PROFIL DESA/KELURAHAN

Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
Nama Pewawancara :
Waktu Wawancara (mulai – selesai) :

A. POTENSI UMUM

A. 1. Batas Wilayah
Batas Desa /Kelurahan Kecamatan
A.1.1. Sebelah Utara
A.1.2. Sebelah Selatan
A.1.3. Sebelah timur
A.1.4. Sebelah Barat

A. 2. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

A.2.1. Penetapan Batas A.2.2. Dasar Hukum A.2.3. Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor…….. Ada/Tidak
Perda Nomor……….

A. 3. Luas Wilayah Munurut Penggunaan

A.3.1. Luas Pemukiman ha/m2
A.3.2. Luas Persawahan ha/m2
A.3.3. Luas Perkebunan ha/m2
A.3.4. Luas kuburan ha/m2
A.3.5. Luas Pekarangan ha/m2
A.3.6. Luas Taman ha/m2
A.3.7. Perkantoran ha/m2
A.3.8. Luas Prasarana umum lainnya ha/m2
A.3.9. Total Luas ha/m2

Tanah Sawah
A.3.10. Sawah Irigasi teknis ha/m2
A.3.11. Sawah Irigasi 1/2 teknis ha/m2
A.3.12. Sawah tadah hujan ha/m2
A.3.13. Sawah pasang surut ha/m2
A.3.14. Total Luas ha/m2

Tanah Kering
A.3.15. Tegal/ladang ha/m2
A.3.16. Pemukiman ha/m2
A.3.17. Pekarangan ha/m2
A.3.18. Total Luas ha/m2

Tanah Basah
A.3.19. Tanah Rawa ha/m2
A.3.20. Pasang Surut ha/m2
A.3.21. Lahan Gambut ha/m2

1
A.3.22. Situ/waduk/danau ha/m2
A.3.23. Luas Total ha/m2

Tanah Perkebunan
A.3.24. Tanah perkebunan rakyat ha/M2
A.3.25. Tanah perkebunan negara ha/M2
A.3.26. Tanah perkebunan swasta ha/M2
A.3.27. Tanah perkebunan perorangan ha/M2
A.3.28. Total Luas ha/M2

Tanah Fasilitas Umum

A.3.29. Kas Desa/Kelurahan ha/M2
A.3.30. Tanah bengkok ha/M2
A.3.31. Tanah Titi sari ha/M2
A.3.32. Kebun Desa ha/M2
A.3.33. Sawah Desa ha/M2
A.3.34. Lapangan olahraga ha/M2
A.3.35. Perkantoran Pemerintah ha/M2
A.3.36. Ruang Publik/taman kota ha/M2
A.3.37. Tempat pemakaman desa/umum ha/M2
A.3.48. Tempat pembuangan sampah ha/M2
A.3.39. Bangunan sekolah / perguruan tinggi ha/M2
A.3.40. Pertokoan ha/M2
A.3.41. Fasilitas pasar ha/M2
A.3.42. Terminal ha/M2
A.3.43. Jalan ha/M2
A.3.44. Daerah tangkapan air ha/M2
A.3.45. Usaha perikanan ha/M2
A.3.46. Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ha/M2
A.3.47. Total Luas ha/M2
   
A.3.48. Tanah Hutan ha/M2
A.3.49. Hutan Lindung ha/M2
A.3.50. Hutan Produksi ha/M2
A.3.51. Hutan produksi tetap ha/M2
A.3.52. Hutan terbatas ha/M2
A.3.53. Hutan Konservasi ha/M2
A.3.54. Hutan Adat ha/M2
A.3.55. Hutan asli ha/M2
A.3.56. Hutan sekunder ha/M2
A.3.57. Hutan mangrove ha/M2
A.3.58. Hutan suaka ha/M2
A.3.59. Suaka alam ha/M2
A.3.60. Suaka margasatwa ha/M2
A.3.61. Hutan Rakyat ha/M2
A.3.62. Total Luas ha/M2

A. 4.Iklim
A.4.1. Curah hujan rata-rata tahunan
A.4.2. Jumlah bulan hujan
A.4.3. Kelembapan
A.4.4 Suhu rata-rata harian
A.4.5. Tinggi tempat dari pemukiman laut

