RUMAH SAKIT MATA RAMATA RM. 01.

REV 00
Jl. Gatot Subroto Barat No. 429 Denpasar
Telp : (0361) 9069009
e-mail : info@rsramata.com
website : www.rsramata.com

FORMULIR PENDAFTARAN
Data Pasein
Patient Informasi
Nama : PUTU IRMA GRIA ASMARADANI P
Name
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : DUSUN BR CEPAKA, 04-October-1988 , 34 Tahun
Place / Date Of Birth / Age
Alamat : LING.SEMATE ABIANBASE
Address
Agama : HINDU
Religion
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Occupation
Nama Ibu kandung :-
Biological Mother's Name
No. Identitas : 5102064410880002
(KTP/SIM/KITAS/Passport)
Id Card Nunber
Kebangsaan : INDONESIA
Nationality
Nomor Telepon : 081236985394
Phone Number
Data Penangung Jawab Pasien
Guarantor lnformation
Nama : PUTU IRMA GRIA ASMARADANI
Name
Hubungan Dengan Pasien : Pasien Sendiri
Relatian With Patient
Alamat : LING.SEMATE ABIANBASE
Address
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Occupation
No. Identitas : 5102064410880002
(KTP/SIM/KITAS/Passport)
Id Card Nunber
Nomor Telepon : 081236985394
Phone Number
Data Pertanggungan
Insurance Information
Nama Asuransi/Perusahaan :
Insurance Company
Nama Tertanggung :
Insured's Name
No. Asuransi :
Insured's Policy Id Number
Tanggal Berlaku Asuransi :
Effictive Data Of Policy
Plan Kamar / :
Kelas Pertanggungan
Group / Plan Number
Tipe Pasien : þ Umum ¨ Karyawan ¨ WNA Kitas
Patient type ¨ IKS ¨ BPJS ¨ WNA Non Kitas

Mengetahui RSM RAMATA dari : ¨ Koran ¨ Facebook ¨ Website ¨ Bakti Sosial

¨ Brosur ¨ Instagram þ Google ¨ TV
¨ Teman/Keluarga ¨ Youtube ¨ Dokter ¨ Radio
¨ SMS ¨ Twitter ¨ Dekat Rumah ¨ BPJS
¨ Datang Sendiri ¨ Refrensi Vendor ¨ Sering Lewat RS

Denpasar, _______________

(......................................................................)