PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO

Jalan Raya Madiun-Surabaya No.82, Ds./Kec. Balerejo, Kab. Madiun.
Telp. 0351 383798 Kode Pos 63152
Email : rsdcbalerejo@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 188.4/001/KPTS/3519040S/2021

TENTANG

STRUKTUR 0RGANISASI
RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO,

Menimbang : a. bahwa struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan

tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola
yang lain;
b. bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu
disusun pengorganisasian yang jelas di RSL Balerejo,
sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Rumah Sakit Lapangan (RSL) Balerejo tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Lapangan (RSL)
Balerejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 04 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3237);

1
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5063) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 6573);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 6573);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/230/2021 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rumah Sakit Lapangan/Rumah Sakit
Darurat Pada Masa Pandemi Corona Virus Desease 2019
(Covid-19);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
7. Peraturan Bupati Madiun Nomor 34 Tahun 2021 tentang
Rumah Sakit Lapangan Untuk Penanganan Corona Virus
Desease 19 (Covid-19) di Kabupaten Madiun;
8. Surat Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/252/402.013/2020 tentang Status Keadaan
Tertentu Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Covid-
19 di Kabupaten Madiun.

2
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL)

BALEREJO TENTANG STRUKTUR 0RGANISASI RUMAH SAKIT
LAPANGAN (RSL) BALEREJO.
KESATU : Menetapkan Struktur Organisasi Rumah Sakit Lapangan
(RSL) Balerejo yang selanjutnya disebut Struktur Organisasi
RSL Balerejo sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam keputusan
ini;
KEDUA : Struktur Organisasi Rumah Sakit Lapangan (RSL) Balerejo
menjadi acuan bagi pemangku kepentingan terkait dengan
persiapan pendirian dan penetapan, serta pelayanan
kesehatan yang diberikan rumah sakit lapangan;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal, 02 Agustus 2021
KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL)
BALEREJO,

drg.RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO,M.Kes

NIP.19741213 200501 1 004

3
 LAMPIRAN 01 : Keputusan Kepala Rumah Sakit Lapangan (RSL)
Balerejo tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Lapangan (RSL) Balerejo
Nomor : 188.4/001/KPTS/3519040S /2021
Tanggal : 02 Agustus 2021

STRUKTUR 0RGANISASI
RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO
KABUPATEN MADIUN

KEPALA RSL BALEREJO

drg.Rucama Tunggul Kuswoyo, M.Kes

KOOR/PJ YANMEDIK & KEPRWT KOOR/PJ PELY.PENUNJANG MEDIK KOOR/PJ PELY.NON MEDIK
dr.Ekki Dita Anggariksa dr. Ika Sodikin, S.Kep.Ners

KOOR UGD KOOR LABORATORIUM KOOR SDM & ADM

Dewi Elly Anna, S.Kep.Ners Puji Astuti, Amd.AK Martini

KOOR RAWAT INAP KOOR FARMASI KOOR REKAM MEDIS

Sutarmi, S.Kep.Ners Dewi Purnamasri, Apt Dewi Elly Ana, S.Kep.Ners

KOOR PERSALINAN KOOR RADIOLOGI KOOR ADMINISTRASI

Sriati, SST - Sodikin, S.Kep.Ners

KOOR GIZI KOOR SARPRAS

Ufik Zunaidah, Amd.Gz Sugik Wiranto, S.Kep.Ners

KOOR PEMULASARAN KOOR KESLING

Sugik Wiranto, S.Kep.Ners Suryani, Amd.KL

KOOR KEUANGAN
Umrotin

KOOR AMBULANS
Fiki Nursanto

KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL)

BALEREJO,

drg.RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO,M.Kes

NIP.19741213 200501 1 004

4
 LAMPIRAN 02 : Keputusan Kepala Rumah Sakit Lapangan (RSL)
Balerejo tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Lapangan (RSL) Balerejo
Nomor : 188.4/001/KPTS/3519040S/2021
Tanggal : 02 Agustus 2021

SUMBERDAYA MANUSIA (SDM)

