LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT

KEPERAWATAN DASAR PROFESI NERS

DI BANGSAL CEMPAKA
RS TK III SLAMET RIYADI SURAKARTA

Disusun Oleh :
NAMA : Danar Fauzan Adi Prayitno
NIM : SN211024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar
1. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah suatu rasa yang tidak aman, baik ringan maupun berat. Nyeri
didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ektensinya
diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2017). Nyeri merupakan
kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena
perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala / tingkatannya, dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya ( Azis,2015). Nyeri merupakan pengalaman yang bersifat subjektif ,
maka nyeri yang dirasakan seseorang tidak bisa di bandingkan dengan nyeri yang
dirasakan oleh orang lain (Widiastuti, 2018).
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan, kondisi berupa perasaan tidak
menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatnya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2017).
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenangkan dari suatu pengalaman
emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun potensial atau kerusakan
jaringan secara menyeluruh (Mubarak, 2017).
Menurut (Hermand, 2015), Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai keruskan (International Association for the
Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Nyeri akut merupakan
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlansgung kurang dari 3 bulan (SDKI,2016).
Nyeri kepala atau sakit kepala merupakan gejala penting dari berbagai
kelainan tubuh organik maupun fungsional. Nyeri kepala diartikan sebagai sensasai
tidak menyenangkan yang melibatkan emosi dengan atau tanpa kerusakan jaringan
sebagai gejala penting dari suatu kelainan organ ataupun penyakit. Beberapa nyeri
 kepala disebabkan oleh stimulus nyeri yang berasal dari intrakranial atau
exstrakranial (Ballenger, 2012).
Penanganan mengatasi nyeri dapat dibedakan menjadi dua kelompok utama,
yaitu diantaranya tindakan pengobatan farmakologi dan non farmakologi (Asmadi,
2018). Penatalaksanaan non farmakologi terdiri dari berbagai tindakan penanganan
nyeri berdasarkan stimulasi fisik maupun perilaku kognitif. Penanganan fisik yaitu
meliputi tindakan distraksi, teknik relaksasi, imajinasi terbimbing, umpan balik
biologis, hipnosis, dan sentuhan terapeutik. Distraksi merupakan tehnik
memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri dan merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab terhadap kognitif efektif lainnya, distraksi dapat
menurunkan nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol desenden, yang
mengakibatkan lebih sedikit stimulasi dari nyeri yang ditranfisikan ke otak.

2. Anatomi Nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi menerima rangsang nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah syaraf bebas dalam kulit
yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor
nyeri disebut juga nosireseptor, secara anatomis reseptor nyeri ada yang bermielin
dan ada juga yang tidak dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya , nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian
tubuh, yaitu pada kulit (kutaneus),somatik dalam (deep somatic) dan pada daerah
viseral, karena letaknya yang berbeda-beda nyeri yang timbul juga memiliki sensasi
yang berbeda. Nosireseptor kutanesu berasal dari kulit dan sub cuttan, nyeri yang
berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefenisikan. Reseptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam 2 komponen, yaitu :
a. Reseptor A Delta, merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30
m/det) uang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang
apabila penyebab nyeri dihilangkan.
b. Serabut C, ,merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5
m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat
tumpul dan sulit dialokasi ( Sumantri, 2015).
3. Fisiologi Nyeri
Mekanisme nyeri dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan
dalam saraf sensori menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut
saraf bermielin A delta (mentransmisikan nyeri yang tajam dan terlokalisasi) dan
saraf bermielin C (mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan) ke kornus
dorsalis medulla spinalis, thalamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut
dipersepsikan dan didiskriminasi sebagai kulaitas dan kuantitas nyeri setelah
mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan
nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas dan dingin), agen kimia,
trauma/inflamasi (Iqbal Mubarak,M 2015). 13 Efek yang ditimbulkan dapat berupa
pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif terhadap lokasi nyeri,
menimbulkan kegelisahan, frekuensi nadi meningkat, pasien mengalami kesulitan
tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, menarik
diri, berfokus pada diri sendiri, dalam kasus tertentu pasien bias mengalami
perubahan proses berfikir dan diaphoresis (PPNI, 2016).

