Formulir 2

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TURIKALE
Jl. Bougenville No.1, Kompleks Perkantoran Bupati, Maros, Provinsi Sulawesi Selatan Kode Pos 90516
Telp./Fax (0411-8938277) Email: kesehatan@maroskab.go.id Website: www.kesehatan.maroskab.go.id

Maros, 10 April 2021

Nomor : 440.094/ /Dinkes Kepada

Lampiran :
Perihal : Permohonan kredensial Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan/atau rekredensial Kabupaten Maros

Di_
T e m p a t.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas
Kesehatan Kabupaten Maros periode April 2021 pada tanggal 20
April 2021, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan
/atau rekredensial tenaga kesehatan di Puskesmas Turikale
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan
berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta
dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Turikale

drg. Jamilah
NIP.
 Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

Permohonan
No. Nama Lengkap NIP Jabatan
(Kredensial/Rekredensial)

Kepala Puskesmas Turikale

drg. Jamilah
NIP.
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan
Nama Tenaga Kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : Kredensial/rekredensial
Verifikasi Validasi

Sedang Proses
Tuliskan V

Tidak Ada
(Valid)/TV
Nomor (Tidak
Ada

No Materi Tgl Tgl

Surat/Sertifik Valid)/
Dikeluarkan Berakhir
at/Kartu Informasi
lain jika
perlu
1 Daftar
rwaya
t
hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifi
kat uji
komp
etensi
jabfun
g
5 Surat
Keter
anga
n
sehat
6 Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.

Kepala Puskesmas Turikale

drg. Jamilah
NIP.