Log Book KMB

LOG BOOK KETERAMPILAN LABORATORIUM
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI KEPERAWATAN S-1
STIKES BANI SALEH
JL R A KARTINI NO 66 BEKASI 17113
LOG BOOK KMB Page 1 of 122

LOG BOOK KETERAMPILAN LABORATORIUM
Penyusun:
Ns. Achmad Fauji, M. Kep., Sp. Kep. M. B.
Ns. Hani Fauziah, M. Kep.
KONTRIBUTOR:
Ns. Puji Astuti, M. Kep., Sp. Kep. M. B.
Ns. Ashar Prima, M. Kep.
Ns. Amzal Mortin Andas, M. Kep.
Hak Cipta 2021
STIKES Bani Saleh Jurusan Keperawatan 

LOG BOOK KETERAMPILAN
LABORATORIUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI KEPERAWATAN S-1
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TAHUN AJARAN :
STIKES BANI SALEH
JL R A KARTINI NO 66 BEKASI 17113


PRAKATA
Mata ajar Keperawatan medikal bedah (KMB) merupakan mata ajar keperawatan yang
terdiri dari 3 SKS (2 PBC dan 1 PBP) pada KMB 1, KMB 2 maupun KMB 3. Salah satu
bentuk evaluasi yang dilakukan pada mata ajar KMB I dan II adalah ujian praktik
laboratorium. Hal ini dilakukan untuk menilai kemampuan mahasiswa secara psikomotor
dalam melakukan prosedur keterampilan dasar yang telah ditentukan. Adapun jenis
keterampilan yang diujikan terdiri atas kompetensi kritis kekhususan mata ajar.
Log book skill laboratorium keperawatan medikal bedah ini disusun guna memenuhi target
kompetensi mahasiswa dalam keterampilan klinik keperawatan. Log book ini bertujuan
memudahkan dalam memantau kemampuan keterampilan klinik mahasiswa STIKES Bani
Saleh Jurusan Keperawatan pada mata ajar keperawatan medikal bedah 1, 2, dan 3.
Semoga log book ini dapat digunakan baik Oleh peserta didik maupun dosen pengampu
untuk mengevaluasi kemajuan pencapaian target kompetensi mahasiswa pada ketiga mata
ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Penyusun
TIM KMB

DAFTAR ISI
LOG BOOK KETERAMPILAN LABORATORIUM 1
LOG BOOK KETERAMPILAN 3
PRAKATA 5
DAFTAR ISI 6
DAFTAR KOMPETENSI SKILL LAB 8
REFLEKTIF LEARNING 10
FORM REFLEKTIF LEARNING 13
PEMERIKSAAN FISIK THORAX 32
PENGISAPAN LENDIR (SUCTION) 37
TERAPI OKSIGEN (Nasal Kanul atau Simple Mask) 39
PERAWATAN WSD 42
PENGUKURAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP) 44
PEMASANGAN INFUS (IVFD) 47
PEREKAMAN EKG (ELEKTRO KARDIO GRAFI) 50
PEMERIKSAAN RUMPLE LEEDE (RL) 53
PENGKAJIAN SISTEM ENDOKRIN 56

PEMERIKSAAN ANKLE BRACHIAL INDEK 59
PEMERIKSAAN KAKI DIABETES 62
DIABETIC FOOT EXAMINATION SCREENING TOOL 66
PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH KAPILER 68
PEMBERIAN TERAPI INSULIN INJEKSI 71
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DAN PERKEMIHAN 74
PEMASANGAN NGT 82
PERAWATAN DAN PEMASANGAN KANTUNG STOMA 86
PEMASANGAN KATETER PERMANEN 89
CONTINOUS BLADDER IRIGATION (CBI) 92
PEMERIKSAAN DUA BELAS SARAF KRANIAL 95
PEMERIKSAAN REFLEK 100
PEMERIKSAAN OTOT 106
PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN (GCS) 109
LATIHAN RENTANG GERAK (ROM) 113
TEST PENDENGARAN GARPUTALA (RINNE-WEBER-SCHWABACH) 116
TEST PENDENGARAN (TES BISIK) 119

DAFTAR KOMPETENSI SKILL LAB
PEER REVIEW
NO KOMPETENSI Simulasi
Bantuan Bantuan Mandiri Mandiri Mandiri
KMB 1
1 Pemeriksaan sik thorax
2 Pengisapan Lendir
(suction)
3 Terapi Oksigen
4 Perawatan WSD
5 Pengukuran JVP
6 Pemasangan infuse
7 Perekaman EKG
8 Pemeriksaan rumpleleed
9 Analisa EKG
KMB 2
14 Pemeriksaan sik
endokrin
15 Pengukuran Ankle
Brachial Index
16 Pemeriksaan Kaki
Diabetes
17 Pemeriksaan GDS
dengan stick
18 Pemberian insulin
19 Pemeriksaan sik
abdomen & perkemihan
20 Pemasangan NGT
21 Perawatan dan
Pemasangan Kantung
Stoma
22 Pemasangan Kateter
Permanen
23 Continous Bladder
irrigation
KMB 3
24 Pemeriksaan saraf cranial

fi
fi
fi
PEER REVIEW
NO KOMPETENSI Simulasi
Bantuan Bantuan Mandiri Mandiri Mandiri
30 Pemeriksaan re ex
31 Pemeriksaan Otot
32 Pemeriksaan Tingkat
Kesadaran
33 ROM
34 Rinne-Weber-Schwabach
35 Tes Bisik
Catatan:
1. Kolom simulasi dan bantuan peer review diberikan tanggal dan paraf baik oleh dosen
pengampu maupun oleh peer yang membantu mahasiswa
2. Simulasi dimaksudkan pembelajaran di laboratorium yang dilakukan Oleh dosen

pengampu menggunakan media phantom dan alat kesehatan
3. Bantuaan peer review dilakukan oleh mahasiswa terhadap mahasiswa lainnya adapun
bantuan dimaksudkan mahasiswa masih dapat melihat daftar tilik tindakan, sedangkan
mandiri mahasiswa melakukan skill Tanpa melihat daftar tilik Sedangkan teman lainnya
menilai yang dilakukannya tersebut.
4. Format re ektif learnig diisi setiap selesai melakukan tindakan secara mandiri, format
re ektif learning dapat diperbanyak sesuai kebutuhan mahasiswa. Jika diperbanyak
mahasiswa wajib menyimpan format re ektif learning dan dikumpulkan saat ujian
sebagai bagian portofolio keterampilan laboratorium keperawatan medikal bedah
5. Dosen penguji ujian laboratorium wajib memeriksa loog book sebelum mahasiswa
Ujian termasuk menandatangani format re ektif lerning

fl

fl
fl
fl
fl
REFLEKTIF LEARNING
1. Deskripsi
Pada tahap ini mahasiswa diminta untuk mendeskripsikan ke dalam tulisan

peristiwa yang terjadi. Peristiwa yang ingin direfleksikan, entah karena peristiwa itu
kurang menyenangkan atau masih menjadi ganjalan dan tanda tanya atau memiliki
kesan baik positif atau negatif.
Poin penting: Fokus pada deskripsi peristiwa terlebih dahulu.

Eksplorasi pengalaman. Ingat betul peristiwanya, kalau bisa
deskripsikan secara detail dengan tetap memperhatikan penyebutan
nama atau institusi sebagai salah satu bentuk menjaga privasi.
Pada tahap ini DILARANG MEMBAWA PERASAAN (BAPER). Artinya jangan

dulu mengeksplorasi perasaan di tahap ini. Eksplorasi perasaan dilakukan pada
tahap ke-2 setelah ini.
2. Perasaan
Eksplorasi perasaan yang muncul ketika mengalami atau melihat peristiwa tersebut.
Poin penting: be true to yourself. Jujur terhadap perasaan sendiri.

Eksplorasi sampai tuntas, tuliskan dan selesaikan agar tidak
meninggalkan trauma.
3. Evaluasi
Tahap ini terdiri dari 3 komponen yaitu menuliskan hal-hal apa saja yang menurut
mahasiswa sudah benar yang telah dilakukan, hal-hal apa saja yang menurut
mahasiswa masih bisa ditingkatkan lagi serta mengapa perasaan yang menyertai
peristiwa itu bisa muncul.
Poin penting: ketika melakukan evaluasi pastikan ketiga ranah

kemampuan dievaluasi. Tidak hanya kognitif dan psikomotor saja akan
tetapi perasaan/ranah afektif juga harus dievaluasi.
4. Analisis
Poin penting: Tahap ini merupakan tahap yang sangat krusial dalam
rekonstruksi pengetahuan baru berbasis referensi. Keabsahan RTL
sangat ditentukan pada tahap ini. Mahasiswa harus mencari referensi
terkait pengalaman yang kurang menyenangkan entah itu berhubungan
dengan ranah kognitif, psikomotor atau perasaannya serta menganalisis
temuannya. Jangan lupakan referensi yang bisa menyelesaikan
perasaan juga.
Referensi tidak harus dari jurnal. Buku ajar atau semisal itu dipersilakan selama
masih relevan. Artinya bisa merujuk buku psikologi atau kejiwaan lain untuk

mengatasi masalah perasaan. Tidak melulu harus buku-buku Medikal Bedah atau
semisal itu. Tidak harus juga mencari 20 referensi. Cukup 2 atau 3 referensi yang
penting ada pembanding.
Umumnya mahasiswa sangat kurang dalam menjalankan proses ini. Hanya sekadar

menggugurkan kewajiban. Padahal kualitas RTL sangat ditentukan di tahap ini.
5. Kesimpulan/RTL
Tahap ini bisa dijadikan satu. Mahasiswa diminta mendaftar RTL yang didapatkan
dari hasil mencari referensi serta menganalisis permasalahan yang terjadi.
Poin penting!
Perbedaan refleksi diri mahasiswa dengan perawat profesional terletak

dari entry point peristiwa. Mahasiswa cenderung masuk lewat
fenomena yang terjadi, gap antara apa yang diajarkan di kampus dengan
yang terjadi di lapangan. Sedangkan perawat profesional masuk lewat
pertaanyaan klinik, misal ketika merawat pasien dengan total hip
replacement apakah pengaliran drainase secara berkala dapat
mempercepat proses penyembuhan pasien.
Perbedaan entry point pada mahasiswa dan perawat profesional ini tentu saja akan
membedakan tingkat analisis dan pencarian jenis referensi pada tahap ke-4 yaitu
tahap analisis pada langkah-langkah refleksi diri Gibbs. Untuk dapat menjawab
pertanyaan klinik seperti itu diperlukan jurnal terbaru dengan kemampuan analisis,
kritisi dan literasi jurnal yang mencukupi. Inilah yang membedakan refleksi diri
seorang mahasiswa keperawatan dan perawat profesional.
CONTOH
1. Deskripsi
Hari ini adalah hari pertama saya masuk dan praktik di bangsal. Saat
persiapan pemberian obat saya dimarahi oleh pembimbing klinik karena
tidak tepat menjawab cara kerja, indikasi dan kontraindikasi beberapa obat
antibiotik populer di bangsal serta berapa cc yang diperlukan untuk
mengoplos. Saat itu saya dimarahi di depan mahasiswa dari institusi yang
lain. Tangan saya gemetar ketika mengoplos obat.
2. Eksplorasi Perasaan
Saat itu saya merasa malu, takut, tidak percaya diri dan harga diri rendah.
Selain itu saya merasa kecewa terhadap pembimbing klinik saya.
3. Evaluasi
Hal yang saya rasa sudah benar yang telah saya lakukan ketika
dimarahi adalah saya merespon dengan asertif, mendengarkan, saya mampu
mengontrol emosi saya, dan saya tidak menangis.

Hal yang masih bisa saya tingkatkan lagi adalah saya seharusnya
membaca terlebih dahulu laporan pendahuluan saya dan mendaftar obat-
obatan yang paling sering digunakan di ruangan tersebut serta mencari
minimal indikasi, kontraindikasi, cara kerja dan cara pemberian obat
tersebut sebelum praktik. Selain itu seorang pembimbing klinik menurut saya
harus dapat mengarahkan peserta didik dengan asertif dan konstruktif.
Saya merasa malu, tidak percaya diri dan harga diri rendah karena saat itu
saya dimarahi dengan suara yang cukup keras untuk didengar oleh
mahasiswa dari institusi lain serta perawat ruangan. Saya merasa kecewa
karena pembimbing klinik seharusnya menjadi pengayom dan memberikan
rasa aman dan nyaman kepada peserta didik kliniknya.
4. Analisis
Saya merujuk buku IONI, MIMS, Etiket untuk menganalisis obat antibiotik.
Saya merujuk dan mencari buku terkait bimbingan dan pembelajaran klinik
untuk menganalisis bagaimana seharusnya proses ideal bimbingan dan
pembelajaran klinik. Apa ekspektasi dan kendala yang dihadapi. Sekaligus
merujuk pada manajemen konflik emosi dan hubungan dengan pembimbing
klinik.
5. Kesimpulan/RTL
Ketika saya diminta mempersiapkan obat antibiotik saya akan menerapkan
prinsip 6 Benar pemberian obat. Saya akan mulai mengumpulkan etiket obat
dan menghapal obat-obatan yang sering digunakan di ruangan tersebut
sebagai bentuk investasi saya ke depan.
Jika kelak saya menjadi pembimbing klinik saya ingin memiliki karakteristik
pembimbing klinik yang mampu berkomunikasi dengan peserta didik secara
asertif, approachable, dapat memberikan rasa aman, dan umpan balik yang
konstruktif.