2
 A. 5.Jenis dan kesuburan tanah
A.5.1. Warna tanah (sebagian besar ) Merah/Kuning/hitam /abu-abu
A.5.2 Tekstur tanah /Pasiran/Debuan
A.5.3. Tingkat kemiringan tanah derajat
A.5.4. Lahan kritis ha/m2
A.5.5. Lahan terlantar ha/m2
A.5.6.………………….. ha/m2

A. 6.Orbitasi
A.6.1. Jarak ke ibu kota kecamatan
Km
A.6.2. Lama Jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
kendaraan bermotor Menit
A.6.3. Lama Jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Jam
A.6.4. Kendaran umum ke ibu kota kecamatan Ada / Tidak
A.6.5. Jarak ke ibu kota kabupaten KM
A.6.6. Lama Jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
kendaraan bermotor
Jam
A.6.7. Lama Jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
A.6.8. Kendaran umum ke ibu kota kabupaten/ kota Unit Ada / Tidak

A.6.9. Jarak ke ibu kota provinsi

KM
A.6.10. Lama Jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
kendaraan bermotor Jam
A.6.11. Lama Jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
A.6.12. Kendaran umum ke ibu kota provinsi Unit Ada / Tidak

B.PERTANIAN

B.1.Luas Tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

B.1.1 Nama Komoditas B.1.2. Luas B.1.3. Produksi
B.1.1.a………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.b………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.c………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.d………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.e………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.f………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.g………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.h………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.i………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha
B.1.1.j………………………………………………………………………………. Ha Ton/ha

B.2. Hasil Tanaman dan Luas Tanaman Buah-buahan

B.2.1. Nama Tanaman B.2.2. Luas B.2.3. Produksi
B.2.1.a…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha
B.2.1.b…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha
B.2.1.c…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha
B.2.1.d…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha

3
 B.2.1.e…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha
B.2.1.f…………………………………………………………………………… Ha Ton/ha

B.3.Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan

B.3.1. Dijual langsung ke konsumen Ya / Tidak
B.3.2. Dijual ke pasar Ya / Tidak
B.3.3. Dijual melalui KUD Ya / Tidak
B.3.4. Dijual melalui pengecer Ya / Tidak
B.3.5. Dijual ke lumbung desa/kel Ya / Tidak
B.3.6. Tidak dijual Ya / Tidak

C.PERKEBUNAN
C.1. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
C.1.2. Swasta/negara C.1.3. Rakyat
C.1.1. Jenis C.1.2.a. Luas C.1.2.b. Hasil C.1.3.a. Luas C.1.3.b. Hasil
(ha) (Kw/ha) (ha) (Kw/ha)
C.1.1.a…………………………………………………
C.1.2.b…………………………………………………
C.1.3.c…………………………………………………
C.1.4.d…………………………………………………
C.1.5.e…………………………………………………
C.1.6.f…………………………………………………
C.1.7.g…………………………………………………
C.1.8.h…………………………………………………

C.2. Pemasaran Hasil Perkebunan

C.2.1. Dijual langsung ke konsumen Ya / Tidak
C.2.2. Dijual ke pasar hewan Ya / Tidak
C.2.3. Dijual melalui KUD Ya / Tidak
C.2.4. Dijual melalui tengkulak Ya / Tidak
C.2.5. Dijual melalui Pengecer Ya / Tidak
C.2.6. Dijual ke lumbung desa/kel Ya / Tidak
C.2.7. Tidak dijual Ya / Tidak

D. KEHUTANAN
D. 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
D.1.1. Milik Negara ha
D.1.2. Milik Adat/Ulayat ha
D.1.3. Akses kelola izin kawasan hutan ha
D.1.4. Milik Masyarakat perorangan ha
D.1.5. Total ha

D.2. Kondisi Hutan

D.2.3.
D.2.1. Kondisi Hutan D.2.2. Baik Rusak D.2.4. Total
D.2.1.a. Hutan Bakau/mangrove ha ha ha
D.2.1.b. Hutan Produksi ha ha ha
D.2.1.c. Hutan lindung ha ha ha
D.2.1.d. Hutan Suka margasatwa ha ha ha
D.2.1.e. Hutan Suka Alam ha ha ha