DI RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL) BALEREJO

STATUS
NO NAMA NIK JABATAN KETERANGAN
PEGAWAI
1 drg. RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO, M.Kes 3519071312740001 Dokter Gigi PNS Kepala RSL
2 dr. EKKI DITA ANGGARIKSA 3577021405910002 Dokter PNS Koord. Yanmedik & Keprwt
3 dr. IKA 3521114611910002 Dokter PNS Koord. Penunjang Medik
4 dr. NOVITA DWI CAHYANI 3521106311930001 Dokter PNS Dokter
5 SODIKIN, S.Kep.Ners 3519140706690002 Perawat PNS Koord. Non Medik
6 SRIATI, SST 1201035409670001 Bidan PNS Koord. Persalinan
7 SUTARMI, S.Kep.Ners 3519104603700001 Perawat PNS Koord. Rawat Inap
8 DEWI ELLY ANNA, S.Kep.Ners 3519085906800002 Perawat PNS Koord. UGD
9 PUJI ASTUTI, Amd.AK 3519084501790002 Analis Kesh PNS Koord. Laboratorium
10 DEWI PERMANASARI, S.Farm.Apt 3308104108920003 Apoteker PNS Koord. Farmasi
11 UFIK ZUNAIDAH, Amd.Gz 3517095601800002 Gizi PNS Koord. Gizi
12 SUGIK WIRANTO, S.Kep.Ners 3519101604720002 Perawat PNS Koord. Sarana Prasarana
13 MARTINI 3519104904770003 Asisten Apotek PNS Kood. SDM
14 SURYANI, Amd.KL 3519086801760001 Kesling PNS Koord. Kesling
15 UMROTIN 3519106604830004 Fungsional PNS Koord. Keuangan
16 DENNY WIYANTI, Amd.Kep 3519154712790002 Perawat PNS Perawat
17 YAYUK SUPRIYANTI, Amd.Kep 1201035505820002 Perawat PNS Perawat
18 HERLINAWATI, Amd.Kep 3519155805840002 Perawat PNS Perawat
19 NURYA INDAHWATI, Amd.Kep 3519084505840003 Perawat PNS Perawat
20 ERNI DWI SURYANI, Amd.Kep 3520124709860003 Perawat PNS Perawat

5
 STATUS
NO NAMA NIK JABATAN KETERANGAN
PEGAWAI
21 DIAN PUSPITARINI, Amd.Kep 3519105408840001 Perawat Kontrak Daerah Perawat
22 PARTINI, Amd.Kep 3519107006830007 Perawat Kontrak Daerah Perawat
23 SUNARSIH, S.Tr.Keb 3519105811690001 Bidan PNS Bidan
24 FITRIA NURAINI, Amd.Keb. 3519106908790001 Bidan PNS Bidan
25 KHUSNUL KHOTIMAH, Amd.Keb 3519106102740001 Bidan PNS Bidan
26 SRI WIDAYATI, S.Tr.Keb 3519106105760001 Bidan PNS Bidan
27 ULYA NIKA VITAYA, Amd.Kep 3519105007940001 Perawat Kontrak BLUD Perawat
28 MUHAMMAD DWI YULIANTO, Amd.Kep 3519090907950002 Perawat Kontrak BLUD Perawat
29 EMRI RANI ARISTI, Amd.Kep 3519106205940001 Perawat Kontrak BLUD Perawat
30 HESTINA NELASARI, Amd.Keb 3504046905910001 Bidan Kontrak BLUD Bidan
31 USWATUN ARISAH, S.Keb.BD 3519085812940001 Bidan Kontrak BLUD Bidan
32 SARI SUMIRAT, Amd.Keb. 3302086002960003 Bidan Kontrak BLUD Bidan
33 RIANA SEPTI ANGGRAENI, Amd.Farm 3519114609970001 Asisten Apotek Kontrak BLUD Farmasi
34 FIKI NURSANTO 3519100407910001 Pengemudi Kontrak BLUD Pengemudi
35 SUGITO 3519152005610001 Pengemudi Kontrak BLUD Pengemudi
36 MASHUDI 3519101404830002 Cleaning Servis Kontrak BLUD Cleaning Servis
37 RIBUT ISWAHYUDI 3519111406930003 Cleaning Servis Kontrak BLUD Cleaning Servis
38 RACHMAWATI 3519104112820001 Loundry Kontrak BLUD Loundry

KEPALA RUMAH SAKIT LAPANGAN (RSL)

BALEREJO,

drg.RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO,M.Kes

NIP.19741213 200501 1 004