FORM REFLEKTIF LEARNING

1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptor Klinik/Akademik
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)


1. Deskripsi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Evaluasi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
4. Analisis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kesimpulan/RTL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bekasi, …………………………20…
Preceptee
(……………………………………..) (……………………………………)

PEMERIKSAAN FISIK THORAX

De nisi
Pemeriksaan Thorak terdiri dari thorax anterior yaitu sistem kardiovaskular dan thorak
posterior yaitu sistem pernafasan menggunakan pendekatan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.
Tujuan
Mengetahui nilai dan batas normal sistem kardiovaskular dan pernafasan
Prinsip
Bersih dilakukan secara berurutan sesuai dengan tahapan prosedur
Peralatan
1. Handscoen
2. Stetoskop
3. Alkohol swab
4. Bengkok
5. Penggaris
6. Spidol
7. Alat tulis
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Tahap Persiapan (Bobot 25%)
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Melakukan evaluasi dan validasi
3 Membuat kontrak (waktu, tempat, topik)
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5 Menyiapkan peralatan
6 Perawat mencuci tangan 6 langkah, dan

menggunakan sarung tangan
7 Mengatur posisi klien yang nyaman
8 Menyiapkan lingkungan aman, nyaman, dan

menjaga privasi
Tahap Pelaksanaan Bobot 50%
THORAX ANTERIOR
Inspeksi
9 Kontur pericordium, dan pergerakan

perikardium
10 Pulsasi area pericardium, epigastric area,

jugular (pemeriksaan terpisah)

fi

N
Tindakan
o
11 Iktus cordis: Posisi ICS 5 Sinistra mid klavikula
Kesan: +/- Pelebaran: … cm
12 Edema:
Periorbital, ekstermitas, rongga ketiga/Ascites
Palpasi
13 Area sternoclavicular, aortic, pulmonic, ventrikel

kanan, ictus cordis/apical, apigastrik, ektopik
14 Nadi radialis dan brachialis kanan dan kiri
15 Pulsasi karotis
Perkusi
16 Batas atas Mulai dari ICS 1 kearah bawah (N=

ICS II)
17 Batas bawah mulai dari bawah kearah atas (N=

ICS V)
18 Batas Kanan mulai dari sisi kanan kearah

sternum (ICS IV mid sternal dextra
19 Batas kiri mulai dari midaxila kiri kearah tengah

(ICS V mid clavikula sinistra)
Auskultasi
20 Area aortic (ICS 2 dex near sternum)
21 Area pulmonic (ICS 2 sin near sternum)
22 Erb point (ICS 3 sin near sternum)
23 Tricuspid area (ICS 5 sin near sternum
24 Apical area (ICS 5 sin midclavicular line)
25 Bunyi Jantung I (BJ I) & BJ II:
Lokasi, irama, intensitas,regularitas
Bunyi jantung tambahan: Gallop/Murmur/

keluhan lain jika ada
THORAX POSTERIOR
Inspeksi
26 Minta pasien untuk duduk
27 Observasi warna bibir dan kulit thorak
28 Observasi kon gurasi kuku dan bantalan

kuku
29 Observasi keadaan umum pasien
30 Observasi bentuk thorak: struktur, otot,

diameter anteroposterior dada
31 Observasi kesimetrisan dada

fi
N
Tindakan
o
32 Observasi pola nafas
33 Observasi posisi trachea
34 Observasi tekstur, warna kulit pada

manubrium, suprasternal, sudut sternum,
Costae kedua, sternum, sendi
kostokrondial, dan stabilitas dinding dada
PALPASI
35 Gunakan satu atau dua tangan untuk

mempalpasi kuit dan thorak bagian
belakang: pemeriksa harus menggunakan
telapak dan jari tangan
36 Evaluasi tekstur dan temperatur kulit
37 Identi kasi: Cervikal ke-7, Thorakal Ke-1,

skapula dan otot disekitarnya, serta
dinding dada
38 Kaji vokal fremitus: pemeriksa

menempatkan permukaan tangan diatas
dada belakang
39 Instruksikan pasien menyebutkan SATU,

DUA, TIGA atau menyebutkan KAIN, KAIN
40 Perawat melanjutkan pemeriksaan sampai

paru bagian bawah dan samping belakang
dinding dada
41 Bandingkan sisi yang satu dengan yang

lain
42 Palpasi Pengembangan dinding dada

bagian samping saat bernafas dalam
(instruksikan pasien mengambil nafas
dalam dan hembuskan kembali)
43 Letakkan tangan pemeriksa pada thorakal

ke-10 kedua ibu Jari bersentuhan pada
prosesus spinalis, sementara Jari lain
berada diatas dinding thorak
44 evaluasi Pengembangan dinding dada

pasien
PERKUSI (tidak dilakukan pada pasien

Ca, dan TB Paru)
45 Instruksikan pasien untuk duduk dengan

bahu kedepan, kedua tangan menyilang
46 Perkusi (menggunakan eksor dan

ekstensor) dinding dada belakang,
bandingkan kualitas, intensitas, dan
lamanya bunyi

fi

fl
N
Tindakan
o
47 Lakukan perkusi mulai dari apek skapula

menuju kebawah pada saat pasien
melakukan nafas dalam dan ulangi saat
ekspirasi penuh
48 Beri tanda dengan spidol dan ukur

jaraknya
49 Ulangi pada sisi depan dinding dada, catat
dan bandingkan hasilnya
AUSKULTASI
50 Instruksikan pasien duduk tegak
51 instruksikan pasien untuk nafas dalam

secara perlahan dan mengeluarkan nafas
Melalui mulut selama auskultasi,
demonstrasikan tehniknya pada pasien
52 Gunakan diafragma stetoskop untuk

auskultasi bunyi nafas
53 Auskultasi dada bagian belakang mulai dari

apex hingg bawah paru
54 Pindahkan stetoskop secara perlahan

menggunakan metode Z track
55 Bandingkan dan analisis kejelasan nafas

saat inspirasi, catat adanya suara nafas
abnormal (wheezing, Ronchi, friction rub)
56 Evaluasi vokal resonan dengan bicara Jika

ditemukan adanya kelainan pada vokal
fremitus
1. Bronkofoni: Gunakan diafragma

stetoskop instruksikan pasien
mengatakan tujuh-tujuh atau kain-kain,
catat hasilnya
2. Uji bisik: instruksikan pasien

mengatakan SATU, DUA, TIGA secara
berbisik dan dengarkan dengan
stetoskop, catat hasilnya
3. Egofoni: instruksikan pasien untuk

mengucapkan “i, i, i” dengarkan
dengan stetoskop dan catat hasilnya
57 Lakukan auskultasi dada bagian depan

mulai dari apex, catat perubahan suara
nafas vesikular, bronkovesikular dan
bronkial
58 Jika dibutuhkan dapat melakukan

auskultasi bagian sisi dari dinding dada
Tahap Evaluasi (Bobot 25%)
59 Ucapkan hamdallah

N
Tindakan
o
60 Rencanakan tindak lanjut dan kontrak yang

akan datang
61 Rapihkan peralatan
62 Mencuci tangan 6 langkah dan keringkan
63 Dokumentaskan tindakan yang telah

dilakukan
NILAI
Ya : 1 (dilakukan dengan benar)
Tidak : 0 (tidak dilakukan/dilakukan
dengan kurang benar)
NILAI : Jumlah tindakan yang dilakukan

(YA)/Total tindakan x bobot = ……
Total nilai = Nilai persiapan + nilai

pelaksanaan + nilai evalausi
PENGUJI

PENGISAPAN LENDIR (SUCTION)
De nisi
Pengisapan lendir (suction) merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang
tidak mampu mengeluarkna sekret atau lendir secara mandiri, dilakukan menggunakan alat pengisap
(suction)
Tujuan
8. Membersihkan jalan nafas
9. Memenuhi kebutuhan oksigenasi
Prinsip
1. Steril
2. Periksa kebutuhan oksigen pasien sebelum dan selama proses
Peralatan
1. Alat pengisap lendir dengan botol berisi larutan desinfektan
2. Kateter pengisap lendir steril
3. Pinset steril
4. Sarung tangan steril
5. Kom 2 buah berisi larutan aquades atau NaCl 0,9% dan larutan desinfektan
6. Kasa steril
7. Tissue
8. Stetoskop
9. Bengkok
Prosedur Tindakan
No Tindakan
1 Mengecek program terapi medik
7 Perawat mencuci tangan 6 langkah
8 Mengatur posisi klien telentang dengan kepala miring

kearah perawat
9 Menyiapkan lingkungan aman, nyaman, dan menjaga

privasi
10 Mendekatkan alat
11 Gunakan sarung tangan
12 Sambungkan kateter dengan mesin suction
13 Baca Basmallah

fi

No Tindakan
14 Hidupkan mesin pengisap
15 Lakukan pengisapan dengan memasukkan kateter

pengisap kedalam kom berisi aquades atau NaCl
0,9% untuk mempertahankan tingkat kesterilan
(Asepsis)
16 Masukan kateter pengisap dalam keadaan tidak

mengisap pada jalan nafas
17 Gunakan alat pengisap dengan tekanan 110 0 150

mmHg
18 Berikan oksigenasi 100% (10 L) selama beberapa

detik sebelum mulai melakukan pengisapan lendir
19 Lakukan pengisapan lendir dengan memutar kateter

pengisap tidak lebih dari 15 detik dengan cara
memutar
20 Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%
21 Lakukan pengisapan antara pengisapan pertama

dengan berikutnya. Minta pasien untuk bernafas
dalam dan batuk, apabila pasien mengalami distres
pernafasan berikan jeda 20-30 detik sebelum
melakukan pengisapan berikutnya
23 Evaluasi jumlah, konsistensi, warna, bau sekret dan

respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
24 Rencanakan tindak lanjut dan kontrak yang akan

datang
27 Dokumentaskan tindakan yang telah dilakukan
NILAI
Tidak : 0 (tidak dilakukan/dilakukan dengan
kurang benar)
NILAI : Jumlah tindakan yang dilakukan (YA)/Total
tindakan x bobot = ……
Total nilai = Nilai persiapan + nilai pelaksanaan + nilai
evalausi
PENGUJI

TERAPI OKSIGEN (NASAL KANUL ATAU SIMPLE
MASK)
De nisi
Tindakan pemberian oksigen melalui alat nasal kanul atau simple mask (masker sederhana).
Nasal kanul digunakan untuk memberikan oksigen konsentrasi (FiO2) rendah (bila 24%
berikan 1 liter/ menit, bila 28% berikan 2 liter/ menit, dan bila 35-40% mendapat 4-6 liter/
menit). Face mask digunakan untuk memberikan oksigen dengan konsentrasi lebih dari
nasal kanul (30-60%) pada 5-8 liter/ menit.
Tujuan
1. Memenuhi kecukupan oksigen
2. Mencegah atau mengatasi hipoksia
Prinsip
1. Jauhkan sumber oksigen dari api atau rokok
2. Jaga humidikasi/ kelembaban oksigen
3. Cegah terjadinya keracunan oksigen
Peralatan
1. Nasal kanul/masker oksigen sesuai kebutuhan
2. Selang oksigen
3. Sumber oksigen dengan low meter
4. Cairan steril
5. Humidi ier
6. Plester hypoalergenic (jika perlu)
7. Kasa pembersih
8. Bengkok
Prosedur Tindakan
No Tindakan
8 Mengatur posisi klien telentang dengan kepala

miring kearah perawat

menjaga privasi

fi

f

No Tindakan
10 Membaca basmalah sebelum memulai

tindakan
11 Sambungkan nasal kanul/ masker ke selang
oksigen dan ke sumber oksigen yang sudah
dihumidikasi
12 cek kepatenan aliran oksigen, dengan cara:
-Naikan ow meter 1-2 liter/ menit
-Rasakan hembusan oksigen pada
punggung tangan perawat dan pipi klien
kemudian dan tutup kembali ow meter
13 Terapi oksigen dengan nasal kanul
Pasang cabang kanul pada lubang hidung
dengan cara:
-Melingkari ke bagian kepala
-Diselipkan pada daun telinga lapisi dengan
kasa (jika perlu)
Terapi oksigen dengan masker oksigen

-Pasang masker pada wajah sedemikian
rupa sehingga masker menutupi hidung
dan mulut.
-Lapisi daun telinga dan belakang telinga
dengan kasa kecil
14 Naikan ow meter sesuai program yang

ditetapkan
15 Anjurkan klien bernafas melalui hidung
dengan mulut tertutup
16 Membaca hamdalah

fl
fl

fl
No Tindakan
23 Evaluasi jumlah, konsistensi, warna, bau sekret

dan respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan

akan datang
NILAI
kurang benar)
NILAI : Jumlah tindakan yang dilakukan (YA)/
Total tindakan x bobot = ……
Total nilai = Nilai persiapan + nilai pelaksanaan +
nilai evalausi
PENGUJI