D.3. Dampak yang Timbul dari Pengelolan Hutan

4
 D.3.1. Pencemaran udara Ada / Tidak
D.3.2. Pencemaran air Ada / Tidak
D.3.3. Longsor/Erosi Ada / Tidak
D.3.4. Bising Ada / Tidak
D.3.5. Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada / Tidak
D.3.6. Kemusnahan flora ,fauna dan satwa langka Ada / Tidak
D.3.7. Hilangnya sumber mata air Ada / Tidak
D.3.8. Kebakaran hutan Ada / Tidak
D.3.9. Terjadinya kekeringan /sulit air Ada / Tidak
D.3.10. Berubahannya fungsi hutan Ada / Tidak
D.3.11. Terjdinya lahan kritis Ada / Tidak
D.3.12. Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area ) Ada / Tidak
D.3.13. Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada / Tidak

D.4. Mekanisme Pemasaran hasil hutan

D.4.1. Dijual langsung ke konsumen Ya / Tidak
D.4.2. Dijual ke pasar Ya / Tidak
D.4.3. Dijual melalui KUD/BUMDES Ya / Tidak
D.4.4. Dijual melalui pengecer Ya / Tidak
D.4.5. Dijual ke lumbung desa/kelurahan Ya / Tidak
D.4.6. Tidak dijual Ya / Tidak
D.4.7. E-Commerce/Penjualan online Ya / Tidak

E.PETERNAKAN
E.1. Jenis Populasi Ternak
E.1.1.Jenis Ternak E.1.2. Perkiraan Jumlah Populasi (ekor)
E.1.1.a……………………………………………………………….
E.1.1.b……………………………………………………………….
E.1.1.c……………………………………………………………….
E.1.1.d……………………………………………………………….
E.1.1.e……………………………………………………………….
E.1.1.f.……………………………………………………………….
E.1.1.g……………………………………………………………….

E.2. Pemilik Usaha Pengelolaan Hasil Ternak

E.2.1. Dendeng orang
E.2.2. Abon orang
E.2.3. Penyamakan Kulit orang
E.2.4. Madu lebah orang
E.2.5. Biogas orang
E.2.6. Telur Asin orang
E.2.7. Krupuk Kulit orang
E.2.8. Penyemakan kulit orang
E.2.9. Kerajinan kulit (handy Craf) orang

E.3. Pemasaran Hasil ternak

E.3.1. Dijual langsung ke konsumen Ya / Tidak
E.3.2. Dijual ke pasar Ya / Tidak
E.3.3. Dijual melalui KUD/BUMDES Ya / Tidak
E.3.4. Dijual melalui pengecer Ya / Tidak
E.3.5. Dijual ke lumbung desa/kel Ya / Tidak
E.3.6. Tidak dijual Ya / Tidak
E.3.7. E-Commerce/Penjualan online Ya / Tidak

5
E.4. Ketersedian lahan pemeliharaan ternak/padang pengembala an
E.4.1. Milik masyarakat umum ha
E.4.2. Milik perusahaan peternakan (ranch) ha
E.4.3. Milik Perorangan ha
E.4.4. Sewa Pakaian ha
E.4.5. Milik Pemerintah ha
E.4.6. MilikMasyarakat adat ha

F.PERIKANAN
F.1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
F.1.1. Jenis Alat Produksi F.1.2. Satuan F.1.3.Hasil
F.1.1.a. Karamba unit ton/th
F.1.1.b. Tambak ha ton/th
F.1.1.c. Jermal unit ton/th
F.1.1.d. Pancing unit ton/th
F.1.1.e. Pukat unit ton/th
F.1.1.f. Jala unit ton/th

F.2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar

F.2.1. Jenis Alat Produksi F.2.2. Satuan F.2.3. Hasil
F.2.1.a. Karamba unit ton/th
F.2.1.b. Empang/kolam ha/m2 ton/ha
F.2.1.c. Danau ha/m2 ton/ha
F.2.1.d. Rawa ha/m2 ton/ha
F.2.1.e. Sungai ha/m2 ton/ha
F.2.1.f. Sawah ha/m2 ton/ha
F.2.1.g. Jala unit ton/ha
F.2.1.h. Pancing unit ton/ha

