Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pendaftaran Pasien Baru

    Diunggah oleh

    NursaPati
    12 tayangan1 halaman
    Dokumen ini merupakan form pendaftaran pasien baru di rumah sakit bernama The Bellagio Mansion untuk pasien bernama Eleanor Calysta Saswita. Form ini berisi data identitas pasien dan keluarganya seperti nama, tanggal lahir, alamat, kontak darurat, serta poliklinik yang dituju. Data ayah dan ibu pasien seperti nama, pekerjaan, dan kontak juga dicantumkan. Martin Saswita sebagai ayah pasien ditunjuk sebagai penanggung jawab

    Deskripsi Asli:

    Form pasien rumah sakit Di Jakarta

    Judul Asli

    FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini merupakan form pendaftaran pasien baru di rumah sakit bernama The Bellagio Mansion untuk pasien bernama Eleanor Calysta Saswita. Form ini berisi data identitas pasien dan keluarganya seperti nama, tanggal lahir, alamat, kontak darurat, serta poliklinik yang dituju. Data ayah dan ibu pasien seperti nama, pekerjaan, dan kontak juga dicantumkan. Martin Saswita sebagai ayah pasien ditunjuk sebagai penanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Form Pendaftaran Pasien Baru

    Diunggah oleh

    NursaPati
    Dokumen ini merupakan form pendaftaran pasien baru di rumah sakit bernama The Bellagio Mansion untuk pasien bernama Eleanor Calysta Saswita. Form ini berisi data identitas pasien dan keluarganya seperti nama, tanggal lahir, alamat, kontak darurat, serta poliklinik yang dituju. Data ayah dan ibu pasien seperti nama, pekerjaan, dan kontak juga dicantumkan. Martin Saswita sebagai ayah pasien ditunjuk sebagai penanggung jawab

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU

    (PATIENT IDENTITY)
    The Bellagio Mansion Unit G-02, Ground Floor
    Jl. Lingkar Mega Kuningan Blok E6 No. 1
    Kuningan Timur - Jakarta Selatan

    ANAK (CHILD)
    Nama Lengkap(Full Name) : Eleanor Calysta Saswita
    Tempat/TanggalLahir(Place/DateofBirth): Tangerang, 30 Juli 2018
    JenisKelamin(Gender) :L/P(Male/Female) female
    Agama(Religion) : Katolik
    GolDarah(BloodType): B
    RiwayatAlergi(Allergy): tidak ada
    Alamat Lengkap (Address) : Suvarna sari cluster chiara 7/60
    Suvarna sutera. kab. Tangerang
    No.Telepon/HP(PhoneNumber): 082122708156
    AlamatE-mail(E-mailAdress): nancytj68@gmail.com
    AYAH (FATHER) IBU (MOTHER)
    Nama ( Name) : Martin saswita Nama(Name) : Nancy Tjenderasa
    Usia(Age): 36 Usia(Age) : 28
    No.Telp/Hp(PhoneNo.): 081380633919 No. Telp/Hp (Phone No.): 082122708156
    Pekerjaan(Occupation): karyawan swasta Pekerjaan(Occupation): Ibu rumah tangga
    Pendidikan terakhir (Recent Education) : Pendidikan terakhir (Recent Education) :
    Sarjana 1 Sarjana 1
    Agama(Religion): Kristen Agama(Religion): katolik
    Suku/Bangsa(Race/Nationality) : Indonesia Suku/Bangsa(Race/Nationality): Indonesia
    PENANGGUNG JAWAB (PERSON IN CHARGE)
    Nama(Name) :Martin Saswita
    Hub.DenganPasien(RelationtoPatient) : Ayah
    AlamatLengkap(Address) : Suvarna Sari cluster chiara 7/60

    No.Telepon/HP(PhoneNumber) : 081380633919
    Pekerjaan(Occupation) : karyawan swasta
    MetodePembayaran(Payment) : pibadi
    PoliTujuan/ Selected Policlinic
    1. dr.SpesialisAnak(Pediatrician) √ 3.Psikolog(Psychologist) 5. Laboratorium(Laboratory)
    2. dr.Umum(GeneralPractitioner) 4.AhliGizi(Dietician) 6. Radiologi(Radiology)
    7. ..........................................

    Jakarta, 8 April 2021


    PetugasPendaftaran Pasien/ WaliPasien
    Registration Officer Patient/PersonInCharge

    (.........................................) ( ........................................)

    Anda mungkin juga menyukai