L, X3 : pemberian
simvastatin 2.5 µmol/L, X4 : pemberian atorvastatin 0.1 µmol/L, X5 : pemberian
atorvastatin 0.5 µmol/L, X6 : pemberian atorvastatin 2.5 µmol/L, X7 : pemberian
rosuvastatin 0.1 µmol/L, X8 : pemberian rosuvastatin 0.5 µmol/L, X9 : pemberian
rosuvastatin 2.5 µmol/L.
36

Keterangan :
Unit eksperimen yang digunakan pada penelitian ini adalah darah tepi
yang diambil dari penderita penyakit jantung koroner stabil, kemudian
dikelompokkan menjadi kelompok 1 yang diberikan Simvastatin, kelompok 2
yang diberikan Atorvastatin, kelompok 3 yang diberikan Rosuvastatin, dan
kelompok kontrol. Sel mononuklear diisolasi dari darah tepi sampel kemudian
dibiakkan dalam media selama 3 hari. Perlakuan diberikan pada hari ke-4 berupa
penambahan simvastatin, atorvastatin dan rosuvastatin. Pengamatan terhadap
respon sel dilakukan 2 hari setelah diberikan perlakuan, begitu pula dengan
kelompok kontrol. Pemeriksaan meliputi imunofluoresensi menggunakan CD34
dan penilaian terhadap proliferasi EPC menggunakan MTT proliferation assay
dan kuantifikasi jumlah koloni EPC yang terbentuk.
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian laboratoris yang akan dilakukan di
Laboratorium Stem Cell, Institute of Tropical Disease (ITD) Universitas
Airlangga. Penelitian ini dilaksanakan selama 6 bulan (Februari 2016 – Juli 2016).
4.3. Sampel Penelitian
4.3.1. Cara Pengambilan Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah EPC darah tepi yang diisolasi dari
penderita penyakit jantung koroner stabil yang diambil secara purposive sampling
yaitu setiap penderita yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam
subjek penelitian sampai memenuhi jumlah besar sampel yang ditentukan.
37

Penderita penyakit jantung koroner stabil yang dimaksud merupakan pasien IDIK
RS Dr. Soetomo Surabaya yang memenuhi kriteria penelitian berikut ini:
Kriteria inklusi:
a. Laki-laki
b. Umur : 40-59 tahun
c. Penderita angina pektoris stabil
d. Hasil angiografi koroner menunjukkan lesi dengan stenosis
≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau lebih
pembuluh darah koroner mayor lainnya berdasarkan angiografi
e. Bersedia mengikuti prosedur penelitian dan menandatangani
informed consent
Kriteria eksklusi:
a. IMA (Infark Miokard Akut)
b. Iskemia tungkai akut
c. Riwayat pemasangan stent
d. Riwayat CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
e. Diabetes mellitus
f. Merokok
g. Anemia
4.3.2. Besar Sampel
Rumus besar sampel atau replikasi yang digunakan adalah: (Sudigdo,
2008).
(Z1 - /2 + Z1 – β)2 S2
n1 = n2 ≥
(X1 – X2)2
38

n = besar sampel atau replikasi
Z = tingkat kesalahan tipe 1
Zβ = tingkat kesalahan tipe 2
X1 – X2 atau δ = perbedaan rerata minimal yang dianggap
bermakna
S = simpang baku atau standar deviasi
Setelah dilakukan penghitungan dengan menggunakan tingkat kesalahan
tipe 1 sebesar 5% (Z1 - /2 = 1,96), kesalahan tipe 2 sebesar 20% (Z1 – β = 0,84),
perbedaan rerata minimal yang dianggap bermakna sebesar 3,28 dan simpang
baku sebesar 2,8 (Xu, et al., 2008), maka didapatkan n1 = n2 ≥ 6. Untuk
mengantisipasi kemungkinan drop out atau kerusakan pada unit eksperimen yang
mengakibatkan loss to follow-up, maka dilakukan koreksi sebesar 20% terhadap
besar sampel pada penghitungan semula.
n=
(1–f)
n = besar sampel dari perhitungan semula
f = perkiraan proporsi drop out
Berdasarkan perhitungan tersebut, besar sampel atau replikasi yang akan
digunakan pada penelitian ini adalah 8.
4.4. Variabel Penelitian
4.4.1. Variabel Bebas
EPC
39

4.4.2. Variabel eksperimental
1. Simvastatin
2. Atorvastatin
3. Rosuvastatin
4.4.2. Variabel Tergantung
Proliferasi EPC
4.5. Definisi Operasional
1. EPC : EPC adalah bagian dari sel berinti tunggal atau MNC yang
diperoleh dari isolasi darah tepi dan kemudian dikultur dalam
medium CFU, dengan marker stem cell hematopoetik CD34.
Satuan : sel
Skala data : rasio
2. Proliferasi EPC : Pembiakan atau bertambahnya jumlah EPC
dengan bentuk yang sama yang diperiksa dengan MTT cell
proliferation assay.
Satuan : optical density (OD)
Skala data : rasio
3. Simvastatin : salah satu jenis HMG Co-A reductase inhibitor yang
digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada kultur sel
(Abcam®). Pada penelitian ini akan digunakan 3 dosis yaitu 0.1
µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.
Satuan : µmol/L
Skala data : interval
40

4. Atorvastatin : salah satu jenis HMG Co-A reductase inhibitor yang
digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada kultur sel
(Tocris®). Pada penelitian ini akan dibagi menjadi 3 dosis yaitu
0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.
Satuan : µmol/L
5. Rosuvastatin adalah salah satu jenis HMG Co-A reductase
inhibitor yang digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada
kultur sel (Sigma®). Pada penelitian ini akan dibagi menjadi 3
dosis yaitu 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.
Satuan : µmol/L
4.6. Bahan dan Alat Penelitian
Bahan dan alat yang diperlukan dalam penelitian ini adalah :
1. Sampel darah tepi @40 ml dalam tabung EDTA
2. Bahan dan alat untuk isolasi dan kultur EPC :
a. Phosphate buffer saline (PBS) dengan Fetal bovine serum
(FBS) 2%
b. Ficoll Histopaque-1077 (Sigma-Aldrich, USA)
c. CFU-Hill Liquid Medium Kit (Stemcell Technologies,
Vancouver Canada)
d. Trypan blue
e. Tabung conical 50 ml
f. Inkubator dengan suhu 37°C dan kandungan CO2 5%
41

g. Micropipette tip
h. Cylinder pipette
i. Fibronectin coated 24-wells plate
j. Fibronectin coated 96-wells plate
k. Mesin sentrifugasi OneMed model 0512-1
l. Hemositometer
3. Bahan dan alat untuk mengukur proliferasi EPC:
a. MTT Cell Proliferation Assay Kit (Sigma-Aldrich, USA)
b. Pembaca microplate pada panjang gelombang 595 nm
4. Bahan dan alat untuk menghitung jumlah koloni:
a. Inverted light microscope
5. Bahan dan alat untuk menilai imunofluoresensi CD34:
a. Phosphate buffer saline (PBS)
b. Formaldehide 3%
c. CD34 berlabel FITC
d. mikroskop imunofluorescence
6. Simvastatin (Abcam®)
7. Atorvastatin (Tocris®)
8. Rosuvastatin (Sigma®)
4.7. Prosedur Penelitian
4.7.1. Koleksi Sampel
Setelah menandatangani informed consent, sampel darah tepi diambil dari
subyek relawan yang direkrut dengan kriteria inklusi sebagai berikut: berjenis
kelamin laki-laki, menunjukkan gejala angina pektoris stabil, berusia 40-59 tahun,
42

dan memiliki lesi stenosis ≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau
lebih pembuluh darah koroner mayor lainnya berdasarkan angiografi. Subyek
dengan riwayat pemasangan stent, infark miokard akut, diabetes mellitus,
merokok, critical limb ischemia, atau dengan riwayat operasi bedah pintas arteri
koroner, dan anemia dieksklusi dari kriteria subyek penelitian.
4.7.2. Isolasi Sel Darah Tepi dan Kultur EPC
Berikut ini adalah penjelasan langkah kerja isolasi sel darah tepi dan kultur
EPC:
1. Sampel darah tepi sebanyak 40 ml diambil dari sheath yang
terpasang pada arteri femoralis durante angiografi koroner.
2. Distribusi masing-masing 20 ml darah ke dalam tabung conical 50
ml. Lakukan pengenceran dengan PBS + 2% FBS dengan
perbandingan darah : pengencer adalah 1:1 dan kemudian dicampur
sehingga menjadi homogen.
3. Distribusikan 20 ml ficoll histopaque-1077 ke tabung conical 50 cc
baru.
4. Teteskan perlahan-lahan 20 ml campuran darah + PBS dengan 2%
FBS, ke tabung berisi ficoll histopaque-1007 melalui dinding
tabung.
5. Sentrifugasi pada 800 g x 30’.
6. Ambil lapisan awan (PBMNC) yang terbentuk dari hasil
sentrifugasi untuk selanjutnya dipisahkan dalam tabung baru.
7. PBMNC dicuci dengan PBS+2% FBS (1:1) dan disentrifugasi pada
300 g x 10’.
43