PERAWATAN WSD
De nisi
WSD merupakan suatu tindakan drainase intrapleural yang digunakan setelah prosedur
intrathorakal. satu atau lebih kateter dada dipasang dalam rongga pleura dan di ksasi ke
dinding dada kemudian disambun ke sistem drainase
Tujuan
9. Mengganti balutan dada dan selang WSD
10. Memonitor kepatenan dan fungsi sistem WSD
11. Mengganti botol WSD
Prinsip
Prinsip tindakan adalah Steril, dilakukan terhadap bagian yang sama terlebih dahulu
proksimal distal
Peralatan
1. Botol WSD berisi larutan bethadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan ujung
selang terendam sepanjang 2 cm
2. Kasa Steril dalam tromol
3. Korentang
4. Plester dan gunting
5. Kantong balutan kotor/bengkok
6. Alkohol 70%
7. Bethadine 10%
8. Sarung tangan Steril
9. Set Bedah steril
10. Pengalas
Prosedur
N
Tindakan
o YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK


privasi
9 Ucapkan basmallah

fi

fi
N
Tindakan
10 Buka set bedah minor steril
11 Buka balutan dengan pinset secara hati-hati,

letakkan balutan kotor kedalam bengkok
12 Desinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10%

kemudian dengan alkohol 70%
13 Tutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong

tengahnya kemudian diplester
14 Klem selang WSD diklem
15 Lepaskan sambungan antara selang WSD dengan

selang botol
16 Ujujng selang WSD dibersihkan dengan alkohol

70%, kemudian selang WSD dihubungkan dengan
selang penyambung botol WSD yang baru
17 Buka Klem slang WSD
18 Anjurkan pasien menarik nafas dalam dan bimbing

pasien batuk efektif
19 Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3

kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD
20 Ucapkan Hamdallah
21 Evaluasi respon klien

datang
NILAI
kurang benar)


evalausi
PENGUJI

PENGUKURAN JUGULAR VENOUS PRESSURE
(JVP)
De nisi
Vena jugularis merupakan vena yang berada pada leher. Jugular venous pressure (JVP)
mencerminkan tekanan vena pusat atau central venous pressure (CVP), yakni tekanan pada
vena cava. Tekanan ini ekuivalen dengan tekanan pada atrium kanan. CVP berperan penting
dalam menentukan tekanan pengisian atau preload dari jantung kanan, sehingga
pengukurannya dapat digunakan untuk menilai kondisi hemodinamika jantung. Sebagai
contoh, peningkatan CVP dapat menunjukkan adanya suatu kondisi yang meningkatkan
tekanan atrium kanan, seperti gagal jantung kanan. Sementara itu, penurunannya dapat
menunjukkan adanya hipovolemia. Nilai CVP sebesar 9 cm H2O dinyatakan sebagai nilai JVP
4 cm di atas angulus sternalis (4 + 5 cm H2O). Normalnya, nilai CVP berkisar antara 5-9 cm
H2O, namun dapat pula serendah 2 cm H2O.
Tujuan
Untuk menilai apakah terdapat distensi vena jugularis sebagai tanda klasik dari hipertensi
vena (seperti gagal jantung kanan).
Prinsip
11. Perhatikan kebutuhan pasien
Peralatan
1. Penggaris 2 buah
2. Alat tulis
3. Sarung Tangan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o
8 Mengatur posisi klien telentang dengan

kepala miring kearah perawat
9 Menyiapkan lingkungan aman, nyaman,

dan menjaga privasi

fi

N
Tindakan
o
10 Membaca basmalah sebelum

memulai tindakan
11 Atur posisi kepala tempat tidur klien
sehingga kemiringannya mencapai
30-45o
12 Minta klien untuk memutar kepalanya
ke sisi yang berlawanan dengan sisi
vena yang akan diamati (sisi kiri)
13 Identi kasi vena jugularis eksterna dan
pulsasi dari vena jugularis interna.
Pulsasi vena jugularis interna kanan
diidenti kasi secara khusus, dengan
menginspeksi lekukan suprasternal,
lokasi di antara perlekatan otot
sternokleidomastoideus di sternum dan
klavikula, atau di belakang otot tersebut
14 letakkan suatu penggaris secara
vertikal di atas angulus sternalis. Lalu,
letakkan penggaris lainnya secara
horizontal dari puncak pulsasi vena
jugularis interna hingga membentuk
sudut 90 o dengan penggaris pada
angulus sternalis
15 Amati batas di mana bagian bawah dari

penggaris horizontal bertemu dengan
penggaris vertikal. Nilai JVP adalah nilai
yang terlihat pada penggaris vertikal di
batas tersebut ditambah dengan 5 cm
17 Evaluasi jumlah, konsistensi, warna, bau

sekret dan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan

akan datang

fi

fi

N
Tindakan
o

dilakukan
NILAI
PENGUJI

PEMASANGAN INFUS (IVFD)
De nisi
Memastikan area vena pasien untuk selanjutnya dipasangkan infus set dan cairan infus untuk
memenuhi kebutuhan cairan tubuh
Tujuan
4. Memberikan kecukupan cairan tubuh
5. Akses pemberian medikasi/obat intravena dan tranfusi darah
Prinsip
1. Steril
2. Tidak terdapat emboli udara pada selang infus
3. Dilakukan penusukan dari bagian distal ke proksimal
Peralatan
1. IV Catheter (ukuran disesuaikan dengan kondisi vena pasien)
2. Infus set (sesuai dengan kebutuhan pasien)
3. Alkohol swab
4. Cairan infus sesuai yang diresepkan
5. Kasa steril/kasa infus
6. Plester
7. Gunting plester
8. Sarung tangan bersih
9. Bak instrumen
10. Bengkok
11. Pengalas
12. Troli atau baki (pilih salah satu)
13. Alat tulis
14. Jam dengan satuan detik
Prosedur Tindakan
No Tindakan
8 Menghitung kebutuhan tetesan infus sesuai program

terapi medik
9 Mengatur posisi pasien
10 Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman
11 Membaca basmallah

fi

No Tindakan
12 Sambungkan infus set dengan botol infus, gunakan

tehnik untuk menjaga sterilitas cairan infus:
- Kunci klem pengatur tetesan
- Gantungkan botol infus
- Isi Drip chamber dengan cairan infus 1/2 bagian
- Buka klem pengatur tetesan, alirkan cairan sampai

semua selang terisi cairan
- Cek ada/tidaknya Udara (gelembung udara) dalam

selang infus
12 Kunci klem pengatur tetesan
13 Gantungkan botol infus
14 Isi drip chamber dengan cairan infus 1/2 bagian
15 Buka klem pengatur tetesan, alirkan cairan sampai

semua selang dan konektor hub terisi cairan
16 Cek adanya Udara (gelembung udara) dalam selang

infus, jika terdapat udara dapat mengalirkan kembali
cairan sampai tidak ada udara (PENTING! Jangan
mengalirkan terlalu banyak cairan infus)
17 Menghentikan aliran dengan mematikan klem

pengatur tetesan dan lindungi bagian ujung selang
infus terhadap kontaminasi
18 Siapkan plester sesuai kebutuhan
19 Pasang sarung tangan
20 Pasang pengalas di bawah area vena yang dipilih,

dekatkan Bengkok
21 Pilih dan Kaji lokasi vena, pastikan vena yang dipilih

tidak tidak bercabang tidak pada area persendian dan
bebas dari hematoma/bengkak
22 Pasang torniquet pada lengan diatas area vena,

anjurkan pasien untuk membuka dan menutup
tangannya atau tepuk-tepuk vena tersebut lakukan
felksi/ekstensi pergelangan tangan
23 Perhatikan posisi pasien dan pencahayaan untuk

mempermudah insersi
24 Bersihkan area vena yang sudah dipilih dengan

alkohol swab secara sirkuler dari dalam keluar
25 Buka kemasan IV Cath, pegang dengan tangan

dominan (pertahankan bevel-up (lubang jarum
mengarah keatas)
26 Tusukkan dengan sudut 15-30 derajat
27 Pertahankan tehnik steril, tahan vena yang ditusuk 2-3

cm dibawah area penusukan dengan tangan non-
dominan, tusukkan secara perlahan
28 Bila jarum masuk ke vena dengan benar akan

terdapat sensai yang berbeda (plong seperti menusuk
selang udara) tarik mandrin (jarum perlahan sampai
darah keluar

No Tindakan
29 Masukan IV Cath secara perlahan sampai pangkal

(dengan tetap mempertahankan mandrin (jarum
berada dipangkal agar darah tidak menetes dan tidak
membuat kerusakan vena sekitar)
30 Lepaskan jarum, lakukan penekan diatas sedikit dari

pangkal IV cath yang masuk kedalam Vena
31 Sambungkan selang infus dengan IV cath yang masuk

vena
32 Buka Torniquet, Buka klem pengatur tetesan, pastikan

tetesan lancar dan tidak ada bengkak pada area
penusukan (ditandai dengan mengalirnya darah yang
terdapat pada catheter hub kembali kedalam vena)
33 Fiksasi IV Cath, pasang plester dan kasa dengan

tetap menjaga kesterilannya
34 Hitung tetesan infus sesuai program
35 Catat tanggal pemasangan infus pada plester diarea

penusukan
36 Catat jumlah tetesan yang diberikan pada cairan infus
37 Lepaskan sarung tangan
39 Evaluasi respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan

datang
NILAI
Tidak : 0 (tidak dilakukan/dilakukan dengan kurang
benar)
evalausi
PENGUJI

PEREKAMAN EKG (ELEKTRO KARDIO GRAFI)
De nisi
EKG adalah gra k yang merekam perubahan potensial listrik jantung yang dihubungkan
dengan waktu
Tujuan
1. Mengetahui adanya kelainan irama jantung
2. Mengetahui kelainan otot jantung
3. Melihat pengaruh/efek obat jantung
4. Melihat gangguan elektrolit
5. Memperkirakan adanya pembesaran jantung
Prinsip
Dilakukan secara berurutan sesuai dengan tahapan prosedur
Peralatan
1. Mesin EKG
2. Plat elektroda
3. Kertas EKG
4. Kassa/tissue
5. Bengkok
6. Alat tulis
7. Swab alkohol
8. Jeli elektogra
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o
8 Mengatur posisi klien yang nyaman, meminta

pasien untuk melepaskan cincin, jam tangan
dan kacamata atau logam lain, dan tidak
bergerak selama pemeriksaan

menjaga privasi
10 Bimbing pasien mengucapkan basmallah

fi

fi
fi
N
Tindakan
o
11 Buka dan longgarkan pakaian pasien bagian

atas
12 Bersihkan permukaan kulit area dada,

pergelangan tangan dan kedua tungkai dengan
kasa lembab atau alkohol swab,
13 Oleskan jelly ekg pada permukaan elektroda,

bila tidak ada jelly dapat menggunakan kapas
basah
14 Pasang manset elektroda pada kedua

pergelangan tangan dan kedua tungkai
15 pasang elektroda dada
16 V1 = sela iga ke-4 pada garis sternal kanan
17 V2 = Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri
18 V4 = sela iga ke-5 pada garis tengah kalvikula
19 V3 = antara V2 dan V4
20 V5 = garis aksila depan sejajar V4
21 V6 = garis aksila Tengah sejajar V4, dan V5
22 Sambungkan kabel EKG pada kedua

pergelangan tangan dan tungai pasien untuk
merekam lead ekstermitas ( Lead I, II, III, aVR,
aVF, aVL) sebagai berikut:
a. Merah pada tangan kanan
b. Kuning pada tangan kiri
c. Warna hijau pada kaki kiri
d. Hitam pada kaki kanan
23 Sambungkan kabel EKG dengan elektroda dada

sesuai dengan lead V1 - V6
24 Nyalakan mesin EKG, dan lakukan kalibrasi 10

mm dengan kecepatan 25 mm/volt/detik
25 Lakukan perekaman sesuai dengan pilihan lead

yang ada pada mesin EKG. Umumnya
perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III,
aVR, aVF, aVL. V1 - V6
26 Setelah selesai perekaman tulis identitas pasien

pada kertas EKG terdiri dari: nama, usia,
tanggal dan jam rekaman serta nama pembuat
rekaman EKG
28 Evaluasi respon pasien

akan datang

N
Tindakan
o
32 Dokumentaskan tindakan yang telah dilakukan,

lakukan analisa hasil EKG
NILAI
kurang benar)
NILAI : Jumlah tindakan yang dilakukan (YA)/