F.3. Jenis ikan dan produksi

F.3.1. Nama Ikan F.3.2. Produksi
F.3.1.a…………………………………………………………………. ton/tahun
F.3.1.b.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.c.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.d.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.e.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.f.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.g.………………………………………………………………… ton/tahun
F.3.1.h.………………………………………………………………… ton/tahun

F.4. Pemasaran Hasil Perikanan

F.4.1. Dijual langsung ke konsumen Ya / Tidak
F.4.2. Dijual ke pasar hewan Ya / Tidak
F.4.3. Dijual melalui KUD Ya / Tidak
F.4.4. Dijual melalui pengecer Ya / Tidak
F.4.5. Dijual ke lumbung desa/kel Ya / Tidak
F.4.6. Tidak dijual Ya / Tidak

G.SUMBER DAYA AIR

G.1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
G.1.1. Sungai Debit : Kecil /sedang / besar
G.1.2. Danau Volume : Kecil/ sedang / besar
G.1.3. Mata air Debit : Kecil /sedang / besar
G.1.4. Bendungan/Waduk/Situ Volume : Kecil/ sedang / besar

6
G.1.5. Embung-embung Volume : Kecil/ sedang / besar
G.1.6. Jebakan Air Volume : Kecil/ sedang / besar

G.2. Sumber Air Bersih

G.2.1. Jenis G.2.2. Jumlah (Unit ) G.2.3. Pemanfaat G.2.4. Kondisi
(KK) Baik/Rusak
G.2.1.a. Mata Air
G.2.1.b. Sumur gali
G.2.1.c. Sumur Pompa
G.2.1.d. Hidran umum
G.2.1.e. PAM
G.2.1.f. Pipa
G.2.1.g. Sungai
G.2.1.h. Embung
G.2.1.i. Bak Penampung air
hujan
G.2.1.j. Beli dari tangki swasta
G.2.1.k. Depot isi ulang
G.2.1.l. Sumber lain

G.3. Kualitas Air Minum

G.3.1. Mata air Baik/sedang/buruk
G.3.2. Sumur gali Baik/sedang/buruk
G.3.3. Sumur pompa Baik/sedang/buruk
G.3.4. Hidran umum Baik/sedang/buruk
G.3.5. PAM Baik/sedang/buruk
G.3.6. Pipa Baik/sedang/buruk
G.3.7. Sungai Baik/sedang/buruk
G.3.8. Bak penampung air hujan Baik/sedang/buruk
G.3.9. Bali dari tangki swasta Baik/sedang/buruk
G.3.10. Depot isi ulang Baik/sedang/buruk

G.4. Sungai
G.4.1. Jumlah Sungai buah
Kondisi 
G.4.2. Tercemar Ya/tidak
G.4.3. Pendangkalan/Pengendapan Lumpur tinggi Ya/tidak
G.4.4. Keruh Ya/tidak
G.4.5. Jernih dan tidak tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
G.4.6. Berkurangnya biota sungai Ya/tidak
G.4.7. kering Ya/tidak

G.5. Rawa
G.5.1. Luas rawa Ha
Pemanfaatan 
G.5.2. Perikanan darat maupun laut Ya/tidak
G.5.3. Air baku untuk pengelolahan air minum Ya/tidak
G.5.4. Cuci Mandi Ya/tidak
G.5.5. Irigasi Ya/tidak
G.5.6. Buang air besar Ya/tidak
G.5.7. Perikanan Ya/tidak
G.5.8. Sayuran Ya/tidak
G.5.9. Pembudidayaan hutan manggrove Ya/tidak

7
G.6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
G.6.1. Luas Ha
Pemanfaatan  
G.6.2. Perikanan Ya/tidak
G.6.3. Air minum/air baku Ya/tidak
G.6.4. Cuci dan Mandi Ya/tidak
G.6.5. Irigasi Ya/tidak
G.6.6. Buang air besar Ya/tidak
G.6.7. Pembangkit listrik Ya/tidak
G.6.8. Prasarana transportasi Ya/tidak
G.6.9. Lainnya Ya/tidak
G.6.10. Kondisi
G.6.11. Tercemar Ya/tidak
G.6.12. Pendangkalan Ya/tidak
G.6.13. Keruh Ya/tidak
G.6.14. Berlumpur Ya/tidak