8. Buang supernatan. Pelet ditambahkan dengan PBS + FBS 2%
secukupnya dan disentrifugasi kembali pada 300 g x 10’. Proses ini
diulang dua kali.
9. Buang supernatan. Pelet dilarutkan dengan medium
basal+suplemen CFU-Hill Liquid Medium Kit ± 10 ml.
10. Lakukan perhitungan sel dengan hemasitometer.
11. Sel dikonsentrasikan sehingga mencapai 5x106 sel/ml.
12. Tambahkan sebanyak 1 ml suspensi sel ke dalam masing-masing
sumur pada fibronectin coated 6-well plate.
13. Inkubasi pada suhu 37ºC dan kandungan CO2 5% selama 48 jam.
14. Setelah 48 jam, pisahkan cairan yang berisi non-adherent cell dari
adherent cell yang menempel pada dasar plate. Cairan yang akan
digunakan adalah cairan berisi non adherent cell.
15. Kumpulkan seluruh cairan (yang berisi non-adherent cell) dari
seluruh sumur hasil inkubasi ke 1 tabung.
16. Sentrifugasi pada 300 g x 7’. Buang Supernatan.
17. Pelet dilarutkan dengan medium basal+suplemen dengan
konsentrasi 1x106 sel/ml.
18. Pisahkan sel sesuai assay. Suspensi sel dibagi ke dalam fibronectin
coated 96-well plate untuk MTT cell proliferation assay dan ke
dalam fibronectin coated 24-well plate untuk penghitungan koloni
yang terbentuk. Inkubasi selama 24 jam.
19. Setelah inkubasi selama 24 jam, diberikan perlakuan berupa
penambahan simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan
44

dosis yang berbeda. Kelompok kontrol tidak ditambahkan
perlakuan. Inkubasi kembali selama 48 jam.
20. Setelah inkubasi selama 48 jam, dilakukan pemeriksaan proliferasi
EPC, CD34, dan penghitungan jumlah koloni yang terbentuk pada
seluruh sumur.
4.7.3. Pemeriksaan untuk Menilai Proliferasi EPC
3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide (MTT) Cell
Proliferation Assay Kit digunakan dalam pemeriksaan proliferasi sel. Pemeriksaan
ini bekerja berdasarkan reduksi ekstraseluler MTT oleh nicotinamide adenine
dinucleotide (NADH) yang diproduksi dalam mitokondria melalui transplasma
membrane electron transport dan suatu mediator elektron. Pada prinsipnya,
reagen MTT ditambahkan pada setiap sumur dan diinkubasi dalam inkubator
bersuhu 37°C dengan kandungan CO2 5% selama 4 jam. Absorbansi diukur
dengan menggunakan pembaca microplate pada panjang gelombang 595 nm.
4.7.4. Pemeriksaan Menghitung Jumlah Koloni EPC
Koloni CFU-Hill yang terdapat pada seluruh sumur 24-well plate dihitung
menggunakan inverted light microscope. Koloni CFU-Hill merupakan gabungan
15 EPC yang berbentuk bulat, spindle atau cobblestone.
4.7.5. Pemeriksaan Imunofluoresensi
Setelah dicuci dengan PBS, sel difiksasi dengan Formaldehide 3% selama
15 menit. Kemudian untuk menghambat ikatan yang tidak spesifik, ditambahkan
PBS yang mengandung serum 1% selama 15 menit dan dicuci kembali
menggunakan PBS. Setelah itu ditambahkan reagen anti sel CD34 yang sudah
45

berlabel FITC, kemudian dicuci kembali dengan PBS. Ekspresi sel
didokumentasikan dengan mikroskop fluorescence.
46

4.8. Alur Penelitian

Penderita jantung koroner stabil yang
akan dilakukan angiografi
Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

(EKG, laboratorium, rontgen foto, ekhokardiografi)
Kriteria inklusi dan

eksklusi
Sampel penelitian ( Information for consent dan Informed consent)
Isolasi MNC
Kultur EPC
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok

eksperimen eksperimen eksperimen kontrol
simvastatin atorvastatin rosuvastatin
Pemeriksaan :
MTT Cell Proliferation Assay
Kuantifikasi CFU
Marker EPC (CD34)
Pengumpulan data
Analisis statistik
Penyajian hasil penelitian
Gambar 4.2 Alur Penelitian
47

4.9. Pengumpulan, Pengolahan, dan Analisis Data
4.9.1. Pengumpulan Data
Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data primer dari hasil
pengukuran proliferasi EPC pada kelompok perlakuan maupun kontrol.
4.9.2. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang diperoleh dimasukkan, diolah dengan bantuan software statistik
berupa SPSS for Windows (IBM Corp., Armonk, NY).
Data deskriptif akan ditampilkan dalam bentuk frekuensi dan persentase,
atau rerata ± simpang baku. Data variabel bebas dan tergantung selanjutnya
dianalisis dengan analisis statistik inferensial. Data dilakukan uji normalitas
dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Analisis proliferasi EPC antar 2
kelompok dianalisis dengan T test. Analisis proliferasi EPC pada tiap kelompok
eksperimen dianalisis menggunakan uji statistik ANOVA dengan α = 0.05. Bila
distribusi tidak normal maka akan dianalisis dengan Kruskas Wallis. Apabila
didapatkan perbedaan yang signifikan dilanjutkan dengan uji Least Significant
Difference (LSD) dengan α = 0.05.
4.10. Kelaikan Etik
Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan kelaikan etik dari komite etik
Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya. Pasien dan keluarga telah diberikan
penjelasan mengenai penelitian ini secara lisan dan secara tertulis berupa lembar
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan keikutsertaan sebagai subjek
penelitian (information for consent). Pernyataan persetujuan keikutsertaan pasien
dinyatakan dalam bentuk penandatanganan lembar informed consent oleh pasien
atau keluarga pasien. Pasien atau keluarga pasien tidak dibebani biaya yang terkait
48

dengan penelitian ini. Data identitas dan hasil pemeriksaan pasien akan
dirahasiakan dari pihak yang tidak berkepentingan.
49

BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1. Gambaran Umum Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Stem Cell, Institute of Tropical
Disease (ITD) Universitas Airlangga dalam kurun waktu Februari - Juli 2016
menggunakan purposive sampling terhadap penderita yanga memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Sebagai kontrol digunakan darah tepi sampel tersebut yang
tidak diberikan perlakuan berupa pemberian statin. Sampel kemudian dibagi
menjadi 10 kelompok. Ikhtisar pelakuan tiap kelompok adalah sebagai berikut:
X1 : sampel diberikan simvastatin 0.1 µmol/L
X4 : sampel diberikan atorvastatin 0.1 µmol/L
X7 : sampel diberikan rosuvastatin 0.1 µmol/L
C : kelompok kontrol
Darah dipisahkan dengan Ficoll histopaque. Sel hasil pemisahan tersebut
ditanamkan selama 3 hari untuk mendapatkan sel mononuklear. Sel mononuklear
dihitung dan ditanamkan dengan jumlah yang sama pada setiap kelompok.
Masing-masing kelompok kemudian diberikan perlakuan, dan pemeriksaan
proliferasi EPC dilakukan 2 hari kemudian.
50

5.2. Karakteristik Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini adalah 8 sampel darah. Karakteristik dasar subjek
penelitian dapat dilihat pada tabel 5.1.
Variabel Rerata ± Simpang baku
Usia (tahun) 54,5 ± 4,31
Tekanan darah sistolik (mmHg) 137,5 ± 24,35
Tekanan darah diastolik (mmHg) 80 ± 7,56
Detak jantung (kali/menit) 86 ± 8,68
Indeks massa tubuh (kg/m2) 25,39 ± 2,13
Kolesterol total (mg/dL) 200,5 ± 74,75
LDL-kolesterol (mg/dL) 145 ± 61,11
Trigliserida (mg/dL) 97 ± 11,64
HDL- kolesterol (mg/dL) 35 ± 7,64
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (%) 53,5 ± 4,11
Tabel 5.1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Pada subjek penelitian didapatkan rerata usia 54,5 ± 4,31. Usia subjek
termuda 48 tahun, dan tertua adalah 59 tahun. Faktor risiko kardiovaskular yang
didapatkan pada subjek penelitian yaitu hipertensi dan dislipidemia. Seluruh
subjek mendapat obat anti hipertensi dan statin golongan simvastatin. Rata-rata
tekanan darah sistolik subjek yaitu 137,5 ± 24,35 mmHg, dan tekanan darah
diastolik 80 ± 7,56 mmHg. Pemeriksaan lipid didapatkan rerata kolesterol total
200,5 ± 74,75 mg/dL, LDL-kolesterol 145 ± 61,11 g/dL, trigliserida 97 ± 11,64
mg/dL, dan HDL-kolesterol 35 ± 7,64 mg/dL. Hasil ekokardiografi menunjukkan
rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri subjek penelitian yaitu 53,5 ± 4,11 %.
51