Total tindakan x bobot = ……
Total nilai = Nilai persiapan + nilai pelaksanaan +

nilai evalausi
PENGUJI

PEMERIKSAAN RUMPLE LEEDE (RL)
DEFINISI
Tes Rumple Leede (RL) atau yang dikenal juga dengan Percobaan Pembendungan / Uji
Turniket adalah salah satu pemeriksaan yang dilakukan dalam bidang hematologi.
Prosedur ini diajarkan kepada mahasiswa agar mereka memahami bahwa tes RL ini dapat
dipakai untuk menguji ketahanan kapiler dan fungsi trombosit sehingga merupakan upaya
diagnostik untuk mengetahui adanya kelainan dalam proses hemostasis primer. Sekaligus
agar dapat melakukan persiapan, melaksanakan serta menginterpretasikan hasil
pemeriksaan ini. Tes RL adalah prosedur hematologi yang merupakan uji diagnostik
terhadap ketahanan kapiler dan penurunan jumlah trombosit. Ketahanan kapiler dapat
menurun pada infeksi DHF, ITP, purpura, dan Scurvy. Tes RL dilakukan dengan cara
pembendungan vena memakai s gmomanometer pada tekanan antara sistolik dan
diastolik (100 mmHg) selama 10 menit. Pembendungan vena menyebabkan darah
menekan dinding kapiler. Dinding kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat atau adanya
trombositopenia, akan rusak oleh pembendungan tersebut. Darah dari dalam kapiler akan
keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga tampak sebagai bercak
merah kecil pada permukaan kulit. Bercak tersebut disebut ptekie. Hasil positif bila
terdapat ptekie pada bagian volar lengan bawah yang dibendung dengan jumlah ≥ 10 pada
area berdiameter 5 cm. 
Tes RL tidak perlu dilakukan:
1. Jika sudah terdapat purpura
2. Diketahui mempunyai riwayat perdarahan
INTERPRETASI
NORMAL : Hasil Negatif (-) atau < 10 ptekie
PATOLOGIS : Hasil Positif (+) atau > 10 ptekie
TUJUAN
Tujuan Umum: 
Untuk memberikan keterampilan kepada mahasiswa dalam mempersiapkan,
melaksanakan dan menginterpretasikan tes RL.
Tujuan Khusus:
1. Mampu menerangkan pada pasien tujuan tes RL dan prosedurnya.
2. Mampu melakukan persiapan alat untuk tes RL dengan benar.
3. Mampu melakukan tes RL secara benar.
4. Mampu menginterpretasikan hasil tes RL dengan tepat.  
PRINSIP
Prinsip tindakan Bersih, prasyata yang harus dimiliki Pengetahuan yang perlu dimiliki
sebelum berlatih yaitu teori mengenai proses hemostasis dan keterampilan yang sudah
dimiliki yaitu pengukuran tekanan darah
PERALATAN
1. S gmomanometer
2. Stetoskop
3. Stop watch/timer

fi

fi

PROSEDUR TINDAKAN
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
3 Membuat kontrak (waktu, tempat,

topik)
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur

tindakan
6 Perawat mencuci tangan 6 langkah,

dan menggunakan sarung tangan
8 Menyiapkan lingkungan aman,

nyaman, dan menjaga privasi
9 Pasang ikatan s gmomanometer pada

lengan atas kurang lebih 3 Jari diatas
fossa cubiti
10 Pompa s gmomanometer sampai

terdengar tekanan sistolik dan
diastolik
11 Hitung TDS + TDD

2
12 Pertahanakan tekanan pada hasil

perhitungan poin 11 agar Darah dari
ujung jantung ke daerah perifer tetap
berjalan
13 Pertahankan tekanan selama 10 menit
14 Lepasakan ikatan s gmomanometer

dan tunggu sampai tanda stasis Darah
lenyap yang ditandai dengan warna
kulit pada lengan yang dibendung
sama dengan warna kulit pada lengan
sebalahnya
15 Cari dan hitunglah banyaknya ptekie

yang timbul dalam lingkaran
berdiameter 5 cm dibagian volar
lengan bawah
16 Catat hasil pemeriksaan

fi

fi
fi
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
18 Rencanakan tindak lanjut dan kontrak

yang akan datang
20 Mencuci tangan 6 langkah dan

keringkan

dilakukan
NILAI
Ya : 1 (dilakukan dengan
benar)
Tidak : 0 (tidak dilakukan/
dilakukan dengan kurang benar)
NILAI : Jumlah tindakan yang

dilakukan (YA)/Total tindakan x
bobot = ……

PENGUJI

PENGKAJIAN SISTEM ENDOKRIN
DEFINISI
Pengkajian sistem endokrin memberikan petunjuk untuk mengumpulkan data subyektif

Melalui pengkajian kesehatan (wawancara) yang lebih spesi k mengenai fungsi kelenjar
endokrin.
TUJUAN
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian umum sistem endokrin
PERALATAN
1. Stetoskop
2. S gmomanometer
3. Termometer
4. Sarung tangan
5. Penlight
6. Re ek hamer
PRINSIP
Berurutan sesuai prosedur dan hati-hati
PROSEDUR TINDAKAN
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan


9 Mengucapkan basmallah
10 Kaji penampilan umum pasien

(tampak kelemahan ringan, sedang,
berat)
11 Kaji Bentuk dan proporsi tubuh
12 Kaji kepala, dan rambut

(kering, tebal, rapuh, lembut)

fi
fl

fi
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
13 Kaji wajah, dahi, rahang, dan bibir

( abnormalitas struktur bentuk dan
ekspresi wajah, amati warna kulit
wajah)
14 Periksa mata (edema periorbita,

exophatmus, ekspresi wajah)
15 Periksa lidah (bentuk dan tremor)
16 Periksa leher, Kaji adanya

pembesaran leher, kesimetrisan
17 Palpasi leher : Posisi pasien duduk /

berdiri sama saja namun menghindari
kelelahan pasien sebaiknya posisi
duduk. Pemeriksa berada dibagian
belakang pasien, dengan posisi kedua
ibu jari perawat dibelakang pasien,
dengan posisi kedua ibu jari perawat
dibelakang leher dan keempat jari –
jari ada diatas kelenjar tiroid.
Normalnya kelenjar tiroid tidak teraba ,
namun isthmus yang teraba
18 Auskultasi : lakukan auskultasi pada

leher diatas kelenjar tiroid untuk
mengidenti kasi bunyi “ bruit
“ Normalnya bunyi bruit tidak
terdengar
19 Kaji pembesaran vena jugularis dan

amati warna kulit pada leher
20 Kaji ada/tidaknya penumpukan massa

otot berlebihan pada leher bagian
belakang sampai bagian klavikula
(buf ow neck)
21 Kaji bentuk dan ukuran dada,

pergerakan dan simetris tidaknya
22 Kaji keadaan rambut dada, dan

axilla(pada wanita kelebihan rambut
pada dada dan wajah disebut
hirsustisme
23 Kaji abdomen : bentuk, striae pada

abdomen
24 Kaji re ek tendon (bisep, triceps,

patella) dengan menggunakan re ex
hammer (terjadi peningkatan re ex
terlihat pada pasien hipertiroid,
sebaliknya terjadi penurunan re ex
terjadi pada pasien hipotiroid

fl

fl
fi

fl
fl
fl
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
25 Lakukan pemeriksaan genital jika

memungkinkan
Gunakan handskun pada saat
mengkaji genital ,amati kondisi,
ukuran , simetris / tidaknya,
konsistensi, ada tidaknya nodul
skrotum dan penis , klitoris dan labia
terhadap kelainan bentuk
Palpasi testis dengan posisi tidur dan
tangan perawat harus dalam keadaan
hangat , perawat memegang lembut
dengan ibu jari dan dua jari lain ,
bandingkan yang satu dengan yang
lainnya Normalnya : testis terasa
lembut , peka terhadap sinar dan
kenyal seperti karet

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

PEMERIKSAAN ANKLE BRACHIAL INDEK
De nisi
Test non invasive untuk mengukur rasio tekanan darah sistolik kaki dengan lengan dan
digunakan untuk mengetahui tingkat keperahan penyakit arterial perifer (Peripheral arterial
disease/PAD)
Tujuan
1. Mengetahui adanya insu siensi arteri pada pasien: Usia diatas 60 tahun; Usia diatas 50
tahun dengan DM; Merokok
2. Mendeteksi adanya arterial ulcer, venous ulcer atau mixed ulcer
3. Menginterpretasi nilai pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Interpretasi
> 1.2 Penyakit arterial: Diabetes Mellitus, Penyakit ginjal, kalsi kasi berat
0.95 - 1.19 Normal
0.94 - 0.75 Insu siensi arterial ringan, intermiten claudicati
0.74 - 0.50 Insu siensi arterial sedang + nyeri saat istirahat
< 0.50 Insu siensi arterial berat/kritis
Prinsip
Bersih dilakukan secara berurutan sesuai dengan tahapan prosedur
Peralatan
1. Simple hand held vascular doppler ultrasound probe
2. Spygmomanometer (tensimeter)
3. Gel ultrasound
4. Tissue
5. Bengkok
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan


fi
fi
fi
fi

fi
fi
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

9 Anjurkan klien beristirahat selama 10

menit untuk relaksasi dan
menurunkan tekanan darah
10 Pasang manset spygmomanometer

pada lengan
11 Palpasi arteri brachialis dan oleskan

gel ultrasound pada lokasi terebut
12 Dengan menggunakan probe doppler

(arahkan pada sudut sekitar 45 0), cari
sinyal arteri brachialis
13 Kembangkan manset hingga sinyal

arteri menghilang
14 Kempeskan manset secara perlahan

(kecepatan 2-3 mmHg/detik) sampai
sinyal muncul kembali
15 Catat tekanan brachial pada lengan

tersebut
16 Bersihkan gel ultrasound dari lengan

pasien dengan tissue, buang tissue
pada bengkok
17 Ulangi prosedur yang sama pada

lengan lainnya
18 Tentukan tekanan arteri brachial

tertinggi
19 Tempatkan manset dibetis diatas

maleolus pasien pastikan bahwa
setiap ulkus yang ada didaerah
tersebut dibalut
20 Palpasi denyut arteri dorsalis pedis

(diantara tulang metatarsal satu dan
dua) ATAU denyut arteri tibialis
anterior (dititik tengah diantara
maleolus)
21 Oleskan gel ultrasound di tempat

ketika arteri terpalpasi (jika tidak dapat
mempalpasi arteri, oleskan gel di
tempat arteri seharusnya dapat
terpalpasi)

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
22 Dengan menggunakan probe Doppler

carilah sinyal arteri dorsalis pedis atau
arteri tibialis anterior, lalu kembangkan
manset hingga sinyal tersebut
menghilang
23 Catat tekanan arteri dorsalis pedis

(DP) atau tibialis anterior (TA) seperti
ketika mencatat tekanan brachialis
24 Bersihkan gel ultrasound dari tungkai

pasien dengan tissue, buang tissue
pada bengkok
25 Ulangi prosedur yang sama pada

tungkai lainnya
26 Lakukan penghitungan nilai ABI sesuai

rumus untuk kaki kanan dan kiri
ABI = Tekanan arteri DP atau TA

Tekanan tertinggi arteri brachilis

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

PEMERIKSAAN KAKI DIABETES
De nisi
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya masalah pada pasien diabetes
Tujuan
Mencegah terjadinya luka dan komplikasi pada kaki penderita diabetes
Prinsip
Prinsip tindakan bersih
Peralatan
1. Sarung tangan
2. Mono lamen 10G
3. Pinset anatomis
4. Bengkok
Prosedur tindakan
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan
5 Minta pasien untuk melepaskan alas

kaki (sepatu dan kaos kaki/sandal)


usahakan telapak kaki tampak

10 Lepaskan balutan atau alat yang

digunakan oleh pasien yang dapat
mengganggu penilaian
Tahap Pelaksanaan Bobot 50% (Format penilaian Diabetic foot exam terlampir)

memulai tindakan

fi

fi

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
12 Inspeksi kulit kaki: kebersihan,

kelembaban, kalus, luka, lakukan
pada kedua kaki
13 Inspeksi kuku: ketebalan, kerusakan,

infeksi atau kuku yang menembus
kulit (ingrowth nail) pada kedua kaki
14 Inspeksi adanya deformitas seperti

pada gambar
15 Inspeksi penggunaan alas kaki:

kesesuaian, menyebabkan luka
16 Palpasi temperatur kulit kaki klien:

dingin atau hangat
17 Palpasi nadi dorsalis pedis dan

posterior tibial
18 Lakukan pemeriksaan ROM pada ibu

jari kaki dan jari lainnya: plantar eksi
dan dorso eksi
19 Siapkan mono lamen 10G, dan kaji

integritas mono lamen sebelum
digunakan
20 Perlihatkan mono lamen pada

pasien, jelaskan bahwa alat tersebut
bukan jarum.
21 Tempatkan ujung mono lamen pada

tangan atau lengan untuk
memastikan prosedur tidak
menyakitkan
22 Minta pasien untuk menutup mata

fl

fi
fi
fi
fi
fl
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
23 Pegang mono lamen dan sentuhkan

secara tegak lurus ke kulit lokasi
pemeriksaan dapat dilihat pada
gambar
24 Sentuhkan ujung mono lamen pada

telapak kaki. minta pasien
mengatakan YA jika merasakan
sentuhan mono lamen
25 Tekan mono lamen hingga menekuk

tahan selama 1-3 detik
26 angkat mono lamen dari kulit, jangan

menggosok atau menggeser
mono lamen paa kulit
27 lakukan urutan secara acak pada

setiap bagian tes di kaki
28 Tanyakan apakah pasien merasakan

kaki kebas dan kesemutan?

kaki terasa gatal?

kaki terasa terbakar?

kaki terasa seperti ada serangga
yang berjalan?
32 Lakukan pemeriksaan dependent

rubur pada kaki dengan cara: angkat
kaki dan turunkan lihat apakah ada
perubahan warna kaki
33 Lakukan pemeriksaan kemerahan

pada kaki dengan cara apakah
kemerahan berubah warna setelah
kaki dielevasi?

fi

fi
fi
fi
fi
fi
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
35 Lakukan penghitungan skor total

sesuai dengan format yang telah
disediakan

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

DIABETIC FOOT EXAMINATION SCREENING TOOL
Nama Pasien :
No RM :
Tanggal :
SCORE
NO URAIAN
Kaki Kiri Kaki Kanan
1 Kulit
0= Utuh, sehat dan lembab
1= Kering, terdapat jamur atau kalus ringan
2= Kalus terbentuk luas
3= Luka terbuka (ulceration) atau riwayat luka sebelumnya
2 Kuku
0= Baik dan rapi
1= Kasar, dan tidak rapi
2= tebal, rusak atau infeksi
3 Deformitas
0= tidak ada deformitas
2= deformitas ringan
4= deformitas berat
4 Alas Kaki
0= sesuai
1= tidak sesuai
2= menyebabkan trauma
5 Suhu kulit -Dingin

0= Kaki hangat
1= Kaki dingin
6 Suhu kulit - Hangat

0= Kaki hangat
1= Kaki panas
7 Range of Motion
0= Full ROM Hallux
1= Hallux terbatas
2= Hallux kaku
3= amputasi hallux
8 Sensasi - Test mono lamen