H. RUANG PUBLIK/TAMAN
H.1. Ruang H.4. Tingkat
H.2. Keberadaan H.3. Luas
Publik/Taman Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
H.1.1. Taman Kota Ada/tidak ada M² Aktif/pasif
H.1.2. Taman bermain Ada/tidak ada M² Aktif/pasif
H.1.3. Hutan Kota Ada/tidak ada M² Aktif/pasif
H.1.4. Taman Desa/Kel Ada/tidak ada M² Aktif/pasif
H.1.5. Tanah Kas Desa Ada/tidak ada M² Aktif/pasif
H.1.6. Tanah Adat Ada/tidak ada M² Aktif/pasif

H.1.7. Jumlah Total M²

I.POTENSI WISATA
I.1. Lokasi/ Tempat/Area 1.4. Tingkat
Wisata I.2. Keberadaan I.3. Luas Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
I.1.1. Laut (Wisata Pulau,Taman Laut, Situs
Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
Sejarah ahari,PantaiDll)
I.1.2. Danau (Wisata air,Hutan Wisata, Situs
Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
Purbakala,dll)
I.1.3. Ekowisata (Wisata Hutan, Gunung, Taman
Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
Nasional, Bumi Perkemahan,dll)
I.1.4. Agrowisata Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.5. Hutan Khusus Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.6. Goa Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.7. Cagar Budaya Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.8. Arung Jeram Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.9. Situs Sejarah,dan museum Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.10. Air Terjun Ada/tidak ada ha Aktif/pasif
I.1.11. Padang Savana (wisata Padang savanna ) Ada/tidak ada ha Aktif/pasif

8
J. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
J.1. Pendidikan
J.1.1. TINGKAT PENDIDIKAN J.1.2. LAKI-LAKI J.1.3. PEREMPUAN
J.1.1.a Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK orang orang
J.1.1.b. Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play grup orang orang
J.1.1.c. Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah orang orang
J.1.1.d. Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah orang orang
J.1.1.e. Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah orang orang
J.1.1.f. Usia 18-56 tahun pernah SD tetapi tidak orang orang
tamat
J.1.1.g. Tamat SD/Sederajat orang orang
J.1.1.h. Jumlah usia 12-56 tahun tidak tamat SLTP orang orang
J.1.1.i. Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTA orang orang
J.1.1.j. Tamat SMP/sederajat orang orang
J.1.1.k. Tamat SMA/sederajat orang orang
J.1.1.l. Tamat D-1/sederajat orang orang
J.1.1.m. Tamat D-2/sederajat orang orang
J.1.1.n. Tamat D-3/sederajat orang orang
J.1.1.o. Tamat S-1/sederajat orang orang
J.1.1.p. Tamat S-2/sederajat orang orang
J.1.1.q. Tamat S-3/sederajat orang orang
J.1.1.r. Tamat SLB A orang orang
J.1.1.s. Tamat SLB B orang orang
J.1.1.t. Tamat SLB C orang orang
J.1.1.u. Jumlah orang orang

J.2. Mata Pencaharian Pokok

J.2.1. JENIS PEKERJAAN J.2.2. LAKI-LAKI J.2.3. PEREMPUAN
J.2.1.a. Petani orang orang
J.2.1.b. Buruh tani orang orang
J.2.1.c. Buruh migran perempuan orang orang
J.2.1.d. Buruh migran laki-laki orang orang
J.2.1.e. Pegawai Negeri Sipil orang orang
J.2.1.f. Pengrajin industri rumah tangga orang orang
J.2.1.g. Pedagang keliling orang orang
J.2.1.h. Peternakan orang orang
J.2.1.i. Nelayan orang orang
J.2.1.j. Montir orang orang
J.2.1.k. Dokter swasta orang orang
J.2.1.l. Bidan swasta orang orang
J.2.1.m. Perawat swasta orang orang
J.2.1.n. Pembantu rumah tangga orang orang
J.2.1.o. TNI orang orang
J.2.1.p. POLRI orang orang
J.2.1.q. Pensiunan PNS/TNI/POLRI orang orang
J.2.1.r. Pengusaha kecil dan menengah orang orang
J.2.1.s. Pengacara orang orang
J.2.1.t. Notaris orang orang
J.2.1.u. Dukun kampong terlatih orang orang
J.2.1.v. Jasa pengobatan alternative orang orang
J.2.1.w. Dosen swasta orang orang
J.2.1.x. Pengusaha besar orang orang

