Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA DAN


UNDANG - UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : , (diisi)..... Tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. No. Telepon/HP :
7. Pekerjaan Sekarang :
8. Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila dan Undang – Undang
Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa
Timur Periode 2021 - 2024.

(diisi) ........................, ..... Desember 2020

Yang mendaftarkan diri,

Materai Rp. 6.000,-

(............................................) (nama lengkass

Anda mungkin juga menyukai