0= 10 lokasi merasakan
2= 7-9 lokasi merasakan
4= 0-6 lokasi merasakan
9 Sensasi - 4 pertanyaan
a. Apakah kaki terasa kebas dan kesemutan
b. Apakah kaki terasa gatal
c. Apalah kaki terasa seperti terbakar
d. Apakah seperti ada serangga yang berjalan
0= Tidak untuk semua pertanyaan
2= Ya untuk salah satu atau semua pertanyaan
10 Nadi
0= Teraba
1= Tidak teraba

fi
SCORE
NO URAIAN
Kaki Kiri Kaki Kanan
11 Dependent Rubor
0= Tidak
1= Ya
12 Erythema
0= tidak
1= Ya
Score Total
Rekomendasi skor:
0 - 6 Screening tahunan
7 - 12 Screening setiap 6 bulan sekali
13 - 19 Screening setiap 3 bulan
20 - 25 Screening setiap bulan

PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH KAPILER
DEFINISI
Pemeriksaan kadar gula darah perifer pada pasien diabetes mellitus menggunakan alat
glukometer dan stik gula darah
TUJUAN
Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan kadar gula darah perifer pada pasien diabetes
mellitus
PERALATAN
1. Glukometer
2. Stick GDA
3. Alkohol swab
4. Sarung tangan
5. Lanset
6. Bengkok
PRINSIP
Aseptik dan kewaspadaan universal
PROSEDUR TINDAKAN
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan


10 Periksa arus daya atau baterai pada

alat

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
11 Periksa apakah alat menggunakan

kode kalibrasi atau tidak
Jika menggunakan kode kalibrasi
pasang kode kalibrasi pada tempat
yang tersedia di glukometer
12 Pasang stik Gula darah pada alat

glukometer
13 Persiapkan lanset, sesuaikan ukuran

tusukan jarum
14 Usapkan alkohol swab pada ujung Jari

pasien, buang alkohol swab yang
terpakai kedalam Bengkok
15 Tusukkan lanset di area ujung Jari

tangan pasien
16 Letakkan stik gula darah pada luka

tusukan lanset di jari pasien sampai
terkumpul cukup darah sesuai dengan
kebutuhan alat
17 Tutup bekas luka tusukan dengan

menggunakan kapas alkohol
18 Alat glukometer akan berbunyi dan

hasil sudah dapat dibaca

yang akan datang

keringkan

dilakukan

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

PEMBERIAN TERAPI INSULIN INJEKSI
DEFINISI
Pemberian insulin menggunakan syringe/spuit ataupun menggunakan insulin pen pada

pasien diabetes mellitus sesuai program pengobatan pasien.
TUJUAN
Mengontrol kadar gula dalam darah dalam pengobatan diabetes mellitus
PERALATAN
1. Vial insulin
2. Spuit insulin/insulin pen
3. Alkohol swab
4. Handscoen bersih
5. Daftar obat
6. Bengkok
PRINSIP
Tehnik aseptik
PROSEDUR TINDAKAN
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan


10 Ambil vial insulin dan aspirasi

sebanyak dosis yang diperlukan oleh
pasien (berdasar daftar obat/instruksi
medik)
Jika menggunakan insulin pen, putar
sesuai kebutuhan insulin pada dial
pengatur dosis

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
11 Jika tidak terdapat spuit/syringe/insulin

pen dan hanya tersedia spuit/syringe
1 cc/ml maka lakukan penghitungan:
Dosis yang diminta x pelarut (ukuran
syringe yang digunakan)
Dosis sedian
12 Memilih lokasi suntikan, periksa

apakah dipermukaan kulit terdapat
kebiruan, in amasi atau edema
13 Lakukan rotasi tempat penyuntikan

jika terdapat tanda pada poin 12
14 Desinfeksi area penyuntikan dengan

alkohol swab, mulai dari tengah
secara sirkuler sekitar 5 cm
15 Berikan cubitan ringan pada area

penyuntikan pada pasien yang kurus
dan regangkan kulit pada pasien yang
gemuk dengan tangan tidak dominan
16 Berikan insulin secara subcutan

dengan tangan yang dominan secara
lembut dan perlahan
17 Cabut jarum dengan cepat, janagn

dilakukan massage, lakukan
penekanan hanya dengan alkohol
swab pada area penyuntikan
18 Buang spuit/syringe bekas pakai ke

tempat yang telah ditentukan

fl
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DAN
PERKEMIHAN
De nisi
Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Pemeriksaan ini
berbeda dengan tahapan pemeriksaan pada organ lain. Auskultasi dilakukan terlebih dahulu
sebelum palpasi dan perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum dilakukan
manipulasi pada abdomen.
Tujuan
1. Melakukan pemeriksaan abdomen secara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi
2. Melakukan pemeriksaan hepar
3. Melakukan pemeriksaan sphleen
4. Mengidenti kasi abnormalitas pada abdomen
5. Mengidenti kasi organ pada 4 kuadran abdomen
Prinsip
Bersih dilakukan secara berurutan sesuai dengan tahapan prosedur (IAPP)
Peralatan
1. Stetoskop
2. Bak Instrumen
3. Sarung tangan/handscoen
4. Kasa steril
5. Selimut
6. Tissue
7. Alat tulis
8. Bengkok
9. Lembar dokumentasi
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

fi

fi
fi
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan

7 Mengatur posisi pasien yang nyaman:

Pasien sudah mengosongkan
kandung kemih, Lengan disamping
tubuh, Bantal kecil dikepala, Lutut
exi, dan disuport oleh bantal kecil,
Membuka pakaian dari atas dada
sampai spina iliaka

nyaman, dan menjaga privasi,
mengucapkan basmallah
9 Observasi sikap pasien secara umum:

Tampak kesakitan, Memegang daerah
yang sakit, Tidak ada kelainan
10 Inspeksi warna kulit permukaan

abdomen: Pucat, Jaundice, Mengkilat
11 Instruksikan pasien untuk mengambil

nafas dalam dan menahannya untuk
melihat kontur dan kesimetrisan
12 Inspeksi kesimetrisan permukaan

abdomen (pemeriksa melihat
abdomen sejajar dengan mata
pemeriksa dari sisi samping, serta dari
belakang kepala pasien): Supel (tidak
ada kelainan), distensi, epistotonus
(kaku)
13 Inspeksi karakteristik kontur

permukaan abdomen (datar, cekung,
cembung)
14 Inspeksi penampakan abnormal

permukaan abdomen: jaringan parut
(scar), kongesti vena (hipertensi vena
porta, caput medusa), penampakan
pergerakan peristaltik (obstruksi usus-
kolon), masa pada abdomen

fl

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
15 Inspeksi daerah umbilikus: Lokasi,

kontur: cekung, menonjol, datar.
Karakteristik permukaan umbilikus
16 Inspeksi pergerakan permukaan

abdomen saat respirasi, perhatikan
adanya pergerakan peristaltik atau
pulsasi
17 Instruksikan pasien untuk menaikkan

kepala tanpa bantuan lengan dan
anggota tubuh yang lain untuk melihat
tonjolan garis tengah otot rectus
abdominus perhatikan apakah otot
tampak melebar (diastasis) atau tidak
18 Auskultasi ke empat kuadran

abdomen dan epigastrium
menggunakan diaphragma stetoskop
searah jarum jam, tentukan Bising
usus ( normal 5-34x/mnt), Kualitas
suara bising usus (kuat/lemah, cepat/
lambat), suara arterial vaskular pada
egpigastrium, sekitar umbilikus, diatas
hati, dan samping abdomen
19 Lakukan perkusi ringan terhadap 4

kuadran abdomen
20 Lakukan perkusi hepar

Perkusi kearah atas dari garis tengah
midclavicular, mulai sejajar umbilikus,
lanjutkan perkusi mulai dari area yang
terdengar timpani sampai terdengar
suara dullnes (redup) yang
menandakan batas bawah hepar,
tandai dengan alat tulis/spidol. Perkusi
kearan bawah dari garis tengah
midclavicular mulai dari intrakosta
ke-2 kebawah sampai terdengar suara
redup, tandai dengan alat tulis.
Estimasikan rentang midclavicular
hepar (6-12 cm)

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
21 Lakukan perkusi limfa posisi pasien

supine
Perkusi kearah bawah dinding toraks
sebelah kiri pada daearah midaxilary
posterior mulai dari terdengar
resonansi paru sampai akhir iga
(dullnes pada iga ke 6 sampai 10).
Perkusi rongga interkosta terbawah
pada axilaryline sebelah kiri anterior
sebelum dan sesudah pasien menarik
nafas. Perkusi diatas rongga iga kiri
bawah
22 Palpasi 4 kuadran abdomen secara

ringan (tekanan 1 cm), palpasi sedang
dan palpasi dalam (bagian distal jari
pemeriksa menekan area palpasi
sedikit demi sedikit) untuk memeriksa:
Kekenyalan, Tonus otot, Karakteristik
permukaan, Nyeri (sesuai dengan
manuver khusus)
23 Palpasi dalam Bimanual 4 kuadran

(jari tangan yang bawah diletakkan
secara ringan pada area palpasi dan
jari yang diatas menekan untuk
melakukan palpasi dalam), tentukan:
Kekenyalan, Masa
24 Lakukan palpasi dalam hepar pada

margin kanan iga sebelum dan
selama inspirasi dalam, tangan kiri
diletakkan pada iga 11 dan 12 tangan
kanan sejajar margin iga untuk
melihat:
1. Batas permukaan hepar dan nyeri
tekan
2. Kontur hepar (halus atau tidak)
3. Kekenyalan hepar (kenyal atau
tidak)
25 Lakukan palpasi limfa, pemeriksa

berdiri di sisi kanan dan letakkan
tangan kiri pada costovertebral angel,
tangan kanan menekan daeran bawah
sebelah kiri anterior margin iga,
instruksikan pasien untuk mengambil
nafas dalam. Pembesaran limfa terjadi
jika teraba dibawah arkus kosta kiri
(tanda splenomegali)
26 Palpasi disekitar umbilikus untuk

memeriksa: Tonjolan, Nodul, Cincin
umbilikal

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
Pemeriksaan Sistem Perkemihan
Palpasi Ginjal
Atur posisi supine, letakkan tangan
non dominan dibawah costa 12,
letakkan tangan dominan dibagian
atas sedikit dibawah lengkung iga.
Anjurkan OP nafas dalam, tangan
dominan menekan kebawah
sementara tangan non dominan
mendorong keatas. pada puncak
isnpirasi tekan tangan dominan kuat
dan dalam, raba ginjal antara 2
tangan, tentukan ukuran dan nyeri
tekan. lakukan pada kedua sisi
Perkusi Ginjal
ATur posisi duduk atau miring.
Letakkan telapak tangan non
domunan diatas sudut CVA
(costovertebral angel -setinggi
vertebra torakalis 12 dan lumbal 1)
perkusi dengan tangan dominan yang
mengepal, perkusi dengan cara
memukulkan perlahan sampai pasien
merasakan pukulan. lakukan pada
kedua sisi
Palpasi Vesika urinaria

atur posusu supine. lakukan palpasi
dengan dua tangan dari bawah
umbilikus ke arah bawah mendekati
sim sis. palpasi adanya distensi
kandung kemih
Perkusi Vesika Urinaria (volume urin

diatas 150 ml)
Atur posisi supinasi. Lakukan perkusi
dari suprapubic ke area umbilicus.
Vesika urinaria penuh akan terdengar
“dullness”
Manuver khusus

fi

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
Shifting dullnes
1. Pasien posisi supine
2. Lakukan perkusi dari umbilikus ke
sisi lateral
3. Tandai adanya suara dari timpan
ke redup
4. Minta pasien miring kearah
kontralateral dari arah perkusi
5. tunggu 30-60 detik
6. Lakukan perkusi kembali pada
daerah yang ditandai sampai
terjadi perubahan bunyi dari redup
ke timpani
Fluid thrill/ uid wave

1. Pasien berbaring telentang
2. letakkan tangan pasien diatas
perut sambil menekan
3. letakkan tangan pemeriksa di
kedua sisi perut
4. tangan kiri pemeriksa mendorong
perut pasien
5. tangan kanan pemeriksa mencoba
merasakan getaran atau
gelombang/riak cairan diatas
abdomen
Knee chest position

1. Minta pasien tidur telungkup dan
menungging (bertumpu pada
tangan dan lutut)
2. Lakukan perkusi dari arah lateral
ke medial
3. Perhatikan perubahan bunyi dari
timpani ke redup
Pudle Sign
1. Sama seperti posisi Knee chest
2. letakkan stetoskop pada bagian
terendah abdomen
3. perkusi perut pasien dan
dengarkan melalui stetoskop
Rovsing sign
1. Pemeriksa menekan daerah Lower
Left Quadrant
2. Perhatikan adanya nyeri pada
Lower Right Quadrant

fl

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
Bloomberg’s sign/Rebound
tenderness
1. Pemeriksa menekan daerah Lower
Left Quadran
2. Lepaskan tekanan pada LLQ
3. Perhatikan adanya nyeri pada saat
tekanan dilepaskan dari LLQ
Psoas sign
1. Hiperektensi sendi panggul kanan
atau eksi aktif sendi panggul
kanan
2. Paha kanan ditahan
3. Perhatikan adanya nyeri
Obturator sign
1. Pasien terlentang
2. Fleksik dan endorotasi sendi
panggul
3. Perhatikan adanya nyeri
Murphy sign
1. Pasien posisi terlentang
2. Palpasi diatas abdomen pada
garis midklavikula
3. MInta pasien bernafas dalam dan
tangan kanan naik keatas
4. Perhatikan adanya reaksi pasien
menghentikan nafas

yang akan datang

keringkan

dilakukan

fl

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI
Refernsi:
Perry, A, G., Potter, P, A (2015). Mosby’s Pocket guide to nursing skills and procedures.
Elsevier Inc. St. Louis Missouri (ISBN: 978-0-323-18741-1)

