Formulir Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair
Formulir Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair, sebagai
bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP / Identitas Pemohon
3. Dokumen (UPL/UKL,RKL,AMDAL)
4. Rekomendasi limbah cair sesuai baku mutu limbah cair dari laboratorium /
Organisasi Perangkat Daerah / Dinas / Badan / Kantor terkait.
5. Hasil Pemeriksaan Analisa Kualitas Limbah Cair.
6. Peta Lokasi Pembuangan Limbah Cair dan Pengambilan Air. (Skala 1 : 5000)
7. Gambar Kontruksi Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) serta saluran
pembuangan Limbah.
8. Izin Pengelolaan Limbah Cair terkahir, untuk perpanjangan.
Demikian Surat Permohonan ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu,
kami menyatakan bersedia dicabut izin, yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai Rp 6000
………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Mengetahui