9
 J.2.1.y. Arsitektur orang orang
J.2.1.z. Seniman/Artis orang orang
J.2.1.aa. Karyawan perusahan swasta orang orang
J.2.1.ab. Karyawan perusahan pemerintah orang orang
J.2.1.ac. Tukang cukur orang orang
J.2.1.ad. Pedagang Klontongan orang orang
J.2.1.ae. Tukang Pijet orang orang
J.2.1.af. Jumlah total Penduduk orang orang

K. AGAMA
K.1. AGAMA K.2. LAKI-LAKI K.3. PEREMPUAN
K.1.a. Islam orang orang
K.1.b. Kristen orang orang
K.1.c. Katholik orang orang
K.1.d. Hindu orang orang
K.1.e. Budha orang orang
K.1.f. Khonghucu orang orang
K.1.g. Kepercayaan kepada tuhan orang orang
YME
K.1.h. Aliran kepercayaan lainnya orang orang
K.1.i. Jumlah orang orang

L. KEWARGANEGARAAN
L.1. KEWARGANEGARAAN L.2. LAKI-LAKI L.3. PEREMPUAN
L.1.1.a. Warga Negara Indonesia orang orang
L.1.1.b. Warga Negara Asing orang orang
L.1.1.c. Dwi Kewarganegaraan orang orang
L.1.1.d. Jumlah orang orang

M. ETNIS
M.1. Nama Etnis M.2. Mayoritas

N. POTENSI KELEMBAGAAN
N.1. LEMBAGA PEERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
N.1.1. Dasar hukum Ada/Tidak Perda/KeputusanBupati/Camat/Belum
pembentukan Ada Dasar Hukum
Pemerintahan Desa/Kelurahan
N.1.2. Dasar hukum Perda/KeputusanBupati/Camat/Belum
Ada/Tidak
pembentukan BPD Ada Dasar Hukum
N.1.3. Jumlah Aparat
pemerintahan
Desa/Kelurahan
N.1.4. Jumlah perangkat
desa/kelurahan

N.1.5.Jumlah Dusun di
Desa/Lingkungan di Kelurahan
atau sebutan lain
N.1.6. Dusun

10
 N.1.7.Dusun
N.1.8. Dusun
N.1.9. Dusun
N.1.10. Dusun
N.1.11. Dusun
N.1.12. Dusun
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA
N.1.13. Keberadaan BPD Ada/tidak-aktif/tidak
N.1.14. Jumlah Anggota BPD orang

N. 2. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakat Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
N.2.1. Nama N.2.2. Status
N.2.1.a. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.b. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.c. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.d. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.e. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.f. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.g. ……………………………………… Ada/Tidak
N.2.1.h. ……………………………………… Ada/Tidak

N.3. LEMBAGA EKONOMI

N.3.1. Nama Lembaga N.3.2. N.3.3. Kegiatan N.3.4.
Jumlah/unit Status
N.3.1.a. Koperasi Unit Desa
N.3.1.b. Koperasi Simpan Pinjam
N.3.1.c. Kelompok Simpan Pinjam
N.3.1.d. Bumdes
N.3.1.e. Jasa Asuransi
N.3.1.f. Lemabaga Keuangan Non Bank
N.3.1.g. Bank Perkreditan Rakyat
N.3.1.h. Pegadaian
N.3.1.i. Bank Pemerintah
N.3.1.j. Industri makanan
N.3.1.k. Industri rumah tangga
N.3.1.l. Industri Materi Bahan Bangunan
N.3.1.m. Industri Alat Pertanian
N.3.1.n. Industri Kerajinan
N.3.1.o. Rumah makan dan restoran

N.4. LEMBAGA PENDIDIKAN

1.Pendidikan Formal
N.4.1.3. Status
N.4.1.2. N.4.1.4. Kepemilikan
N.4.1.1. Nama (terdaftar,
Jumlah Coret yg tidak perlu)
Terakreditasi)
N.4.1.1.a……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.b……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.c……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.d……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.e……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.f……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.1.g……………………….. Pemerintah/Sawasta