PEMASANGAN NGT
De nisi: pemasangan selang lunak dan lentur yang terbuat dari plastik melalui hidung
untuk membantu orang yang sulit menelan agar tetap mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Tujuan
10. Memberikan makan
11. Memberikan obat
12. Mengosongkan lambung
Prinsip
Steril
Peralatan
13. Selang NGT
14. Sarung tangan
15. Gelas berisi air putih/air minum
16. Pengalas
17. Tissue
18. Spuit 20/50 cc
19. Arteri klem
20. Plester dan peniti
21. Stetoskop
22. Spatel lidah
23. Pen Light
24. Gel (cairan lubricant)
Prosedur Tindakan
No Tindakan Tid Tid Tid Tid Tid

Ya Ya Ya Ya Ya
ak ak ak ak ak

topik)

tindakan

bersih


fi

Ya Ya Ya Ya Ya
ak ak ak ak ak
8 Dekatkan alat, kaji organ yang akan

dilalui selang NGT
a. Hidung yang dilalui bebas dari
sumbatan
b. Re eks menelan
c. Riwayat perdarahan nassal
9 Atur posis nyaman semi fowler sedikit

exi kearah perawat
10 Siapkan plester 10 cm, 5 cm dalam

keadaan utuh dan 5 cm dirobek jadi 2
bagian
11 pasang pengalas dibawah dagu

pasien
12 Tentukan panjang selang NGT dengan

cara:
a. Ukur dari processus xipoides ke
ujung hidung dan cuping telinga
b. Ukur dari dahi (tepi rambut) ke
gaster
13 Tandai selang yang telah diukur

dengan plester/dengan tanda yang
sudah ada di selang NGT
14 Tekuk pada bagian ujung 10-15 cm

dan berikan cairan lubricant (gel) 7,5 -
10 cm pada ujung selang.
Pertahankan tehnik steril
15 Bersama pasien membaca basmallah
16 instruksikan pasien untuk meletakkan

kepala diatas bantal
17 Masukan selang ke dalam nasal

dengan arah menuju kebawah telinga
18 Jika ada tahanan, tarik selang

perlahan dan biarkan pasien pasien
istirahat dan kemudian mulai kembali
dari awal
19 ketika sampai orofaring, kepala pasien

di exikan dan anjurkan untuk
menelan
20 kaji kepatenan aliran selang gunakan

penlight dan spatel lidah untuk melihat
apakah selang ngt masuk ke arah
faring atau berputar dikerongkongan
atau berkumpul di rongga mulut
21 lanjutkan pemasukan selang hingga ke

lambung

fl
fl
fl

Ya Ya Ya Ya Ya
ak ak ak ak ak
22 pastikan ujung selang masuk ke

lambung dengan cara:
a. Lakukan aspirasi/drainage cairan
lambung secara spontan
b. Lakukan tes gelembung dengan
memasukkan ujung selang NGT
bagian luar kedalam gelas berisi
air/kom
c. M e m a s u k k a n u d a r a d e n g a n
bantuan spuit sebanyak 10 -20 cc
dan dengarkan menggunakan
stetoskop pada daerah gaster
23 Jika selang sudah paten berada pada

lambung lakukan ksasi pada hidung
24 Tutup ujung NGT bagian luar, jika

berdekatan dengan jam makan dapat
langsung diberikan makanan cair yang
sudah tersedia, setelahnya bilas
dengan air
25 angkat pengalas
27 Evaluasi respon pasien

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……


fi
Ya Ya Ya Ya Ya
ak ak ak ak ak
PENGUJI

PERAWATAN DAN PEMASANGAN KANTUNG
STOMA
DEFINISI
Mengganti kantung stoma
TUJUAN
1. Memilih kantung stoma yang tepat
2. Tanda-tanda perubahan stoma dan kulit di sekitar stoma
3. Memantau dan melaporkan karakteristik dan volume stoma
PERALATAN
1. Kantong stoma
2. Pembersih
3. Sabun
4. Wash lap
5. Bengkok
6. Kantung plastik
7. Sabun
8. Plester
9. Stomahesip
10. Skin barier
PRINSIP
1. Bersih dilakukan dengan sistematis sesuai prosedur
PROSEDUR TINDAKAN
N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan


10 Letakkan pengalas dibawah pasien

jika posisi supine

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
11 Pasang Bengkok dan siapkan kantong

plastik diatasnya
12 Lepas kantong stoma untuk dapat

mengamati stoma secara
keseluruhan, dan buang kantong
stoma yang lama kedalam Bengkok
13 Lepaskan perekat secara keseluruhan
14 Observasi pelindung kulit akan

adanya kebocoran dan lama
penggunaan
15 Observasi warna stoma, adanya

pembengkakkan, trauma, dan
penyembuhan.
16 Auskultasi bising usus
17 Kaji tipe stoma
18 Bersihkan stoma dengan wahlap

basah menggunkan air hangat serta
keringkan
19 Lakukan pengukuran stoma dengan

mengukur diatas stoma langsung
sebagai panduan
20 Tentukan daerah kepala, buat

gambaran stoma menggunkan marker
21 Gunting kantong stoma sesuai dengan

pola yang telah digambar
22 Berikan skinbarier jika ada
23 Pasang stomahesip
24 Tempelkan kantong stoma sesuai

dengan panduan, Arah kepala dan
bawah
25 Sesuai posisi kantung stoma jika:

1. Pasien lebih banyak di tempat
tidur pasang kantung stoma disisi
pasien
2. Pasien lebih banyak berjalan dan
duduk pasang kantung stoma
vertikal sesuai posisi duduk
26 Observasi karakteristik feses yang

keluar serta auskultasi kembali bising
usus

N
Tindakan
o TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

PEMASANGAN KATETER PERMANEN
De nisi
Kateter merupakan pipa untuk memasukan atau mengeluarka cairan dalam hal ini adalah
urin. Kateter urin digunakan sebagai alternatif buang air kecil pada pasien yang memiliki
keterbatasan akti tas, tidak mampu mengontrol buang air kecil atau terjadi obstruksi pada
saluran kemih.
Tujuan
1. Mengatasi distensi kandung kemih
2. Pengumpulan spesimen urin tanpa kontaminasi
3. Monitoring urin ouput
4.
Prinsip
Steril
Peralatan
1. Kateter sesuai ukuran
2. Urine bag
3. Jelly/Lidocaine gel 2%
4. Sarung tangan bersih
5. Sarung tangan steril
6. Kapas sublimat/Betadine
7. Pengalas
8. Selimut ekstra
9. Bengkok
10. Aquabidest
11. Kateter tip/spuit 10 cc/spuit 25 cc
12. Plester
13. Gunting
14. Kasa gulung
Prosedur Tindakan
No Tindakan
TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

topik)

tindakan

bersih

fi

fi
No Tindakan
TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K

8 Atur posisi klien

Laki-laki : Supine dengan sedikit
adduksi
Wanita : Dorsal recumbent
9 Pasang selimut ekstra
10 Pasang pengalas
11 Letakkan bengkok diatas pengalas
12 Siapkan urine bag pada sisi tempat

tidur, pastikan urine bag dalam
keadaan tertutup
13 Siapkan Kateter tip/spuit dan isi

dengan aquabidest sesuai dengan
jumlah yang tertera pada selang/
kemasan kateter
14 Persiapkan kateter dan pertahankan

kesterilan kateter
15 Persiapkan Lidocain gel 2% dan jaga

kesterilan
16 Gunakan sarung tangan bersih
17 Lakukan perineal care

Laki-laki : Betadine
Wanita : Kapas sublimat
18 Ganti sarung tangan dengan sarung

tangan steril
19 Ambil kateter dengan menggunakan

tehnik steril dan pertahankan
kesterilan kateter
20 Berikan gel:
1. Masukan lidocain gel 2% kedalam
meatus uretra
2. Oleskan lidocaian Gel pada kateter
dengan tangan non dominan
pertahankan kesterilan
21 Baca basmallah dan masukan kateter

kedalam uretra dengan gentle sampai
bagian Y (cabang kateter) dengan
tangan dominan pertahankan tehnik
steril
22 Tempatkan ujung kateter ke bengkok

(mencegah urin membasahi pengalas)

No Tindakan
TD TD TD TD TD
YA YA YA YA YA
K K K K K
23 Sambungkan ujung kateter dengan

urin bag
24 Masukan aquabidest kedalam balon

kateter sesuai kapasitas yang tertera
pada kateter/kemasan
25 Tarik selang kateter untuk emnguji

apakah kateter sudah tertahan pada
vesika urinaria
26 Rekatkan selang kateter pada paha

bagian dalam pasien dengan plester

yang akan datang

keringkan

dilakukan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI

CONTINOUS BLADDER IRIGATION (CBI)
CBI digunkana untuk mengurangi resiko pembentukan bekuan darah dan mempertahankan
kepatenan kateter urin indwelling (IUC) dengan cara melakukan irigasi bladder secara terus
menerus/kontinyu menggunakan kateter 3 way, NaCl 0.9%.
Penggunaan kateter urin 3 way memungkinkan aliran ke dalam dan keluar bladder secara
berkesinambungan. Penggunaan IUC berukuran besar digunakan untuk memungkinkan
keluarnya bekuan dan debris. Prinsip dari tindakan adalah aseptik.
Kriteria Hasil
1. Mempertahankan kenyamanan pasien
2. Memonitor balans cairan secara ketat melalui pencatatan yang akura untuk mencegah
atau meminimalisir komplikasi
3. Mempertahankan kepatenan IUC dengan mencatat warna pada selang
Persiapan alat
1. Hand rub
2. Personal protective equipment (PPE) alat perlindungan diri
3. Trolli
4. NaCl 0.9% irigasi
5. Alcohol swab
6. CBI set
7. Tiang infus
8. Sarung tangan
9. Pengalas
10. Tempat sampah
Prosedur
N
Tindakan
o YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri

kembali kepada pasien
2 Pastikan identitas pasien
3 Jelaskan tujuan, waktu tindakan, serta

persetujuan dan kesiapan pasien
untuk dilakukan tindakan
4 dekatkan alat
5 Pastikan privasi pasien
6 Posisikan pasien dalam posisi supine
7 Pasang pengalas pada bokong pasien
8 Perawat cuci tangan dengan hand rub
9 Gunakan PPE (Goggle, apron, non-

steril gloves)
10 Kosongkan urin bag, dan catat cairan

yang dibuang pada lembar catatan
11 Pastikan ketinggian tiang infus

N
Tindakan
12 Pasang NaCl 0.9% irigasi pada tiang

infus, alirkan cairan sampai tidak ada
udara pada selang kemudian clamp
pertahankan tehnik aspetik
13 Lakukan swab alkohol pada jalur

irigasi di IUC 3 way
14 Hubungkan selang infus dengan jalur

irigasi di IUC
15 buka clamp pada selang infus dan atur

kecepatan cairan pastikan 2000 cc
cairan untuk 1 jam.
Aliran cepat jika warna cairan drainase
berwarna merah pekat
Aliran lambat jika warna drainase
berwarna merah muda
16 Pastikan kenyamanan pasien
17 Catat jam dan jumlah cairan yang

dimasukan pada lembar catatan
18 Hitung jumlah urin dengan menghitung

Urin = Cairan irigasi yang Keluar -
cairan yang masuk
19 Jika aliran terhenti periksa apakah IUC

tertekuk, tergencet, atau terdapat
bekuan darah pada IUC atau selang
urin bag, lakukan palpasi bladder dan
perhatikan adanya nyeri atau
ketidaknyamanan
20 Jika setiap botol NaCl irigasi habis

atau urin bag 3/4 penuh, kosongkan
urin bag dan catat pada lembar
catatan
21 buang urin yang ditampung pada urin

bag
22 Lepaskan PPE
23 Bersihkan troli
24 Perawat cuci tangan
25 Perawat kontrak waktu yang akan

datang
26 Perawat mendokumentasikan
prosedur tindakan dan hasil dalam
catatan keperawatan

N
Tindakan
NILAI
benar)

bobot = ……

PENGUJI
Sumber
Steve Scholtes, 2002. Management of clot retention following urological surgery.
Vol:98, Issue: 28, Page No: 48
ACI Urology Network-Nursing, 2008. Bladder irrigation: Management of haematuria,
clinical guidleine.