5.3. Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,
Rosuvastatin, dan Kontrol
5.3.1. Perbandingan Proliferasi EPC antara Kelompok yang Diberikan
Simvastatin dan Kontrol
Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan simvastatin
dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.1. Proliferasi EPC dikuantifikasi
menggunakan metode MTT dan didapatkan hasil absorbansi sel dalam optical
density (O.D). Perlakuan pada EPC sampel dan kontrol sesuai dengan kriteria
kelompok eksperimen.
0.25 0.000
0.2
Proliferasi Sel (O.D)
0.15
Kontrol
0.1 Simvastatin 0.1 µmol/L
0.05
0,170 0,237
0
Gambar 5.1. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok

Simvastatin dan kontrol
Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan simvastatin lebih tinggi
daripada kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan proliferasi
EPC dengan pemberian simvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi didapatkan
nilai sebesar 0.000 menggunakan T test, berarti ada perbedaan yang bermakna
antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan statin dan kelompok yang
diberikan simvastatin.
52

Atorvastatin dan Kontrol
Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan atorvastatin
dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.2.
0.3
0.000
0.25
0.2
0.15 Kontrol
Atorvastatin 0.1 µmol/L
0.1
0.05
0,170 0,248
0

Atorvastatin dan kontrol
Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan atorvastatin lebih tinggi
EPC dengan pemberian atorvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi
menggunakan T test didapatkan nilai sebesar 0.000, menunjukkan adanya
perbedaan yang bermakna antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan
statin dan kelompok yang diberikan atorvastatin.
Rosuvastatin dan Kontrol
Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan
rosuvastatin dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.3.
53

0.25 0.000
0.2

0.15
Kontrol
0.1 Rosuvastatin 0.1 µmol/L
0.05
0,170 0,231
0

Rosuvastatin dan kontrol
Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan rosuvastatin lebih tinggi
EPC dengan pemberian rosuvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi
menggunakan T test didapatkan nilai sebesar 0.000, berarti ada perbedaan yang
bermakna antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan statin dan
kelompok yang diberikan rosuvastatin.
Hasil proliferasi EPC kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin
dibandingkan dengan kelompok kontrol disimpulkan pada tabel di 5.1.
Proliferasi EPC Proliferasi EPC p
Kelompok kontrol Kelompok perlakuan
(Rerata ± simpang baku) (Rerata ± simpang baku)
0.019 ± 0.008 Simvastatin (0.237 ± 0.007) 0.000
Atorvastatin (0.248 ± 0.01) 0.000
Rosuvastatin (0.231 ± 0.008) 0.000
Tabel 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok

Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, dan kontrol
54

5.4. Perbedaan Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin,
Atorvastatin, dan Rosuvastatin
Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok simvastatin, atorvastatin, dan
rosuvastatin tampak pada gambar 5.4.
0.25 0.000 0.000
0.245
0.24 0.025
Rosuvastatin
0.235
Simvastatin
Atorvastatin
0.23
0.225
0.231 0.237 0.248

0.22
Gambar 5.4. Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok

Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin
Hasil analisis ini menunjukkan perbedaan proliferasi EPC antara kelompok
simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin. Proliferasi EPC pada kelompok
simvastatin lebih tinggi daripada rosuvastatin dan kelompok atorvastatin lebih
tinggi daripada simvastatin. Proliferasi EPC antar kelompok telah dilakukan uji
statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan uji signifikansi dengan
LSD. Didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok rosuvastatin dan
simvastatin dengan nilai 0.025. Proliferasi EPC antara kelompok simvastatin dan
atorvastatin juga berbeda bermakna dengan nilai signifikansi 0.000. Hasil analisis
proliferasi EPC antara rosuvastatin dan atorvastatin juga menunjukkan hasil yang
bermakna dengan nilai signifikansi sebesar 0.000.
55

5.5. Perbedaan Proliferasi EPC Pada Dosis Rendah, Sedang, dan Tinggi
dari Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin
5.5.1. Perbedaan Proliferasi EPC pada Simvastatin Dosis Rendah, Sedang,
dan Tinggi
Pada kelompok simvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,
sedang, dan tinggi tampak pada gambar 5.5.
0.265
0.000
0.000
0.26
0.255
0.016
0.25
Simvastatin 0.1 µmol/L
0.245
Simvastatin 0.5 µmol/L
0.24 Simvastatin 2.5 µmol/L
0.235
0.23
0.237 0.244 0.260
0.225
Gambar 5.5. Perbedaan proliferasi EPC pada Simvastatin dosis

rendah, sedang, dan tinggi
Analisis ini menunjukkan ada perbedaan proliferasi EPC dengan
pemberian simvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Proliferasi EPC
antar kelompok telah dilakukan uji statistik menggunakan ANOVA dan
dilanjutkan dengan uji signifikansi dengan LSD, didapatkan bahwa proliferasi
EPC meningkat secara signifikan dengan pemberian simvastatin 0.5 µmol/L
dibandingkan dengan dosis 0.1 µmol/L dengan nilai signifikansi 0.016, juga
meningkat signifikan dengan dosis 2.5 µmol/L dibandingkan dengan 0.5 µmol/L
dengan nilai sebesar 0.000. Perbandingan proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L
dan 2.5 µmol/L juga berbeda bermakna dengan nilai 0.000.
56

5.5.2. Perbedaan Proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis rendah, sedang,
dan tinggi
Pada kelompok atorvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,
0.28
0.000
0.000
0.275
0.27
0.000
0.265
0.26 Atorvastatin 0.1 µmol/L
0.255 Atorvastatin 0.5 µmol/L

Atorvastatin 2.5 µmol/L
0.25
0.245
0.24
0.248 0.263 0.274
0.235
Gambar 5.6. Perbedaan proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis

pemberian atorvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Setelah dilakukan
uji statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan signifikansi dengan
LSD, didapatkan bahwa proliferasi EPC meningkat secara signifikan dengan
pemberian atorvastatin 0.5 µmol/L dibandingkan dengan dosis 0.1 µmol/L dengan
nilai signifikansi 0.000, juga meningkat signifikan dengan dosis 2.5 µmol/L
dibandingkan dengan 0.5 µmol/L dengan nilai sebesar 0.000. Perbandingan
proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L dan 2.5 µmol/L juga berbeda bermakna
dengan nilai 0.000.
57

5.5.3. Perbedaan Proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis rendah, sedang,
dan tinggi
Pada kelompok rosuvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,
0.244 0.000
0.000
0.242
0.24
0.238
0.236
0.593 Rosuvastatin 0.1 µmol/L
0.234
Rosuvastatin 0.5 µmol/L
0.232
Rosuvastatin 2.5 µmol/L
0.23
0.228
0.226
0.237 0.244 0.260
0.224
Gambar 5.7. Perbedaan proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis

pemberian rosuvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Ternyata setelah
dilakukan uji statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan signifikansi
dengan LSD, didapatkan bahwa proliferasi EPC meningkat tidak bermakna
dengan pemberian rosuvastatin 0.5 µmol/L dibandingkan dengan dosis 0.1
µmol/L dengan nilai signifikansi 0.593, namun meningkat signifikan dengan dosis
2.5 µmol/L dibandingkan dengan 0.5 µmol/L dengan nilai sebesar 0.000.
Perbandingan proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L dan 2.5 µmol/L juga
berbeda bermakna dengan nilai 0.000.
58

5.6. Pemeriksaan CFU pada Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,
Rosuvastatin, dan Kontrol
Pengamatan dan kuantifikasi CFU dilakukan untuk menilai fungsi EPC
yang hidup. Sel EPC yang berfungsi dengan baik cenderung akan membentuk
koloni hingga akhirnya dapat berdiferensiasi menjadi sel endotel. Pengamatan
dilakukan pada kelompok statin dengan dosis rendah dan dosis tinggi, serta
kelompok kontrol pada hari ke-6. Gambar 5.8 hingga 5.11 menunjukkan
gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol, simvastatin, atorvastatin, dan
rosuvastatin.
Gambar 5.8. Gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol
a b
Gambar 5.9. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin a.

dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L
59

a b
Gambar 5.10. Gambaran mikroskopis CFU kelompok atorvastatin a.

a b
Gambar 5.11. Gambaran mikroskopis CFU kelompok rosuvastatin a.

