Kumpulan Form

Promosi Kesehatan

PHBS PHBS PHBS

INSTANSI INSTANSI TEMPAT
KESEHATAN PENDIDIKAN KERJA

PHBS PHBS
TEMPAT RUMAH
UMUM TANGGA

TAMAN DESA
PERKEMBANGAN
BALITA POSYANDU SIAGA

DAFTAR
2
1 ISI
 Ebook oleh
Uning Wikandari

Disarankan dibuka dengan aplikasi Adobe Reader atau Foxit Reader

2
KUESIONER PENGKAJIAN PHBS
 TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
 TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
 TATANAN TEMPAT KERJA
 TATANAN TEMPAT—TEMPAT UMUM
PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
 KUESIONER KAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
 KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANG-
GA
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH
TANGGA
 CARA PERHITUNGAN
 REKAPITULASI DASAWISMA , DESA
 FORMAT PENILAIAN PELAKSANA TERBAIK PHBS DI RUMAH
TANGGA
SDIDTK
 TAHAPAN PERKEMBANGAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
 DAFTAR BALITA YANG DIPANTAU PERKEMBANGANNYA OLEH
KADER
 CATATAN HASIL PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA
OLEH KADER
TAMAN POSYANDU
 PENILAIAN TAMAN POSYANDU
 DEFINISI OPERASIONAL POSYANDU, PAUD & BKB
 LEMBAR PENILAIAN / EVALUASI TAMAN POSYANDU
DESA SIAGA
 FORMAT PENGUKURAN PERKEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF,
 KUESIONER PENILAIAN DESA SIAGA AKTIF

4
3
DAFTAR ISI
 hapus

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

Institusi Kesehatan : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK

1 Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih ? -

Apakah tenaga kesehatan mencuci tangan dengan air bersih dan

2 -
sabun ?

3 Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ? -

Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

4 -
?

5 Apakah petugas kesehatan tidak ada yang merokok ? -

6 Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ? -

7 Apakah petugas melakukan pemberantasan sarang nyamuk ? -

JUMLAH 0 -

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7

Mengetahui, Jombang, ...............................

Institusi Kesehatan Petugas Survei PHBS

................................................ ................................................

4
 hapus

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama Sekolah : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Murid/siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
-
Di sekolah tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
2 Murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah
Syarat jajanan sehat :
Warnanya tidak mencolok, rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik atau apek,
tidak kadaluwarsa (makanan kemasan), wadah tempat penyajian bersih, penjual jajanan
-
dalam kondisi sehat (kuku bersih, tidak sakit batuk, gatal-gatal)
Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia tempat cuci tangan dan sabun,
makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari serangga/tertutup.
3 Murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat
Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
-
genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,mudah dibersihkan, tersedia
air bersih, sabun, tersedia tempat sampah
4 Murid/siswa melakukan olahraga yang teratur dan terukur
Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga yang dilakukan secara teratur dan terukur.
-
Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya lamanya/waktu yang digunakan pada saat
berolahraga. ditandai dengan adanya jadwal olahraga yang dijadwalkan rutin oleh
sekolah setiap minggu.
5 Apakah ada upaya pemberantasan jentik di sekolah
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air / bak mandi / WC tidak ada -
jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu
6 Tidak ada Murid/siswa, guru yang merokok di sekolah
Lingkungan sekolah bebas asap rokok (tidak ada murid/siswa dan guru merokok di
sekolah), adanya larangan merokok di sekolah yang dibuktikan dengan himbauan -
dilarang merokok di ruangan /area sekolah oleh pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan sekolah.
Murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
7
setiap 6 bulan sekali -
Masing-masing Murid/siswa mempunyai Buku KMS Anak Sekolah, ada jadwal untuk
pemeriksaan rutin anak sekolah
8 Murid/siswa membuang sampah pada tempatnya
Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah bersih, tertutup, -
ada pemisahan antara sampah basah dan kering.
JUMLAH 0 -

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban" Ya " 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban" Ya " 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban" Ya " 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban" Ya " 7-8

Mengetahui, Jombang, ...............................

Institusi Pendidikan Petugas Survei PHBS

................................................ ................................................

5
 hapus

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT KERJA

Tempat Kerja : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
-
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2 Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
-
tempat kerja ?
3 Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara
-
teratur?
4 Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun? -
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan sabun)
5 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ? -
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6 Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat ? -
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lainnya)
7 Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?
-
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8 Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
-
(observasi : tidak ada sampah berserakan)

Khusus untuk Pabrik terdapat tambahan 1 indikator yaitu : -

9 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
jenis pekerjaannya? -
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)

JUMLAH 0 -

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8
* Khusus untuk indikator Pabrik klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 7
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 8 - 9
Mengetahui, Jombang, ...............................
Tempat Kerja Petugas Survei PHBS

................................................ ................................................

6
 hapus

KUESIONER PENGKAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM

Tempat umum : Pasar / Tempat Ibadah / Rumah Makan ............................

Alamat : ................................................................................................

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
-
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah tempat umum menggunakan / tersedia jamban ?
-
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3 Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
-
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
4 Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ?
-
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ? -
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
6
lingkungan tempat umum ? -
(observasi bak/tempat dan penampungan air : bersih bebas jentik)
Khusus untuk indikator Rumah makan terdapat tambahan 2
-
indikator yaitu :
7 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih dan sabun -
8 Menutup makanan dan minuman -

JUMLAH 0 -

Keterangan :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 6
* Khusus untuk indikator Rumah Makan klasifikasinya :
Klasifikasi I Jika jumlah jawaban "Ya" 1 - 2
Klasifikasi II Jika jumlah jawaban "Ya" 3 - 4
Klasifikasi III Jika jumlah jawaban "Ya" 5 - 6
Klasifikasi IV Jika jumlah jawaban "Ya" 7 - 8

Mengetahui, Jombang, ...............................

Tempat Umum Petugas Survei PHBS

................................................ ................................................

7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
25
25
26
26
27
27
28
28
29
29
30
30
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
36
36
37
37
38
38
39
39
40
40
41
41
42
42