11
 N.4.1.1.h……………………….. Pemerintah/Sawasta
N.4.1.i……………………….. Pemerintah/Sawasta

2.Pendidikan Formal Keagamaan

N.4.2.3. Status
N.4.2.2. N.4.2.4. Kepemilikan
N.4.2.1. Nama (terdaftar,
Jumlah (Coret yg tidak perlu)
Terakreditasi)
N.4.2.1.a …………………….. Pemertintah/ Swasta
N.4.2.1.b ……………………..
N.4.2.1.c ……………………..
N.4.2.1.d ……………………..
N.4.2.1.e ……………………..
N.4.2.1.f ……………………..
N.4.2.1.g ……………………..
N.4.2.1.h ……………………..
N.4.2.1.i ……………………..
N.4.2.1.j ……………………..

O. POTENSI PRASRANA DAN SARANA

O.1. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
O.1.1.Jenis Sarana dan Prasarana O.1.2. Baik (km atau O.1.3. Rusak (km atau
Unit) Unit)
O.1.1.a. Jalan Desa/Kelurahan
O.1.1.b. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/kelurahan
O.1.1.c. Jalan Provinsi yang melewati Desa/kelurahan
O.1.1.d. Panjang jalanNegara
O.1.1.e. Jembatan Desa/Kelurahan

2. Sarana Transportasi Darat

O.1.2.1. Bus umum Ada/tidak……………-……………unit
O.1.2.2. Truck umum Ada/tidak unit
O.1.2.3. Angkutan Per-Desa/Kelurahan Ada/tidak ……………-…………..unit
O.1.2.4. Ojek Ada/tidak unit
O.1.2.5. Delman/bendi/cidomo Ada/tidak……………-……………unit
O.1.2.6 Becak Ada/tidak……………-……………unit
O.1.2.7. Kereta Api Ada/tidak……………-……………unit

3. Sarana Transportasi sungai/laut

O.1.3.1. Perahu motor Ada/tidak………………-…………unit
O.1.3.2. Kapal antar pulau Ada/tidak………………-…………unit
O.1.3.3. Perahu tanpa motor Ada/tidak………………-………..unit
O.1.3.4. Jet Boat Ada/tidak………………-………..unit
O.1.3.5. Kapal pesiar Ada/tidak………………-………..unit

4. Prasarana Transportasi udara

O.1.4.1. Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak…………………………unit
O.1.4.2. Lapangan terbang perintis Ada/tidak…………………………unit
O.1.4.3. Lapangan terbang domestic Ada/tidak…………………………unit
O.1.4.4. Heliped Ada/tidak…………………………unit
O.1.4.5. Lapangan terbang kormesial Ada/tidak…………………………unit

12
O.2.PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
1.Prasarana air bersih
0.2.1.1. Jumlah sumur pompa …………-………..Unit
0.2.1.2. Jumlah sumur gali …………-………..Unit
0.2.1.3. Hidran umum …………-………..Unit
0.2.1.4. Jumlah PAH …………-………..Unit
0.2.1.5. Jumlah Tangki air bersih …………-………..Unit
0.2.1.6 Jumlah embung …………-………..Unit
0.2.1.7. Jumlah Mata air Unit
0.2.1.8. Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum - Unit

2. Sanitasi
O.2.2.1. Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada/tidak
O.2.2.2. Sumur resapan air rumah tangga …………-……….rumah
O.2.2.3. Jumlah MCK umum …………………..Unit
O.2.2.4. Pemilik jumlah jamban keluarga
O.2.2.5. Kondisi saluran drainage/saluran pembuangan Air limbah

O. 3. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1.Prasarana Irigasi
O.3.1.1. Panjang saluran primer
O.3.1.2. Panjang saluran sekunder
O.3.1.3. Panjang saluran tersier
O.3.1.4. Jumlah Pintu sadap
O.3.1.5. Jumlah Pintu pembagi air

2.Kondisi
O.3.2.1. Panjang saluran primer rusak M
O.3.2.2. Panjang saluran sekunder rusak M
O.3.2.3. Panjang saluran tersier rusak M
O.3.2.4. Jumlah Pintu sadap rusak Unit
O.3.2.5. Jumlah Pintu pembagi air rusak Unit