Jumlah koloni yang terbentuk pada kelompok kontrol, simvastatin,
atorvastatin, dan rosuvastatin berbeda, seperti tampak pada tabel berikut.
Kelompok Jumlah CFU Jumlah CFU

Dosis 0.1 µmol/L Dosis 2.5 µmol/L
Kontrol 34
Simvastatin 76 172
Atorvastatin 142 175
Rosuvastatin 109 210
Tabel 5.3. Jumlah CFU pada kelompok kontrol, simvastatin,
atorvastatin, dan rosuvastatin
Jumlah koloni pada kelompok statin lebih tinggi daripada kelompok yang
kontrol. Jumlah koloni yang terbentuk pada kelompok atorvastatin lebih banyak
60

daripada kelompok simvastatin, dan kelompok rosuvastatin paling tinggi
dibandingkan 2 kelompok lainnya.
5.7. Pemeriksaan Imunofluoresensi
CD34 merupakan salah satu marker positif untuk EPC. Ekspresi CD34
didapatkan pada sel EPC yang masih muda hingga lebih matur. Pemeriksaan
dilakukan pada salah satu well yang digunakan untuk menumbuhkan CFU, setelah
dilakukan hitung koloni, dicuci dengan PBS dan disiapkan untuk pemeriksaan
imunofluoresensi menggunakan CD34. Dari pengamatan menggunakan
mikroskop fluorescence, didapatkan ekspresi CD34 ditandai dengan adanya sel
EPC yang berpendar hijau seperti tampak pada gambar berikut.
Gambar 5.12. Gambaran imunofluoresensi ekspresi CD34
61

BAB 6
PEMBAHASAN
Telah dianalisis subjek dengan penyakit jantung koroner stabil yang telah
menjalani angiografi di IDIK RS Dr. Soetomo Surabaya selama periode Februari
– Juli 2016 dan dilakukan kultur sel untuk melihat proliferasi EPC. Penelitian ini
menganalisis efek statin terhadap proliferasi EPC pada darah tepi penderita
penyakit jantung koroner stabil. Hasil penelitian ini menunjukkan peningkatan
proliferasi EPC yang signifikan dengan pemberian simvastatin, atorvastatin, dan
rosuvastatin. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Vasa dan kawan-
kawan yang melaporkan bahwa terapi 40 mg atorvastatin pada penderita penyakit
jantung koroner stabil meningkatkan jumlah EPC sebanyak 1.5 kali dalam minggu
pertama, dan diikuti peningkatan hingga 3 kali selama periode studi 4 minggu
(Vasa et al., 2001). Penelitian oleh Llevadot dan kawan-kawan yang melakukan
penelitian in vitro dan in vivo pada tikus tentang peran simvastatin dalam
meningkatkan populasi EPC di sirkulasi dan peran Akt sebagai jalur signaling
juga menunjukkan bahwa statin meningkatkan sel progenitor hematopoetik dari
sumsum tulang dan meningkatkan proliferasi EPC, survival, dan aktivitas
fungsional (Llevadot et al., 2001). Peningkatan proliferasi EPC yang tampak pada
kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin memperlihatkan bahwa efek
ini merupakan efek dari kelas HMG-CoA reduktase inhibitor.
Terdapat perbedaan pada proliferasi EPC kelompok simvastatin,
atorvastatin, dan rosuvastatin. Saat ini belum ada penelitian yang membandingkan
efektivitas antar golongan statin terhadap proliferasi EPC, namun terdapat
beberapa studi yang meneliti efek statin terhadap EPC dengan menggunakan
62

beberapa macam statin. Penelitian Spiel dan kawan-kawan dilakukan pada sampel
orang sehat yang diberikan simvastatin dan rosuvastatin untuk melihat
peningkatan EPC dan efeknya setelah diberikan endotoksemia ringan,
lipopolisakarida (LPS), yang merupakan model inflamasi sistemik yang ringan.
Hasil penelitian ini menunjukkan setelah 5 hari pemberian simvastatin 80 mg,
EPC meningkat 2.1 kali dan kelompok yang diberikan rosuvastatin 40 mg EPC
meningkat 1.9 kali yang dihitung dengan flow cytometry. Penelitian ini juga
memastikan dengan pemeriksaan CFU dengan hasil jumlah CFU meningkat 3.5
kali pada kelompok simvastatin, dan meningkat 2.6 kali pada kelompok
rosuvastatin (Spiel, et al., 2008). Namun karena studi ini tidak membandingkan
antar statin, maka tidak dicantumkan nilai signifikansi perbedaan antar statin.
Hasil penelitian Spiel menunjukkan hasil yang sesuai dengan penelitian ini yang
melaporkan peningkatan EPC pada kelompok simvastatin lebih tinggi daripada
kelompok rosuvastatin.
Penelitian dari Dimmeler dan kawan-kawan juga menggunakan beberapa
kelompok statin yaitu simvastatin, mevastatin, dan atorvastatin pada darah tepi
orang sehat dan pemberian simvastatin in vivo pada tikus untuk melihat efek statin
pada peningkatan EPC dan meneliti jalur yang dipakai yaitu jalur PI3K/Akt. Hasil
penelitian oleh Dimmeler dan kawan-kawan ini juga menunjukkan peningkatan
EPC dengan pemberian statin, namun karena tujuan penelitian ini tidak
membandingkan antar statin, jumlah EPC kelompok atorvastatin tidak tertulis
dalam laporan penelitian, hanya mencantumkan diagram pengaruh atorvastatin
yang bergantung pada waktu dan dosis. Namun dari pengamatan dapat dilihat
bahwa peningkatan EPC pada kelompok atorvastatin lebih tinggi daripada
kelompok simvastatin (Dimmeler S, et al., 2001). Hal ini sesuai dengan analisis
63

penelitian ini dimana proliferasi EPC pada kelompok atorvastatin lebih tinggi
daripada kelompok simvastatin, sehingga atorvastatin memiliki pengaruh terhadap
proliferasi paling tinggi bila dibandingkan 2 kelompok lainnya.
Adanya variabilitas dalam aktivitas farmakologis, termasuk efek
pleiotropik, dipengaruhi oleh struktur kimia yang berbeda, sifat lipofilik dan
hidrofilik, profil kinetik. Simvastatin, merupakan salah satu jenis statin yang
berasal dari bahan natural atau fungi, memiliki interaksi yang lebih sedikit dengan
reseptor HMG-CoA reduktase dibandingkan dengan statin yang berasal dari
bahan sintetis antara lain atorvastatin dan rosuvastatin. Atorvastatin adalah salah
satu golongan statin yang bersifat lipofilik, dimana memungkinkan substrat obat
secara pasif penetrasi ke dalam hepatosit, hal ini juga menyebabkan aktivitas
statin lipofilik tampak pada hepatik dan ekstrahepatik. Statin yang bersifat
hidrofilik, antara lain rosuvastatin, memerlukan suatu transpor aktif untuk
memasuki hepatosit oleh karena itu statin hidrofilik bersifat lebih hepatoselektif.
Hal- hal ini mungkin dapat memengaruhi efeknya terhadap proliferasi EPC.
Selain itu, mungkin didapatkan jalur transduksi lain yang digunakan oleh statin
untuk meningkatkan proliferasi EPC.
Hasil analisis antar dosis pada kelompok simvastatin, atorvastatin, dan
rosuvastatin menunjukkan hasil proliferasi EPC yang meningkat dengan dosis
yang meningkat pula. Hal ini memperlihatkan pengaruh statin yang bergantung
dosis terhadap proliferasi EPC. Hasil serupa tampak pada penelitian Dimmeler
dan kawan-kawan yang menunjukkan proliferasi EPC meningkat seiring dengan
peningkatan dosis dengan pemberian atorvastatin (Dimmeler S, et al., 2001).
Kemampuan EPC untuk bermigrasi menuju satu sama lain untuk
membentuk suatu koloni menunjukkan fungsi EPC. Penghitungan koloni
64