4. Etiologi
a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau
cidera.
b. Iskemik jaringan
c. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan. Khususnya ketika otot teregang berlebihan
atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
d. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan
juga karena pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
e. Post operasi setelah dilakukan pembedahan (Manuaba, 2012).
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Faktor yang mempengaruhi nyeri (Black & Hawks, 2014 dalam Mulyanto dkk, 2014;
Potter & Perry, 2012 ; Lusianah dkk, 2012).
a. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan persepsi individu menerima dan menginterpretasikan
nyeri berdasarkan pengalaman masing-masing. Nyeri yang dirasakan tiap individu
berbeda-beda. Persepsi nyeri dipengaruhi oleh toleransi individu terhadap nyeri.
b. Faktor sosio budaya
Faktor sosiobudaya merupakan faktor penting dalam respons individu terhadap
nyeri. Respon terhadap nyeri cenderung merefleksikan moral dan budaya masing-
masing.
c. Usia
Usia dapat mengubah persepsi dan pengalaman nyeri. Individu yang berumur
lebih tua mempunyai metabolisme yang lebih lambat dan rasio lemak tubuh
terhadap masa otot lebih besar dibanding individu berusia lebih muda, sehingga
analgesik dosis kecil mungkin cukup untuk menghilangkan nyeri.
d. Jenis kelamin
Jenis kelamin dapat menjadikan faktor yang dapat mempengaruhi respon nyeri.
Pada dasarnya pria lebih jarang melaporkan nyeri dibandingkan wanita.
e. Pengalaman masa lalu
Pengalaman sebelumnya mengenai nyeri mempengaruhi persepsi akan nyeri yang
dialami saat ini. Individu yang memiliki pengalaman negatif dengan nyeri pada
masa kanak-kanak dapat memiliki kesulitan untuk mengelola nyeri.
f. Ansietas (kecemasan)
Hubungan antara nyeri dengan kecemasan bersifat kompleks. Kecemasan
terkadang meningkatkan persepsi terhadap nyeri, tetapi nyeri juga menyebabkan
perasaan cemas. Dalam teorinya melaporkan bahwa stimulus nyeri yang
mengaktivasi bagian dari sistem limbic dipercaya dapat mengontrol emosi,
terutama kecemasan. Sistem limbik memproses reaksi emosional terhadap nyeri,
apakah dirasa mengganggu atau berusaha untuk mengurangi nyeri.
 g. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri
yang dirasakan, sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan
respon nyeri. Konsep inilah yang mendasari berbagai terapi untuk menghilangkan
nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery), dan masase.
Dengan memfokuskan perhatian dan kosentrasi klien terhadap stimulus lain,
kesadaran mereka akan adanya nyeri menjadi menurun.
h. Kelemahan (fatigue)
Kelemahan akan meningkatkan persepsi seseorang terhadap nyeri dan dapat
menurunkan kemampuan untuk mengatasi suatu masalah. Apabila kelemahan
terjadi disepanjang waktu istirahat, persepsi terhadap nyeri akan lebih besar.
i. Teknik koping
Teknik koping mempengaruhi kemampuan seseorang untuk mengatasi nyeri.
Seseorang yang memiliki koping yang baik mereka dapat mengontrol rasa nyeri
yang dirasakan. Tetapi sebaliknya, jika seseorang yang memiliki koping yang
buruk mereka akan merasa bahwa
orang lainlah yang akan bertanggung jawab terhadap nyeri yang dialaminya.
Konsep inilah yang dapat diaplikasikan dalam penggunaan analgesik yang
dikontrol pasien (patient-controlled analgesia/PCA).

6. Batasan karakteristik
a. Nyeri Akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
(Tamsuri, 2017).
 b. Nyeri Kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cidera
7) Interaksi dengan orang lain menurun (Tamsuri, 2017).

7. Skala Pengukuran Nyeri / Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh
indvidu. Pengukuran intensitas nyeri berdata subjektif dan bersifat individual atau
dirasakan oleh individu itu sendiri, nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan
sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2017).
a. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)
Digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian. Pasien menilai nyeri dari skala
0 sampai 10, angka 0 diartikan tidak merasa nyeri, angka 10 diartikan nyeri yang
paling berat yang pernah dirasakan (Tamsuri, 2017).

b. Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS)

Merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menurus
dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi
kebebasan pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia
rasakan. Skala analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih
 sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rankaian, dari pada
dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Tamsuri, 2017).

c. Face Pain Rating Scale

Pada pasien khususnya anak usia pra sekolah dan sekolah. Terdiri dr 6 wajah
kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah
yang menangis untuk “nyeri berat” (Tamsuri, 2017).

8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
b. Gangguan  pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
c. Defisiti nutrisi b.d faktor psikologis (D.0019)

9. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam,masalah   nyeri teratasi dengan kriteria hasil:
1) adanya penurunan intensitas nyeri
2) ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi :
a) Kaji nyeri PQRST
 Rasional : mengetahui daerah  nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus, berat ringannya nyeri yang dirasakan
b) Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
c) Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
d) Observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.
b. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan
tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
1) Kebutuhan tidur tercukupi
2) Pasien tampak segar
3) Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
a) Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
b) Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang dan beri posisi yang nyaman
c) Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.
c. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,kebutuhan
nutrisi pasien tercukupi dengan KH sebagai berikut :
1) Nafsu makan bertambah
2) BB meningkat
3) Pasien tidak lemas lagi
Intervensi :
a) Kaji nutrisi pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
b) Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh
 Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang
nutrisi
c) Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang
DAFTAR PUSTAKA

Aziz. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby AnAffiliate Of

Elsefer
Azis, A. Hidayat Alimul. 2017. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Herdman, T. Heather. 2018. Diagnosa Keperawatan (Definisi dan Klasifikasi) 2012-
2014. Jakarta : EGC
Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification  2012
2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma, 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction.
Potter, P.A dan A.G Perry. 2014. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta :
EGC
Pusat Pendidikan Keperawatan Carolus (KPKC). 2014. Modul Pelatihan Manajemen
Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
SDKI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI
Setiyadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentar Asuhan Keperawatan. Yogyakarta:
Graha ilmu
Tamsuri. 2017. Nursing Outcome Classification (NOC).Jakarta: Mosby
Elsevier Academic Press
Wartonah. 2017.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Widiastuti, Rahayu dan Wardoyo, B.E, dkk. 2018. Kamus Keperawatan. Jakarta: Prestasi
Pustaka Karya