Format Berkas Penonaktifan Terbaru Sesuai SE 16 2021
Format Berkas Penonaktifan Terbaru Sesuai SE 16 2021
Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan
………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran daftar nama)
Lampiran 2
1
Form 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan
yang menerangkan pemberhentian kerja dan telah melaksanakan sosialisasi
program jaminan kesehatan
2
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang
berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan
menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari
segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta
Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
…
……………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan
……………………………………………
3
Lampiran 3
Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
(dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan
Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan
form 4)
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif, tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6 bulan
Alasan
No Terhitung Mulai
Nama Nomor Nomor Pemutusan
No Kepesertaan Tanggal (TMT)
Pegawai Pegawai Handphone Hubungan
JKN-KIS PHK
Kerja (PHK
1
2
3
4
5
………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan
Tandatangan
Nama perwakilan
……………………………………………
4
Lampiran 4
Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.
KOP PERUSAHAAN
…………,……….,…………….20…
Jabatan
……………………………………………
*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk
Form 3 di atas
5
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
KOP PERUSAHAAN
6
Lampiran 5
a. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK dengan Jaminan Pelayanan
Kesehatan
JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAMIN 6 BULAN TANPA MENGIUR
PHK karena perubahan PHK karena perusahaan PHK karena Pekerja mengalami sakit
No DOKUMEN PERSYARATAN PHK yang sudah
status, penggabungan atau Mengalami yang berkepanjangan dan tidak
ada putusan PHI Pailit
peleburan perusahaan Kerugian mampu bekerja
5 Putusan Kepailitan a a
b. Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan
Kesehatan
Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
No Dokumen awal Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)