merepresentasikan karakteristik kumulatif kuantitas EPC dan karakteristik
fungsional, termasuk diferensiasi, proliferasi, senecence, dan aktivitas migrasi
(Shantsila et al., 2007). Hasil penelitian ini secara umum menunjukkan
peningkatan jumlah koloni EPC dengan pemberian statin. Jumlah koloni
terbanyak tampak pada kelompok rosuvastatin, dan lebih banyak pada kelompok
atorvastatin daripada kelompok simvastatin. Hal ini menunjukkan pengaruh
rosuvastatin terhadap kemampuan fungsional EPC paling tinggi, walaupun
pengaruh terhadap kemampuan proliferasi EPC paling rendah bila dibandingkan
simvastatin dan atorvastatin. Hasil analisis ini sebagian berbeda dengan penelitian
Spiel dan kawan-kawan yang menunjukkan simvastatin meningkatkan jumlah
EPC dan juga koloni EPC, dimana keduanya lebih tinggi daripada kelompok
simvastatin (Spiel et al., 2008). Hasil yang berbeda ini dapat disebabkan karena
penelitian ini bertujuan untuk melihat proliferasi EPC, sedangkan pemeriksaan
CFU hanya dilakukan pada satu kali sebagai konfirmasi bahwa EPC yang tumbuh
dapat berfungsi dengan baik.
EPC pada sirkulasi darah tepi yang berasal dari sumsum tulang
mengekspresikan beberapa marker antara lain CD34, CD133, dan VEGFR2,
memiliki potensi untuk berdiferensiasi menjadi sel endotel yang matur. Medium
CFU-Hill sendiri khusus digunakan untuk menumbuhkan EPC. Sebagai
konfirmasi sel yang tumbuh adalah EPC, maka dilakukan pemeriksaan
imunofluoresensi menggunakan salah satu marker yaitu CD34. Hasil pemeriksaan
menunjukkan adanya sel yang berpendar hijau yang berarti sel yang tumbuh
positif CD34.
Penelitian ini memiliki keterbatasan antara lain penelitian masih dilakukan
secara in vitro. Untuk mengkonfirmasi efek statin pada penderita penyakit jantung
65

koroner stabil diperlukan penelitian lebih lanjut secara in vivo. Hasil penelitian
juga sebagian didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak. Selain
itu hingga saat ini, mekanisme yang mendasari apakah apa jalur yang berbeda
yang dipakai oleh masing-masing statin dalam hal meningkatkan proliferasi EPC.
Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut yang dapat menganalisis hal
tersebut.
66

BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1. Kesimpulan
1. Terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
2. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita
simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin, dimana proliferasi EPC
paling tinggi didapatkan pada kelompok atorvastatin, diikuti oleh
simvastatin, kemudian rosuvastatin.
3. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang, dan
tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin yang
diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil,
dimana proliferasi EPC meningkat dengan kenaikan dosis yang
menunjukkan pengaruh yang bergantung dosis (dose-related).
7.2. Saran
1. Oleh karena didapatkan perbedaan hasil antara proliferasi EPC dan
jumlah koloni yang terbentuk, maka diperlukan penelitian lebih lanjut
dengan sampel yang lebih banyak untuk mengkonfirmasi efek masing-
masing kelompok statin antara lain simvastatin, atorvastatin dan
rosuvastatin terhadap proliferasi EPC.
67

2. Perlunya dilakukan penelitian secara in vivo untuk lebih
memperlihatkan dan memahami efek dari masing-masing kelompok
statin antara lain simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin terhadap
proliferasi EPC.
3. Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi
kemungkinan jalur transduksi sinyal yang dipakai oleh masing-masing
kelompok statin antara lain simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin
yang mempengaruhi sifatnya terhadap proliferasi EPC.
68

DAFTAR PUSTAKA
Ana CA, Vivek RW, Gordon G, Heather JR. 2012. Are Endothelial Progenitor
Cells a Prognostic Factor in Patients with Heart Failure? 7th Virtual
Congress of Cardiology.
Chen JZ, Zhang FR, Tao QM, Wang X, Zhu JH. 2004. Number and activity of
endothelial progenitor cells from peripheral blood in patients with
hypercholesterolaemia. Clinical Science 107:273-80.
Davignon J. 2004. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins.
Circulation 109(3):39-43.
Dhillon A, Hagan S, Rath O, Kolch W. 2007. MAP kinase signalling pathways in
cancer. Oncogene 26:3279-3290.
Dimmeler S, Aicher A, Vasa M, Mildner-Rihm C, Adler K. 2001. HMG-CoA
reductase inhibitors (statins)increase endothelial progenitor cells via the PI
3-kinase/Akt pathway. J Clin Invest 108:391-7.
Du F, Zhou J, Gong R, Huang X. 2012. Endothelial progenitor cells in
atherosclerosis. Front Biosci 17:2327-49.
Fadini GP, Agostini C, Sartore S, Avogaro A. 2007. Endothelial progenitor cells
in the natural history of atherosclerosis. Atherosclerosis 194(1):46-54.
Fadini GP, Losordo D, Dimmeler S. 2012. Critical Reevaluation of endothelial
progenitor cell phenotypes for therapeutic and diagnostic use. Circ Res
110:624-637.
Gazzerro P, Proto MC, Gangemi G, Malfitano AM, et al. 2012. Pharmacological
actions of statins: A critical appraisal in the management of cancer.
Pharmacol Rev 64:102-146.
George AL, Prakash PB, Rajoria S, Suriano R, et al. 2011. Endothelial progenitor
cell biology in disease and tissue regeneration. Journal of Hematology &
Oncology 4.
Hirschi KK, Ingram DA, Yoder Mc. 2008. Assessing identity, phenotype, and
Fate of Endothelial Progenitor Cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol
28:1584-95.
Hristov M, Erl W, Weber PC. 2003. Endothelial Progenitor Cells: Mobilization,
Differentiation, and Homing. Arterioscler Thromb Vasc Biol 23:1185-9.
69

HW E, H E, I H, HW A, G W. 1995. Improvement of myocardial perfusion by

short-term fluvastatin therapy in coronary artery disease. Am J Cardiol
76(2):122A-5A.
Kavalipati N, Shah J, Ramakrishan A, Vasnawala H. 2015. Pleiotropic effects of
statins. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 19: 554-562
Kureishi Y, Luo Z, Shiojima I, Bialik A, Fulton D. 2000. The HMG-CoA
reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase Akt and
promotes angiogenesis in normocholesterolemic animals. Nat Med 6:1004-
10.
Laufs U, Fata VL, Plutzky J, Liao JK. 1998. Upregulation of Endothelial Nitric
Oxide synthase by HMG CoA Reductase Inhibitors. Circulation 97:1129-
35.
Lee PSS dan Kian K. Poh. Endothelial progenitor cells in cardiovascular diseases.
2014. World J Stem Cells 6(3):355-66.
Leone AM, Valgimgli M, Giannico MB, Zaccone V, Perfetti M. 2009. From bone
marrow to the arterial wall: the ongoing tale of endothelial progenitor
cells. Eur Heart J 30:890-9.
Liao JK. 2005. Effects of statins on 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a
reductase inhibition beyond low-density lipoprotein cholesterol. Am J
Cardiol 96:24-33.
Llevadot J, Murasawa S, Kureishi Y, Uchida S, Masuda H. 2001. HMG-CoA
reductase inhibitor mobilizes bone marrow-derived endothelial progenitor
cells. Journal Clin Invest 108:399-405.
Mendis S, Puska P, Norrving B. 2011. Global Atlas on cardiovascular disease
prevention and control: World Health Organization.
Merla R, Ye Y, Lin Y, Manickavasagam S, Huang M-H. 2007. The central role of
adenosine in statin-induced ERK1/2, Akt, and eNOS phosphorylation. Am
J Physiol Heart Circ 293:1918-28.
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, et al. 2013. ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart
J 34:2949-3003.
Murasawa S dan Takayuki A. 2005. Endothelial progenitor Cells for
Vasculogenesis. Physiology 20: 36-42.
70

Oktaviono YH. 2015. Peran transduksi sinyal ERK1/2 terhadap Endothelial

Progenitr Cell (EPC) penderita angina pektoris stabil yang diinduksi oleh
growth factor: Universitas Brawijaya.
Padfield GJ, Newby DE, Mills NL. 2010. Understanding the role of endothelial
progenitor cells in percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol
55:1553-65.
Park JH, Yoon JY, Ko SM, Jin SA, Kim JH. 2011. Endothelial progenitor cell
transplantation decreases lymphangiogenesis and adverse myocardial
remodeling in a mouse model of acute myocardial infarction. Exp Mol
Med 43:479-85.
Patel TN, Shishehbor MH, Bhatt DL. 2007. A review of high-dose statin therapy:
targeting cholesterol and inflammation in atherosclerosis. Eur Heart J
28:664-72.
Pelliccia F, Cianfrocca C, Rosano G, Mercuro G, Speciale G. 2010. Role of
endotjelial progenitor cells in Restenosis and Progression of Coronary
Atherosclerosis after Percutaneous Coronary intervention. JACC 3:78-86.
Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA. 1998. Inflmmation,
Pravastatin, and the Risk of Coronary Events After Myocardial Infarction
in Patients with Average Cholesterol Levels. Circulation 98:839-44.
Roberts PJ dan CJ Der. 2007. Targeting the Raf-MEK-ERK mitogen-activated
protein kinase cascade for the tretment of cancer. Oncogene 7;26:3291-
310.
Schachter M. 2004. Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties
of statins: an update. Fundamental & Clinical Pharmacology 19:117-125.
Shantsila E, Watson T, Lip GYH. 2007. Endothelial Progenitor Cells in
Cardiovascular Disorders. J Am Coll Cardiol 49:741-52.
Shantsila E, Watson T, Tse HF, Lip GYH. 2007. Endothelial colony forming
units: are they a reliable marker of endothelial progenitor cell numbers?
Annals of Medicine 39:474-479.
Siddique A, Shantsila E, Lip GY, Varma C. 2010. Endothelial progenitor cells:
what use for the cardiologist? Journal of Angiogenesis Research 2(6).
Spiel AO, Mayr FB, Leitner JM, Firbas C, et al. 2008. Simvastatin and
rosuvastatin mobilize endothelial progenitor cells but do not prevent their
71