O.4. PRASARANA PERIBADATAN

O.4.1. Jumlah Masjid Unit
O.4.2. Jumlah Langgar/Surau/Mushola Unit
O.4.3. Jumlah Gereja Kristen Protestan Unit
O.4.4. Jumlah Gereja Katholik Unit
O.4.5. Jumlah Wihara Unit
O.4.6. Jumlah Pura Unit
O.4.7. Jumlah klenteng Unit

O.5. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1.Prasarana Kesehatan
O.5.1.1. Rumah sakit umum Unit
O.5.1.2. Puskesmas Unit
O.5.1.3. Puskesmas Pembantu Unit
O.5.1.4. Poliklinik / balai pengobatan Unit
O.5.1.5. Apotik Unit
O.5.1.6. Posyandu Unit
O.5.1.7. Toko Obat Unit
O.5.1.8. Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Unit

13
 O.5.1.9. Gudang menyimpan obat Unit
O.5.1.10. Jumlah Rumah/kantor Praktek dokter Unit
O.5.1.11 Rumah bersalin Unit
O.5.1.12. Balai kesehatan Ibu dan Anak Unit
O.5.1.13. Rumah Sakit Mata Unit

2. SDM Bidang Kesehatan

O.5.2.1. Jumlah dokter umum Orang
O.5.2.2. Jumlah dokter gigi Orang
O.5.2.3. Jumlah Dokter spesialis lainnya orang
O.5.2.4. Jumlah Paramedis orang
O.5.2.5. Jumlah dukun bersalin terlatih Orang
O.5.2.6. Bidan Orang
O.5.2.7. Perawat Orang
O.5.2.8. Dukun pengobatan alternative Orang
O.5.2.9. Jumlah Dokter praktek orang
O.5.2.10. Laboratorium kesehatan Unit

O.6.PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

O.6.1. Listrik PLN Unit
O.6.2. Diesel umum Unit
O.6.3. Genset pribadi unit
O.6.4. Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Keluarga
O.6.5. Kayu bakar keluarga
O.6.6. Batu bara Keluarga
O.6.7. Tanpa penerangan keluarga

O.7.PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

O.7.1.Tempat Pembuangan sampah sementara (TPS) Lokasi

O.7.2.Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Lokasi
O.7.3.Tempat pengelolaan sampah Ada/tidak
O.7.4.Pengelolaan sampah lingkungan /RT Pemerintah/swasta/swadaya
O.7.5.Pengelola sampah lainnya Ada/tidak

ANALISA POTENSI DESA/KELURAHAN

A. POTENSI PENGEMBANGAN
A.1. Potensi tanaman pangan : Sangat Potensial/Cukup Potensial
: /kurang potensial
Kendala :

A.2. Potensi tanaman apotik hidup : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

A.3. Potensi perkebunan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

14
 A.4. Potensi kehutanan : Sangat Potensial/Cukup Potensial
/kurang potensial
Kendala :
A.5. Potensi Peternakan Sangat Potensial/Cukup Potensial
/kurang potensial
Kendala :

A.6. Potensi perikanan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

A.7. Potensi pertambangan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

A.8. Potensi jasa dan perdagangan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

A.9. Potensi industri : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :
: Sangat Potensial/Cukup Potensial
A.10. Potensi Wisata /kurang potensial
Kendala :

A.11. Potensi persawahan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

A.12. Potensi Komoditi Buah-buahan : Sangat Potensial/Cukup Potensial

/kurang potensial
Kendala :

B.TIPOLOGI DESA/KELURAHAN
B.1. Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator unggulan :

:
B.2. Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator unggulan :

B.3. Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator unggulan :

B.4. Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator unggulan :

15
B.5. Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator unggulan :

: -
B.6. Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator unggulan :

: -
B.7. Desa/Kelurahan Kerajinan industri kecil : Indikator unggulan :

B.8. Desa/Kelurahan Kerajinan industri : Indikator unggulan :

sedang da n besar
:
B.9. Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan : Indikator unggulan :

B.10. Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator unggulan :

Sejarah Desa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

16
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

17
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
Sejarah Tanah Pusaka
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

18
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

19
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.

20