PEMERIKSAAN DUA BELAS SARAF KRANIAL
De nisi
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya masalah pada 12 saraf kranial pasien
dengan gangguan sistem persarafan
Tujuan
Mengetahui atau mendeteksi adanya kelainan pada sistem saraf khusunya pada 12 saraf kranial
pasien
Prinsip
Prinsip tindakan bersih, dilakukan berurutan mulai dari Nervus I - XII
Peralatan
1. Kom kecil berisi bahan beraroma (Minyak kayu putih, minyak menthol, bawang, minyak wangi,
kopi)
2. Objek yang sudah dikenal (koin, kertas, peniti, pulpen)
3. Penlight
4. Kom kecil berisi gula, garam, bubuk kopi
5. spatel lidah
6. Air minum
7. Bola kapas berujung lancip
8. Garpu tala
9. Hammer re ek
Prosedur tindakan
N
Tindakan
5 Minta pasien untuk melepaskan alas kaki (sepatu

dan kaos kaki/sandal)

8 Mengatur posisi klien yang nyaman usahakan

telapak kaki tampak

menjaga privasi
10 Lepaskan balutan atau alat yang digunakan oleh

pasien yang dapat mengganggu penilaian
11 Membaca basmalah sebelum memulai tindakan

fi

fl

N
Tindakan
12 Prosedur Pemeriksaan :
1.Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-
bauan) seperti : kopi, vanila. Pada pemeriksaan ini
yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit
intranasal seperti influenza karena dapat
memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan
menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
tiap lubang hidung diuji terpisah. Pasien atau
pemeriksa menutup salah satu lubang hidung
pasien kemudian pasien disuruh mencium salah
satu zat dan tanyakan apakah pasien mencium
sesuatu dan tanyakan zat yang dicium. Untuk
hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/
bau-bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1
macam zat saja.
Penilaian :
Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan
baik disebut daya cium baik (normosmi). Bila daya
cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak dapat
mencium sama sekali disebut anosmi.
13 2.Nervus Optikus/N II (sensorik)

Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat
sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi
konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien
menggunakan kaca mata tetap diperkenankan
dipakai.
a. Ketajaman penglihatan
Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35
cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat
tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan
dengan jarak baca yang dapat digunakan klien,
catat jarak baca klien tersebut.
Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan
apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk
atau tidak terlihat sama sekali /buta.
b. Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai
objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi mata
diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa
duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan
diperiksa berhadapan sejajar dengan mata
pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien
berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek
digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah
kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa
derajat lapang penglihatan klien.
14 3.Nervus Okulomotorius/N III (motorik)

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot
bola mata ekstena, levator palpebra dan
konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak
mata, hiperemi, konjungtiva,hiperemi sklerata,
kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit
(endophthalmus), dan bola mata menonjol
(exophthalmus).

N
Tindakan
15 4.Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan
penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah
ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 3 mm,
midriasis >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran
antara kedua pupil (isokor / sama, anisokor / tidak
sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif
bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada
kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat
perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).
gbr ukuran pupil
16 5.Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)

Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris
wajah dan otot pengunyah. Alat yang digunakan :
kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper/jangka
dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan
kapas yang digulung memanjang, dengan
menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari
area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan
kanan.
Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum
tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah
merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari
area normal ke area dengan kelainan.
Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan
menggunakan botol berisi air dingin dan air panas,
diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien
disuruh meyebutkan panas atau dingin yang
dirasakan
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua
mata pasien, pasien diminta menyebutkan area
wajah yang disentuh (atas atau bawah)
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada
atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan
ke wajah pasien.
Otot mengyunyah
Cara periksaan : pasien disuruh mengatup mulut
kuat-kuat kemudian dipalpasi kedua otot
pengunyah (muskulus maseter dan temporalis)
apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada.
Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris
atau tidak, mulut miring.

N
Tindakan
17 6.Nervus Abdusens/N VI (motorik)

Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah
utama yaitu lateral. Lateral atas, medial atas,
medial bawah, lateral bawah, keatas dan
kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah
pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai
dengan keenam arah tersebut. Normal bila pasien
dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila
pasien tidak dapat mengikuti dengan baik karena
kelemahan otot mata, ninstagmus bila gerakan
bola mata pasien bolak balik involunter.
18 7.Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit
berbagai zat di 2/3 lidah bagian depan seperti gula,
garam dan kina. Pasien menutup mata dan
disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuji dan
selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien
menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien.
Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua
alis matanya, cemberut, menutup mata dgn rapat,
memperlihatkan gigi, tersenyum dan
menggembungkan pipinya.
19 8.Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)

1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach
(lihat di pemeriksaan telingga)
2. K e s e i m b a n g a n : d i l a k u k a n d e n g a n
memperhatikan apakah klien kehilangan
keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang
(keseimbangan menurun) dan normal bila
pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.
20 9.Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan

sensorik)
Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs
patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek
muntah adalah normal (positif), negative bila tidak
ada reflek muntah dan amati adanya kesulitan
menelan.
21 10.Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik)

Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut
lebar-lebar dan disuruh berkata ‘aaah’ Jika ada
gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat
terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga
hidung dan rongga mulut masih berhubungan
sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien
apakah ada takikardi atau brakardi.
22 11.Nervus Aksesorius/N XI (motorik)

Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien
menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa
sedang mempalpasi otot wajah Test angkat bahu
dengan pemeriksa menekan bahu pasien ke
bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke
atas. Normal bila klien dapat melakukannya
dengan baik, bila tidak dapat kemungkinan klien
mengalami parase.

N
Tindakan
23 12.Nervus Hipoglosus (motorik)

Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan
lidah dan menarik lidah kembali, dilakukan berulang
kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi
dengan baik, parese/miring bila terdapat lesi pada
hipoglosus.

datang
NILAI

dilakukan (YA)/Total tindakan x bobot
= ……

PENGUJI

PEMERIKSAAN REFLEK
De nisi
Tindakan pemeriksaan re ek neurologis baik siologis maupun patologis pada pasien
gangguan sistem persarafan
Tujuan
1. Melakukan pemeriksaan re ek siologis
2. Melakukan pemeriksaan re ek patologis
3. Menentukan peringkat re ek pada hasil pemeriksaan
Peringkat Deskripsi
4+ Hiperaktif (dengan klonus)
3+ Lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap abnormal

2+ Rata-rata, normal
1+ Berkurang, normal rendah
0 Tidak ada respon
Prinsip
Prinsip tindakan adalah Bersih, dilakukan terhadap bagian yang sama terlebih dahulu
proksimal distal
Peralatan
1. Sarung tangan
2. Hammer re ek
3. Kapas
4. Ballpoint
5. Lembar dokumentasi
Prosedur
N
Tindakan


privasi

fi

fl

fl
fl
fl
fl
fi
fi
N
Tindakan
Re ek Fisiologis
Re ek Bisep
9 Fleksikan siku klien, letakkan lengan bawah klien

diatas paha dengan posisi telapak tangan
menghadap keatas
10 Letakkan ibu jari tangan kiri, diatas tendon bisep

klien
11 Perkusi ibu jari pemeriksa dengan reflek hummer
12 Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku

klien, rasakan kontraksi otot bisep
Reflek Tricep
13 Fleksikan siku klien, sangga lengan klien dengan

tangan nondominan
14 Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku
15 Perkusi reflek hummer pada tendon trisep
16 Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku
Refek Brakioradialis
17 Letakkan lengan klien dalam posisi istirahat (pronasi)
18 Ketukkan reflek hummer secara langsung pada

radius 2-5 cm diatas pergelangan tangan atau
processus stiloid

fl
fl

N
Tindakan
19 Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada

lengan klien, jari-jari tangan sedikit ekstensi
Reflek Patela
20 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki

klien dapat menjuntai dengan bebas tidak
menginjak lantai
21 Tentukan lokasi tendon patella yang berada tepat

dibawah patella (tempurung lutut)
22 Ketukkan reflek hummer langsung pada tendon

patela
23 Amati adanya ektensi kaki atau tendangan kaki yang

normal
Reflek Achiles
24 Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki

klien dapat menjuntai dengan bebas tidak
menginjak lantai
25 Dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien

dengan menopangkan kaki klien pada tangan
pemeriksa
26 Ketukkan reflek hummer pada tendon Achilles tepat

diatas tumit
27 Amati dan rasakan plantar fleksi (sentakan

kebawah) yang normal pada kaki klien
Reflek Abdominal
28 Posisikan klien supine dan buka area abdomen
29 Lakukan pemeriksaan dengan cara menggoreskan

sikat pemeriksa secara vertical, horizontal dan
diagonal pada daerah epigastrik sampai umbilicus.
Normalnya dinding abdomen akan kontraksi
REFLEK PATOLOGIS

N
Tindakan
30 REFLEK PLANTAR (BABINSKI)
Gunakan bagian jarum dari reflek hummer
Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai dari tumit

melengkung sampai pangkal ibu jari
Babinski (+) jika dorsum fleksi ibu jari, diikuti fanning

(pengembangan) jari-jari
31 REFLEK CHADDOCK
Goreskan bagian maleolus lateral (buku lali) dari

arah lateral ke arah medial sampai di bawah ibu jari
kaki.
Chaddock (+), responnya seperti babinski
32 REFLEK OPPENHEIM
Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal

ke distal Respon : seperti refleks babinsky
33 REFLEK GORDON

N
Tindakan
Cara : penekanan betis secara keras Respon : seperti

refleks babinsky
34 REFLEK SCHAFFER
Cara : memencet tendon achilles secara keras

Respon : seperti refleks babinsky
35 REFLEK GONDA
Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki

ke-4 Respon : seperti reflek babinsky
36 REFLEK H O F F M A N
Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien Respon :

ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi

N
Tindakan
37 Ucapkan Hamdallah

datang
NILAI
kurang benar)


evalausi
PENGUJI

PEMERIKSAAN OTOT
De nisi
Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal khususnya otot untuk mengukur ukuran otot,
tonus otot dan kekuatan otot
Tujuan
6. Melakukan pemeriksaan otot secara sistematik
7. Menentukan letak lesi dan kelumpuhan otot
Prinsip
1. Lakukan sesuai urutan
Peralatan
1. Sarung Tangan
2. Catatan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o
8 Mengatur posisi klien berbaring dengan

santai

dan menjaga privasi
10 M e m b a c a b a s m a l a h s e b e l u m
memulai tindakan
UKURAN OTOT
11 Observasi semua otot tubuh pasien
12 Inspeksi periksa perubahan bentuk otot:

a. Eutro (normal)
b. Hipertro (pembesaran otot)
c. Hipotro /atropi (otot mengecil)

fi
fi

fi
fi

N
Tindakan
o
13 Periksa ada atau tidaknya:

a. tremor (gerakan gemetar)
b. Chorea (gerakan cepat dan tidak
terkoordinasi pada wajah, tangan,
kaki)
c. atetosis (gerakan involunter, lambat)
d. distonia (pergerakan tanpa sadar
pada salah satu anggota tubuh)
e. balismus (gerakan melempar, cepat,
involunter, tidak steroetip, tidak
bertujuan)
f. spasme (kram dan kontraktur otot
secara mendadak)
g. tic (gerakan motorik aneh, tiba-tiba,
cepat, berulang, tidak berima)
h. fasikulasi (kontraksi spontan otot
lurik dirasakan sebagai gerakan ular
kecil/kedutan)
i. miokloni (kontraksi tiba-tiba dari otot
lengan, tunbkai dan seluruh tubuh/
kejang)
TONUS OTOT
15 Posisi pasien berbaring
16 Angkat lengan atau tungkai, kemudian

jatuhkan.
catt: pada kondisi hipotonus otot akan
jatuh dengan cepat tanpa tahanan
17 Periksa spastisitas dengan
mem eksikan atau ekstensi lengan/
18 rasakan adanya tahanan, jika tahanan
tersebut dilawan terus menerus akan
menghilang disebut fenomena pisau
19 Bila pada pemeriksaan spastisitas
ditemukan adanya otot terasa
tersendat-sendat maka disebut rigiditas
(seperti roda bergerigi)
20 Lakukan pada semua ekstermitas atas
dan bawah
KEKUATAN OTOT
21 pasien berbaring, pemeriksa berdiri

disamping kanan tempat tidur
22 Minta pasien mengangkat kedua lengan
sampai keatas melewati kepala
23 Nilai kekuatan otot lengan dengan
membandingkan kiri dan kanan
Catt: kelemahan dapat dilihat dari
lengan yang lebih berat atau lambat
dibanding yang lain

fl

N
Tindakan
o
24 Berikan tahanan ringan sampai berat

pada lengan pasien
25 nilai tahanan besar kekuatan otot yang
dimiliki oleh pasien
5 : kekuatan normal seluruh gerakan
dapat dilakukan berulang tanpa adanya
kelelahan
4 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan
dengan benar dan dapat melawan
tahanan ringan dan sedang dari
pemeriksa
3 : Dapat mengadakan gerakan melwan
gaya gravitasi
2 : didapatkan gerakan tetapi tidak
mampu melawan gaya gravitasi
1 : Kontraksi minimal dapat terasa atau
teraba pada otot yang bersangkutan
tanapa adanya gerakan
26 Lakukan hal yang sama pada kedua
tungkai atas dan bawah
29 Evaluasi respon pasien terhadap tindakan

yang dilakukan

akan datang

dilakukan
NILAI
PENGUJI

PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN (GCS)
De nisi
Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran secara kuantitatif menggunakan GCS (Glasgow
Coma Scale) pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. sedangkan pengukuran
tIngkat kesadaran secara kualitatif mulai dari compos mentis, apatis, somnolen, dlirium dan
koma.
Tujuan
3. Memberikan penanganan
4. Menentukan perbaikan, kemunduran ataupun prognosis pada pasien
Prinsip
Peralatan
1. Sarung Tangan
2. Catatan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o
8 Mengatur posisi klien berbaring

dan menjaga privasi
memulai tindakan
EYE RESPONSE
11 Panggil nama pasien

fi

N
Tindakan
o
Spontan(4)
Jika pasien dapat membukan mata
secara spontan tanpa dipanggil maka
berikan penilaian 4, jika tidak panggil
namanya
Terhadap Suara (3)
Jika pasien membuka mata pada saat
dipangil beri penilaian 3, jika tidak uji
terhadap rangsang nyeri
Terhadap rangsang nyeri (2)
Tekan pada daerah manubrium sterni
atau sarap supraorbital atau pada kuku
jari, jika membuka mata beri nilai 2. Jika
tidak ada reaksi
Tidak ada reaksi (1)
Dengan rangsang nyeri pasien tidak
membuka mata beri nilai 1
VERBAL RESPONSE
13 Jika pasien sadar: tanyakan dimana ia

berada, waktu, hari dan bulan
Berorentasi baik (5)
Dapat mengetahui dimana ia berada,
tahu waktu, hari dan bulan
Bingung (4)
Menanyakan dimana ia berada, kapan
dirawat atau
dapat mengucapkan kalimat, namun
disorentasi waktu dan tempat
Tidak Tepat (3)
Dapat mengucapkan kata-kata, namun
tidak berupa kalimat dan tidak tepat
14 Jika pasien tidak sadar perhatikan
respon verbal pasien berikan penilaian
Mengerang (2)
Mengucapkan suara yang tidak punya
arti, tidak mengucapkan kata hanya
mengerang
Tidak ada Jawaban (1)
Suara tidak ada
15 Jika pasien terpasang alat bantu: ETT
beri penilaian T (tidak dapat dinilai)
MOTORIK RESPONSE
17 Jika pasien sadar: Minta pasien untuk

mengangkat tangan
Menurut Perintah (6)
Mengikuti perintah yang diberikan
18 Jika pasien tidak sadar lakukan hal
berikut dan berikan penilaian:

N
Tindakan
o
Mengetahu lokasi nyeri (5)
Berikan rangsangan dengan menekan
jari pada manubrium sterni, supra orbita
atau pada kuku. Bila pasien
mengangkat tangan berusaha untuk
menepis rangsang nyeri sesuai lokasi
berarti dapat mengetahu lokasi nyeri,
jika tidak perhatikan penilaian
berikutnya
Reaksi menghindar (4)
Menolak rangsangan nyeri pada
anggota gerak, jika tidak ditemukan
lakukan hal berikutnya
Reaksi eksi / dekortikasi (3)
Berikan rangsangan nyeri dengan
menekan objek seperti ballpaoint pada
jari kuku, bila terdapat reaksi eksi
berarti ingin menjauhi. Jika tidak
ditemukan reaksi lakukan hal berikutnya
Ektensi spontan /decerebrasi (2)
Memberikan rangsang nyeri yang cukup
adekuat terjadi ekstensi pada siku,
namun jika terjadi reaksi lakukan hal
berikutnya
Tidak ada gerakan/reaksi (1)
Rangsangan yang diberikan harus
cukup adekuat namun tetap tidak ada
gerakan
19 Jika pasien paralisis tulis NONE

yang dilakukan

akan datang

dilakukan

fl

fl
N
Tindakan
o
NILAI
PENGUJI

LATIHAN RENTANG GERAK (ROM)
De nisi
ROM (range of Motion) atau Latihan Rentang Gerak adalah serangkaian latihan yang
dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien dalam melakukan pergerakan khususnya
pada anggota gerak
Tujuan
1.Mencegah terjadinya kontraktur pada anggota gerak
2.Mencegah terjadinya kekakuan sendi
3.Meningkatkan sirkulasi darah dan kekuatan otot
Prinsip
1. Lakukan dari bagian yang tidak sakit
2. Lakukan dari proksimal - distal
Peralatan
1. Sarung Tangan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o


dan menjaga privasi

memulai tindakan
ROM Ak f (perawat mencontohkan
11
selanjutnya klien melakukan
pergerakkan yang dicontohkan)
ROM Pasif (perawat melakukan la han

gerak pada anggota gerak yang
mengalami kelemahan)
Lakukan 5-10 kali gerakan atau
tergantung kondisi dan kemampuan
pasien
fi

ti

ti

N
Tindakan
o
Bagian kepala dan Leher:
12
Bagian bahu dan tangan:

13
Bagian pergelangan dan Jari tangan:

14

N
Tindakan
o
Bagian Kaki:
15
Bagian Pergelangan dan jari kaki:

16
17 Evaluasi jumlah, konsistensi, warna, bau

sekret dan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan

akan datang

dilakukan
NILAI
PENGUJI

TEST PENDENGARAN GARPUTALA (RINNE-

WEBER-SCHWABACH)
De nisi
Tes menggunakan garputala dengan frekuensi 128 Hz, 256 Hz, atau 512 Hz untuk
memperoleh gambaran dengan cepat keadaan pendengaran pasien
Tujuan
2. Tes Rinne: membandingkan hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga
3. Tes Weber: Membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan
4. Tes Schwabach: membandingkan hantaran tulang pasien dengan hantaran tulang
pemeriksa
Prinsip
Peralatan
1. Sarung Tangan
2. Garputala frekuensi 256 Hz atau 512 Hz
3. Catatan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o


dan menjaga privasi
memulai tindakan
Test Weber
Garputala 256 Hz atau 512 Hz yang
11
telah disentuh secara lembut letakkan
pada dahi atau vertek
Tanyakan pada penderita apakah
12
mendengar atau dak

fi

ti

N
Tindakan
o
Bila mendengar langsung ditanyakan
13
ditelinga mana yang didengar lebih
keras.
Ca : bila telinga kanan terdengar lebih
Test Rinne
15
pada planum mastoideum dari telinga
yang akan diperiksa
16
mendengar
Instruksikan pasien mengangkat tangan
17
jika sudah dak mendengar
pindahkan garputala dari planum
18
mastoideum ke depan meatus akus kus
eksternus kira-kira 3 cm dari telinga
yang diperiksa
Bila pasien masih mendengar dikatakan
19
Rinne (+) dan bila dak mendengar
dikatan Rinne (-)
Test Schwabach
21
pada planum mastoideum dari telinga
yang akan diperiksa
22
mendengar
Instruksikan pasien mengangkat tangan
23
jika sudah dak mendengar
Pindahkan garputala dari planum
24
mastoideum pasien ke planum
mastoideum pemeriksa
Jika pemeriksa masih mendengar
25
dikatakan schwabach memendek,
segera lakukan pemeriksaan test
schwabach cross dari pemeriksa ke
Bila pasien dak mendengar test
26
schwabach cross dikatakan normal, bila
masih mendengar dikatakan schwabach
memanjang

yang dilakukan

tt

ti
ti
ti

ti
ti
N
Tindakan
o

akan datang

dilakukan
NILAI
PENGUJI

TEST PENDENGARAN (TES BISIK)
De nisi
Tes tanpa menggunakan alat bantu karena terbatasnya alat pemeriksaan
Tujuan
1. Untuk mengetahui apakah pendengaran pasien normal, dalam batas normal, tuli ringan, tuli
sedang atau tuli berat
2. Evaluasi Test jika pasien masih dapat mendengar dalam jarak sebagai berikut:
Jarak Keterangan
6 Meter Normal
5 Meter Dalam batas normal
4 Meter Tuli ringan
3 - 2 Meter Tuli sedang
1 Meter atau kurang Tuli Berat
3. Melalui tes bisik juga dapat ditentukan secara kasar apakah pasien:
1) Tuli konduktif jika sukar mendengar huruf “n, m, w” (meja terdengar becak, gajah terdengar
kaca, dan lain-lain.
2) Tuli sensori neural: jika sulit mendengar huruf “s, sy, c, dan huruf bernada tajam lainnya”
(cicak terdengar tidak, kaca terdengar gajah, dan lainnya)
Prinsip
1. Ruangan test: salah satu sisi atau sudut ruangan harus ada jarak 6 meter, bebas dari kebisingan
dan gema
2. Pemeriksa: harus mengucapkan kata-kata dengan menggunakan kata-kata sesudah ekspirasi
normal, membisikkan kata-kata terdiri dari 2 suku kata (bisyllabic) terdiri dari kata-kata sehari-
hari, diucapkan dengan tekanan sama
3. Pasien: telinga yang akan dites dihadapkan kepada pemeriksa dan telinga yang sedang tidak
ditest ditutup menggunakan earplug, kapas bulat atau oleh tangan pemeriksa. penderita tidak
boleh melihat gerakan mulut pemeriksa
Peralatan
1. Earplug atau kapas bulat
2. Kata-kata bisyllabic phonetically balanced word list (terlampir) atau spondee (suku kata dengan
penekanan yang sama)
3. Catatan
Prosedur Tindakan
N
Tindakan
o

fi

N
Tindakan
o
8 Mengatur posisi klien duduk dan tutup

salah satu telinga dengan kapas/earplug/
tangan pasien

dan menjaga privasi
memulai tindakan
11 Instruksikan pasien bahwa akan dibisiki
kata-kata
Instruksikan pasien untuk mengulang
12
kata yang dibisiki oleh pemeriksa
dengan suara keras
Pemeriksa berdiri pada jarak 6 meter
13
dan membisikkan kata-kata PB list atau
Spondee
Bila pasien dak menyahut pemeriksa
14
maju 1 meter (5 meter dari pasien)
Mulai kembali tes dan bisikkan kata-
15
kata PB List atau Spondee
Bila masih belum menyahut pemeriksa
16
maju 1 meter
17 Demikian seterusnya jika pasien dak
menyahut
18 Jika pasien menyahut dan dapat

mengulangi 8 kata dari 10 kata yang
dibisikkan maka disebut jarak
pendengaran

yang dilakukan

akan datang

ti

ti
N
Tindakan
o

dilakukan
NILAI
PENGUJI
CONTOH PB LIST CONTOH SPONDEE

SADAR BANGSA
SABAR PINGSAN
BINTANG KURMA
SAKIT JAKSA
HENDAK PASPAL
TELUR SOSBUD
SIMPAN HANSIP
TIKAR SEPAK
TIMBANG BOLA
LEMBAR BULU
TUKAR TANGKIS
SAYA OLAH
LAPAR RAGA
MAKAN TUA
SATE RAJA
DENGAR HUTAN
KUCING
WARNA
HITAM
PUTIH
PISANG
KUNING
Deret Kesatu Deret Kedua Deret Ketiga Deret Keempat Deret Kelima

Sabun wali tuli sayang anak
kuda hakim padi kampus darah
dingin pistol kelas hari usul
banyak korban rambut obral tembak
gula dosa nyamuk kenal minum
pipi beli garam hamil api
besar medan bidan kitab bulan
enak kuman bumi gan kilat
lidah naik keras sapi bersih
kembar adik nikah jeruk kunci
umur ibu obat rindu sedap
salon tugas karcis hantu pasar
kus jarum dalang madu dokter
panah salep mesin semir beton
becak kabar kupon sakit mulut
nasi tomat tahun lomba pagi
ilmu kapur resep pencak akal
kamar angina buku batuk miskin
telur encer mata debu baru
tempat musuh lilin bakmi kenyang

Log Book KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOG BOOK KETERAMPILAN LABORATORIUM

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRODI KEPERAWATAN S-1

STIKES BANI SALEH

JL R A KARTINI NO 66 BEKASI 17113

LOG BOOK KMB Page 1 of 122

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ns. Achmad Fauji, M. Kep., Sp. Kep. M. B.

Ns. Hani Fauziah, M. Kep.

Ns. Puji Astuti, M. Kep., Sp. Kep. M. B.

Ns. Ashar Prima, M. Kep.

Ns. Amzal Mortin Andas, M. Kep.

Hak Cipta 2021

STIKES Bani Saleh Jurusan Keperawatan

LOG BOOK KMB Page 2 of 122

STIKES BANI SALEH

JL R A KARTINI NO 66 BEKASI 17113

LOG BOOK KMB Page 3 of 122

LOG BOOK KMB Page 5 of 122

LOG BOOK KETERAMPILAN 3

DAFTAR KOMPETENSI SKILL LAB 8

FORM REFLEKTIF LEARNING 13

FORM REFLEKTIF LEARNING 14

FORM REFLEKTIF LEARNING 15

FORM REFLEKTIF LEARNING 16

FORM REFLEKTIF LEARNING 17

FORM REFLEKTIF LEARNING 18

FORM REFLEKTIF LEARNING 19

FORM REFLEKTIF LEARNING 20

FORM REFLEKTIF LEARNING 21

FORM REFLEKTIF LEARNING 22

FORM REFLEKTIF LEARNING 23

FORM REFLEKTIF LEARNING 24

FORM REFLEKTIF LEARNING 25

FORM REFLEKTIF LEARNING 26

FORM REFLEKTIF LEARNING 27

FORM REFLEKTIF LEARNING 28

FORM REFLEKTIF LEARNING 29

FORM REFLEKTIF LEARNING 30

FORM REFLEKTIF LEARNING 31

PEMERIKSAAN FISIK THORAX 32

PENGISAPAN LENDIR (SUCTION) 37

TERAPI OKSIGEN (Nasal Kanul atau Simple Mask) 39

PENGUKURAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP) 44

PEMASANGAN INFUS (IVFD) 47

PEREKAMAN EKG (ELEKTRO KARDIO GRAFI) 50

PEMERIKSAAN RUMPLE LEEDE (RL) 53

PENGKAJIAN SISTEM ENDOKRIN 56

LOG BOOK KMB Page 6 of 122

PEMERIKSAAN KAKI DIABETES 62

DIABETIC FOOT EXAMINATION SCREENING TOOL 66

PEMERIKSAAN KADAR GULA DARAH KAPILER 68

PEMBERIAN TERAPI INSULIN INJEKSI 71

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DAN PERKEMIHAN 74

PERAWATAN DAN PEMASANGAN KANTUNG STOMA 86

PEMASANGAN KATETER PERMANEN 89

CONTINOUS BLADDER IRIGATION (CBI) 92

PEMERIKSAAN DUA BELAS SARAF KRANIAL 95

PEMERIKSAAN REFLEK 100

PEMERIKSAAN OTOT 106

PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN (GCS) 109

LATIHAN RENTANG GERAK (ROM) 113

TEST PENDENGARAN GARPUTALA (RINNE-WEBER-SCHWABACH) 116

STIKES Bani Saleh Jurusan Keperawatan 