acute decrease during systemic inflammation. Thrombosis Research

123:108-113.
Tousoulis D, Andreou I, Antoniades C, Tentolouris C, Stefanadis C. 2008. Role of
inflammation and oxidative stress in endothelial progenitor cell function
and mobilization: Therapeutic implications for cardiovascular diseases.
Atherosclerosis 201:236-47.
Urbich C, Knau A, Fichtscherer S, Walter DH, Bruhl T. 2005. FOXO-dependent
expression of the proapoptotic protein Bim: pivotal role for apoptosis
signaling in endothelial progenitor cells. FASEB J 19:254-61.
Urbich C dan Stefanie Dimmeler. 2004. Endothelial progenitor cells:
Characterization and role in vascular biology. Circ Res 95: 343-353.
Vasa M, Fichtlscherer S, Adler K, Aicher A, Martin H. 2001. Increase in
circulating endothelial progenitor cells by statin therapy in patients with
stable coronary artery disease. Circulation 103:2885-90.
Xu J, Liu X, Jiang Y, Chu L. 2008. MAPK/ERK signalling mediates VEGF-
induced bone marrow stem cell differentiation into endothelial cell. J Cell
Mol Med 12:2395-406.
Yang H, Mohamed ASS, Zhou S-h. 2012. Oxidized low density lipoprotein, stem
cells, and atherosclerosis. Lipids in Health and Disease 11:85-94.
Yu H dan Feng Y. 2008. The potential of statin and stromal cell-derived factor-1
to promote angiogenesis. Cell adhesion & Migration 2:254-257.
Zhang W dan Hui T. Liu. 2002. MAPK signal pathways in the regulation of cell
proliferation in mammalian cells. Cell Research 12(1):9-18.
Zhou Q dan James K. Liao. 2009. Statins and Cardiovascular Disease: From
Cholesterol Lowering to Pleiotropy. Curr Pharm Des 15(5):467-78.
72

Lampiran 1
LEMBAR PENGUMPULAN DATA SUBJEK PENELITIAN

IDENTITAS
Kode Subjek Penelitian : ___________________________________________
Nomor Rekam Medis : ___________________________________________
Nama/Inisial Subjek Penelitian :___________________________________________
Alamat :___________________________________________
Telepon :___________________________________________
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak tamat SD 2. SD 3. SLTP
4. SLTA 5. Sarjana
6. Lain-lain, sebutkan: _________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Status Pernikahan :____________________________________________
Tanggal Kunjungan IDIK : ____________________________________________
Tanggal Angiografi Koroner : ____________________________________________
Tanggal Pengambilan Darah : ____________________________________________
KARAKTERISTIK DASAR SUBJEK PENELITIAN
Usia : tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : kg/m2
Riwayat PJK : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat DM : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat Hipertensi : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat Dyslipidemia : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat Sindroma Koroner Akut 1. Ya 2. Tidak
Riwayat merokok atau perokok aktif : 3. Ya 4. Tidak
Riwayat PAD : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat CKD : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat CVA : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat pemasangan stent (PCI) : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat CABG : 1. Ya 2. Tidak
Riwayat anemia 1. Ya 2. Tidak
Terapi kardiovaskular (dapat pilih lebih : 1. ACE-I:
dari 1, dan sebutkan nama obat serta 2. ARB:
73

dosis) 3. CCB:
4. Beta bloker:
5. Diuretik:
6. Aldosteron antagonis:
7. Alfa bloker:
8. Aspilet
9. Statin:
10. Lain-lain:
11. N/A
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital Sebelum Setelah

pemeriksaan pemeriksaan
Tekanan Darah : / mmHg / mmHg
Nadi : x/m x/m
Frekuensi Napas : x/m x/m
Pemeriksaan Thoraks
Ictus cordis :
S1 :
S2 :
Murmur : 1. Ya 2. Tidak
Bila Ya sebutkan:
Gallop : 1. Ya 2. Tidak
Vesikuler paru : 1. Normal 2. Tidak normal
Rhonkhi : 1. Ada 2. Tidak ada
Wheezing : 1. Ada 2. Tidak ada
Pemeriksaan fisik lain yang signifikan (Bila tdk ada kelainan signifikan, lingkari N/A)
Kepala/Leher :
N/A
Thoraks :
N/A
Abdomen :
N/A
Ekstremitas :
N/A
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG :
74

Roentgen thoraks :
Ekokardiografi :
Angiografi koroner :
Data Laboratorium
Hb : g/dl
Leukosit : x103/μL
Platelet : x103/μL
BUN : mg/dL
SK : mg/dL
SGOT : ml/menit
SGPT : U/L
GDA : U/L
GDP : U/L
GD2JPP : ng/ml
Total cholesterol (TC) : mg/dL
LDL : mg/dL
HDL : mg/dL
Trigliserida : mg/dL
Surabaya, .................................2016
Dokter Peneliti,
dr. Feranti Meuthia
75

Lampiran 2
INFORMASI UNTUK DISETUJUI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMATION FOR CONSENT)
Judul : Efek Pemberian Statin Terhadap Proliferasi (Pembiakan)

Endothelial Progenitor Cells (Sel Cikal Bakal Lapisan
Dalam Pembuluh Darah) Pada Darah Penderita Penyakit
Jantung Koroner Stabil
Peneliti : dr. Feranti Meuthia

Dr. dr. Yudi Her Oktaviono, SpJP(K)
Prof. Dr. dr. Djoko Soemantri, SpJP(K) FIHA
Alamat : Departemen Ilmu Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

RSUD Dr. Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo No 6-8
Surabaya
Pada formulir ini bila ada kata-kata yang tidak Anda mengerti, silahkan
langsung ditanyakan kepada peneliti untuk mendapat penjelasan.
Pendahuluan
1. Formulir persetujuan ini memberi informasi tentang manfaat dan risiko

bila Anda menjadi subyek penelitian ini. Bila Anda bersedia menjadi
subyek dalam penelitian ini, Anda diminta untuk menandatangani formulir
ini.
2. Sebelum dan selama Anda menjadi subyek penelitian dalam penelitian ini,
Anda berhak menanyakan dan berkonsultasi pada tim dokter peneliti
(Jantung dan Pembuluh Darah). Keikutsertaan Anda sebagai subyek
penelitian ini bersifat tidak wajib.
Mengapa Anda dilibatkan dalam penelitian ini?
Anda dilibatkan dalam penelitian ini oleh karena anda adalah penderita
penyakit jantung koroner stabil. Pada penyakit jantung koroner stabil didapatkan
jumlah sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) yang rendah. Peran utama
dari sel cikal bakal lapisan pembuluh darah adalah memperbaiki kerusakan
pembuluh darah melalui proses pembentukan pembuluh darah baru
(vaskulogenesis) dan dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya
(angiogenesis). Seiring dengan kemajuan riset beberapa tahun terakhir, sel punca
jenis sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) telah menjadi target terapi
yang potensial untuk menstimulasi angiogenesis, vaskulogenesis dan
memperbaiki kinerja jantung.
76

Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis efek pemberian statin
terhadap pembiakan sel–sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) pada darah
tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.
Manfaat Penelitian
Bagi subjek
Bagi anda yang berkenan ikut serta dalam penelitian ini, anda akan
mendapatkan informasi jumlah sel – sel cikal bakal lapisan dalam pembuluh darah
anda, dimana informasi ini dapat memperkirakan besarnya risiko kejadian
penyakit jantung dan pembuluh darah anda di masa depan. Setelah itu anda
berhak untuk berkonsultasi dengan tim dokter peneliti mengenai terapi yang
optimal untuk penyakit anda.
Bagi masyarakat
Diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai peran penting statin

dan jenis serta dosis yang paling berpengaruh terhadap pembiakan sel–sel cikal
bakal lapisan pembuluh darah penderita penyakit jantung koroner stabil.
Penjelasan Penelitian dan Prosedurnya :
Anda akan menjadi subyek penelitian ini dengan proses seleksi yang
dilakukan oleh peneliti untuk menentukan apakah Anda dapat menjadi subyek
penelitian ini. Bila terseleksi, Anda dapat menjadi subyek penelitian dengan
dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
1. Anamnesis (interview dan/atau pengambilan data melalui wawancara

maupun tanya jawab), pemeriksaan fisik, foto roentgen dada, laboratorium
dan ekokardiografi akan dilakukan sebagai pemeriksaan awal
2. Anda akan dimintai persetujuan dengan menandatangani lembar persetujuan
untuk menjadi subyek penelitian. Bila setuju akan dipersiapkan semua
prosedur oleh peneliti dan perawat terlatih.
3. Prosedur angiografi koroner diagnostik:
a) Pasien berbaring diatas meja operasi.
b) Mensterilkan area pembuluh darah arteri yang akan di tusuk dengan
betadine
c) Pasang doek (kain) steril seluruh tubuh kecuali muka
d) Dilakukan penyuntikan anestesi lokal (penghilang rasa sakit) dengan
lidokain 2% pada area yang akan di tusuk
e) Dilakukan penusukan arteri di paha dengan jarum khusus
f) Pemilihan selang (guiding kateter) sesuai dengan sudut atau arah dari
pembuluh darah yang optimal.
77

g) Dilakukan injeksi kontras dan dengan sinar X dinilai pembuntuan

pembuluh darah koroner.
h) Selama dan sampai dengan 24 jam sesudah prosedur kateterisasi akan
dilakukan pemantauan klinis untuk menilai keamanan prosedur.
4. Prosedur tindakan pengambilan darah tepi pasien:
a) Sebanyak 40 cc darah tepi pasien diambil oleh perawat ruang kateterisasi
di jarum khusus yang sudah terpasang
b) Darah tepi yang didapat diproses dengan sentrifugasi (metode
pemisahan) dan dibiakkan di media kultur yang telah disiapkan di
Institute of Tropical Disease Universitas Airlangga Surabaya
c) Sel darah tepi yang telah dikultur pada media penumbuh sel punca
kemudian dilakukan pemeriksaan kandungan CD34 (salah satu molekul
penanda) untuk memastikan pertumbuhan sel progenitor endotel.
d) Masing-masing kelompok sel progenitor endotel akan diberikan
perlakuan berupa pemberian statin yaitu simvastatin, atorvastatin, dan
rosuvastatin dengan 3 dosis yang berbeda atau tidak mendapat perlakuan
sama sekali. Kemudian akan dilakukan penghitungan pembiakan sel
progenitor endotel yang hidup.
Risiko dan Komplikasi
1. Risiko tindakan pengambilan darah dan angiografi koroner dicantumkan

sebagai berikut dan pencegahan risiko tetap akan dilakukan sesuai prosedur
tetap persiapan tindakan oleh tim kardiologi intervesi dan anestesi.
2. Resiko efek samping tindakan akan disampaikan dan bisa terjadi sesuatu
akan dicatat dan ditangani oleh peneliti dan tim. Beberapa risiko yang bisa
terjadi :
a. Risiko pembiusan/anestesi
- Cukup sering : mual, muntah, batuk kering, mata kabur, nyeri
kepala, nyeri punggung, gatal – gatal, lebam di tempat
penyuntikan, dan hilang ingatan sementara
- Jarang : infeksi dada, kesulitan berkemih, nyeri otot, cedera pada
bibir, gigi, dan lidah, perubahan perasaan atau perilaku, dan mimpi
buruk
- Sangat jarang : cedera mata, alergi obat yang cukup serius, cedera
saraf, kelumpuhan dan kematian
b. Risiko pengambilan darah
Perdarahan, bengkak, nyeri daerah suntikan, cidera saraf sekitar
tempat suntikan, terbentuknya sumbatan di tempat pengambilan darah,
penularan penyakit dan infeksi melalui pembuluh darah. Pengambilan
darah dalam jumlah yang cukup banyak (40 cc) dapat menimbulkan
keluhan pusing, badan lemah hingga pingsan.
c. Risiko kateterisasi jantung
78

Perdarahan, bengkak di area suntikan, infeksi yang masuk melalui

area suntikan, robeknya pembuluh darah, sumbatan akut pada
pembuluh darah, serangan jantung mendadak, gangguan irama
jantung, alergi kontras, gangguan ginjal, stroke, gagal jantung dan
kematian dalam jumlah sangat kecil.
Kerahasiaan
Semua catatan kesehatan Anda yang diperoleh selama penelitian akan dijamin
kerahasiaannya. Informasi yang akan digunakan untuk kepentingan analisa data,
publikasi di jurnal/pertemuan ilmiah hanya boleh disampaikan dalam bentuk
nama inisial, sedangkan nama asli hanya diketahui oleh peneliti.
Informasi Perkembangan Penyakit Selama Masa Penelitian
 Anda berhak dan dianjurkan untuk bertanya tentang penelitian ini setiap
saat. Jika Anda mempunyai pertanyaan mengenai penelitian atau
mengalami gangguan yang menurut Anda berhubungan dengan penelitian,
maka Anda bisa menghubungi :
dr. Feranti Meuthia : 081-9898-665
Penarikan Kembali Dalam Penelitian/ Hak Undur Diri
 Partisipasi Anda sebagai subyek penelitian ini adalah sukarela. Anda dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan keikutsertaan sebagai subyek dalam
penelitian tanpa mendapatkan sanksi apapun dari siapapun.
Surabaya, ____________________2016
Yang mendapat Informasi Yang Memberi Informasi
Subyek Penelitian Peneliti
( ____________________________ ) dr. Feranti Meuthia
Saksi 1 Saksi 2
(Dari Pihak Peneliti) (Dari Pihak Subjek)
( ____________________________ ) ( ____________________________ )
79

Lampiran 3
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Saya menyatakan setuju dan mengijinkan dokter peneliti untuk mengumpulkan

dan memproses informasi mengenai diri saya, termasuk informasi mengenai
kesehatan saya. Saya menyetujui informasi mengenai saya dan kesehatan saya
digunakan untuk penelitian medis di masa yang akan datang, yang terkait dengan
penelitian tentang “Efek Pemberian Statin terhadap proliferasi endothelial
progenitor cell (EPC) pada Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil” ini.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya ini adalah sukarela dan saya bebas untuk
berhenti setiap saat, tanpa memberikan alasan apapun, tanpa mempengaruhi hak
saya untuk mendapatkan perawatan medis atau hak hukum saya. Jika saya
berhenti dari penelitian ini, saya menyetujui penggunaan informasi saya yang
telah dikumpulkan sampai pada saat saya berhenti.
Tanda tangan subyek penelitian/wali:
( Nama jelas )
Tertanggal………………………………..............
Tanda tangan saksi 1: Tanda tangan saksi 2
( Nama jelas ) ( Nama jelas )

Tertanggal……………………............. Tertanggal………………………............
. ..
80

Lampiran 4
Hasil Analisis Statistik SPSS Windows Version
Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
umur TDS TDD TB

N 8 8 8 8
Mean 54.5000 137.5000 80.0000 168.0000
Std. Error of Mean 1.52362 8.60855 2.67261 .46291
Median 55.5000 145.0000 80.0000 167.5000
Mode 48.00(a) 100.00(a) 80.00 167.00
Std. Deviation 4.30946 24.34866 7.55929 1.30931
Variance 18.571 592.857 57.143 1.714
Range 11.00 60.00 20.00 3.00
Minimum 48.00 100.00 70.00 167.00
Maximum 59.00 160.00 90.00 170.00
Sum 436.00 1100.00 640.00 1344.00
BB BMI LVEF HR
N 8 8 8 8
Mean 70.2500 25.3900 53.5000 86.0000
Std. Error of Mean 2.24205 .75360 1.45160 3.07060
Median 69.5000 25.5550 54.0000 85.0000
Mode 64.00(a) 22.49(a) 48.00(a) 76.00(a)
Std. Deviation 6.34147 2.13149 4.10575 8.68496
Variance 40.214 4.543 16.857 75.429
Range 14.00 5.47 10.00 22.00
Minimum 64.00 22.49 48.00 76.00
Maximum 78.00 27.96 58.00 98.00
Sum 562.00 203.12 428.00 688.00
totalchol TG HDL LDL

N 8 8 8 8
Mean 200.50 97.00 35.00 145.00
Std. Error of Mean 26.428 4.114 2.699 21.605
Median 201.50 100.50 36.00 147.50
Mode 117(a) 79(a) 42 82(a)
Std. Deviation 74.751 11.637 7.635 61.109
Variance 5587.714 135.429 58.286 3734.286
Range 165 29 16 121
Minimum 117 79 26 82
Maximum 282 108 42 203
Sum 1604 776 280 1160
81

Independent T test
Std.
Std. Error
Kel N Mean Deviation Mean
absorban kontrol
8 .17013 .007586 .002682
ce
atorvastatin 8 .24763 .009768 .003453
Levene's Test
for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
Sig. Std.
(2- Mean Error 95% Confidence
taile Differ Differ Interval of the
F Sig. t df d) ence ence Difference
Lower Upper
absorb Equal
ance variance - - -
.00 .0043
s 1.450 .249 17.7 14 .0775 .08687 -.068121
0 73
assume 24 00 9
d
Equal
variance - - -
13. .00 .0043
s not 17.7 .0775 .08693 -.068067
192 0 73
assume 24 00 3
d
Std. Std. Error

kel N Mean Deviation Mean
absorban kontrol
8 .17013 .007586 .002682
ce
simvastatin 8 .23700 .006866 .002428
Levene's Test
for Equality of
Sig. Std.
(2- Mean Error 95% Confidence
taile Differ Differ Interval of the
F Sig. t df d) ence ence Difference
Lower Upper
absorb Equal
ance varianc - - -
.00 .0036
es .002 .962 18.48 14 .0668 .07463 -.059116
0 18
assum 6 75 4
ed
Equal
varianc - - -
13. .00 .0036
es not 18.48 .0668 .07464 -.059109
863 0 18
assum 6 75 1
ed
82

Std. Std. Error

kel N Mean Deviation Mean
absorban kontrol
8 .17013 .007586 .002682
ce
rosuvastatin 8 .23063 .007615 .002692
Levene's
Test for
Equality of
Me
Sig. an Std.
(2- Diff Error 95% Confidence
taile ere Differ Interval of the
F Sig. t df d) nce ence Difference
Lower Upper
absorb Equal
-
en varian -
.97 .00 .06 .0038
ces .001 15. 14 -.068651 -.052349
9 0 050 00
assum 920
0
ed
Equal
varian -
-
ces 14. .00 .06 .0038
15. -.068651 -.052349
not 000 0 050 00
920
assum 0
ed
83

84

Descriptives
Absorbance
Std. Std. 95% Confidence Minim Maxi

N Mean Deviation Error Interval for Mean um mum
Lower Upper
Bound Bound
kontrol 8 .17013 .007586 .002682 .16378 .17647 .159 .182
Ator low 8 .24763 .009768 .003453 .23946 .25579 .237 .263
Ator mid 8 .26325 .004234 .001497 .25971 .26679 .257 .270
Ator high 8 .27375 .004621 .001634 .26989 .27761 .266 .279
Simv low 8 .23700 .006866 .002428 .23126 .24274 .229 .248
Simv mid 8 .24388 .002588 .000915 .24171 .24604 .241 .248
Simv high 8 .25950 .006000 .002121 .25448 .26452 .253 .272
Rosu low 8 .23063 .007615 .002692 .22426 .23699 .220 .243
Rosu mid 8 .23213 .002532 .000895 .23001 .23424 .229 .237
Rosu high 8 .24263 .004749 .001679 .23865 .24660 .235 .249
Total 80 .24005 .027567 .003082 .23392 .24618 .159 .279
ANOVA
Absorbance
Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups .058 9 .006 205.435 .000
Within Groups .002 70 .000
Total .060 79
Multiple Comparisons
Dependent Variable: absorben

LSD
Mean
Difference 95% Confidence
(I) kel (J) kel (I-J) Std. Error Sig. Interval
Lower
Bound Upper Bound
kontrol Ator
-.077625(*) .002791 .000 -.08319 -.07206
low
Simv
-.067000(*) .002791 .000 -.07257 -.06143
low
Rosu
-.060625(*) .002791 .000 -.06619 -.05506
low
Ator kontrol
.077625(*) .002791 .000 .07206 .08319
low
Ator
-.015625(*) .002791 .000 -.02119 -.01006
mid
Ator
-.026125(*) .002791 .000 -.03169 -.02056
high
Simv
.010625(*) .002791 .000 .00506 .01619
low
Rosu
.017000(*) .002791 .000 .01143 .02257
low
85

Ator kontrol
.093250(*) .002791 .000 .08768 .09882
mid
Ator
.015625(*) .002791 .000 .01006 .02119
low
Ator
-.010500(*) .002791 .000 -.01607 -.00493
high
Ator kontrol
.103750(*) .002791 .000 .09818 .10932
high
Ator
.026125(*) .002791 .000 .02056 .03169
low
Ator
.010500(*) .002791 .000 .00493 .01607
mid
Simv kontrol
.067000(*) .002791 .000 .06143 .07257
low
Ator
-.010625(*) .002791 .000 -.01619 -.00506
low
Simv
-.006875(*) .002791 .016 -.01244 -.00131
mid
Simv
-.022500(*) .002791 .000 -.02807 -.01693
high
Rosu
.006375(*) .002791 .025 .00081 .01194
low
Simv kontrol
.073875(*) .002791 .000 .06831 .07944
mid
Simv
.006875(*) .002791 .016 .00131 .01244
low
Simv
-.015625(*) .002791 .000 -.02119 -.01006
high
Simv kontrol
.089500(*) .002791 .000 .08393 .09507
high
Simv
.022500(*) .002791 .000 .01693 .02807
low
Simv
.015625(*) .002791 .000 .01006 .02119
mid
Rosu kontrol
.060625(*) .002791 .000 .05506 .06619
low
Ator
-.017000(*) .002791 .000 -.02257 -.01143
low
Simv
-.006375(*) .002791 .025 -.01194 -.00081
low
Rosu
-.001500 .002791 .593 -.00707 .00407
mid
Rosu
-.012000(*) .002791 .000 -.01757 -.00643
high
Rosu kontrol
.062125(*) .002791 .000 .05656 .06769
mid
Rosu
.001500 .002791 .593 -.00407 .00707
low
Rosu
-.010500(*) .002791 .000 -.01607 -.00493
high
Rosu kontrol
.072625(*) .002791 .000 .06706 .07819
high
Rosu
.012000(*) .002791 .000 .00643 .01757
low
Rosu
.010500(*) .002791 .000 .00493 .01607
mid
86


Ppds. Jp. 13-16 Meu E-Min

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ppds. Jp. 13-16 Meu E-Min

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

EFEK PEMBERIAN STATIN TERHADAP PROLIFERASI

Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian

Dr. Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP(K), FIHA

Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., SpJP(K), FIHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell (EPC) Pada Darah Tepi

Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil telah terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan

SpJP(K), FIHA selaku pembimbing karya akhir kami, pembimbing metodologi

penelitian dan statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis ucapkan

terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan

semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada

EMD FINASIM selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan,

penulis memulai pendidikan, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur

yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah FK Unair.

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

2. Muhammad Aminuddin,dr., SpJP (K)., FIHA., FAsCC selaku Departemen

pendidikan hingga saat ini atas kesempatan untuk menempuh pendidikan,

bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas kesempatan menempuh

pendidikan, dan bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta

bantuannya selama pendidikan.

dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC selaku koordinator penelitian pada Program

bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.

Instalasi Laboratorium Stem Cell ITD-UNAIR Surabaya beserta jajaran staf

kesempatan dan dukungan untuk melakukan penelitian di tempat tersebut,

memberikan bantuan, dukungan, dan arahan untuk menyelesaikan karya akhir

bimbingan dan motivasi selama pendidikan.

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

keteladanan yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.

10. Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Paru, Radiologi, Rehabilitasi

belajar serta bimbingannya selama pendidikan.

Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya

atas segala bimbingan, kerjasama, motivasi dan bantuannya selama

ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

13. Rekan – rekan seangkatan : Ahmad Surya Darma.dr, Intan Komalasari.dr,

Devie Caroline.dr, Revi Adheriyani.dr, Aussie F. Ghaznawie.dr, dan Nadya

Luthfah.dr, atas kerjasama, dukungan, motivasi dan semangat selama

Rina Mawarti.dr, Irma Kartikasari.dr, Susetyo Atmojo.dr, Ahmad Faizal

Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.

kesabaran, pengorbanan, serta doa yang diberikan selama menempuh

Ferdian Rizaliansyah, dan Farhan Nurdiansyah dengan penuh kasih sayang

dan perhatian mendoakan dan memberikan dukungan, motivasi, dan

bantuannya selama menempuh pendidikan.

dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan.

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

masyarakat dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis

kekurangan dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan.

Surabaya, 8 Agustus 2016

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

Efek Pemberian Statin Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell

Latar Belakang: Lesi atherosklerotik merupakan akibat dari proses inflamasi

Kata kunci: Proliferasi EPC, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA