LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

OLEH :

NI MADE DESY PARIANI, S.KEP

15.901.1224

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR DIABETES MELLITUS

1. DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Diabetes Melllitus adalah suatu
kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya
peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun
relatif
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism karbohidrat, lemak, dan
protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler,
makrovaskuler, dan neuropati.

2. ETIOLOGI
a. DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta
pancreas yang disebabkan oleh :
1) Factor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe 1.
Kecenderungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya.
2) Factor imunologi (autoimun). Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu
respons autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody
terarah pada jarigan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Otoantibodi terhadap sel-
sel pulau langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi ada saat diagnosis
 dibuat dan ahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes
tipe 1.
3) Factor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
b. DM tipe 2
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Factor genetic memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga

3. KLASIFIKASI
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Sangat tergantung pada insulin. Disebabkan oleh kerusakan sel beta pankreas
sehingga tubuh tidak dapat memproduksi insulin alami untuk mengontrol kadar
glukosa darah.
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Tidak tergantung insulin. Disebabkan oleh gangguan metabolisme dan penurunan
fungsi hormon insulin dalam mengontrol kadar glukosa darah dan hal ini bisa terjadi
karena faktor genetik dan juga dipicu oleh pola hidup yang tidak sehat.
c. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
Disebabkan oleh gangguan hormonal pada wanita hamil. Diabetes melitus (
gestational diabetes mellitus, GDM) juga melibatkan suatu kombinasi dari
kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, sama dengan
jenis-jenis kencing manis lain. Hal ini dikembangkan selama kehamilan dan dapat
meningkatkan atau menghilang setelah persalinan. Walaupun demikian, tidak
menutup kemungkinan diabetes gestational dapat mengganggu kesehatan dari janin
atau ibu, dan sekitar 20%–50% dari wanita-wanita dengan Diabetes Melitus
gestational sewaktu-waktu dapat menjadi penderita.
 Diabetes Mellitus tipe 1 Diabetes Mellitus tipe 2
Penderita menghasilkan sedikit insulin atau sama Pankreas tetap menghasilkan insulin,
sekali tidak menghasilkan insulin kadang kadarnya lebih tinggi dari normal.
Tetapi tubuh membentuk kekebalan
terhadap efeknya, sehingga terjadi
kekurangan insulin relatif
Umumnya terjadi sebelum usia 30 tahun, yaitu Bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa,
anak-anak dan remaja. tetapi biasanya terjadi setelah usia 30
tahun
Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan Faktor resiko untuk diabetes tipe 2 adalah
(berupa infeksi virus atau faktor gizi pada masa obesitas dimana sekitar 80-90% penderita
kanak-kanak atau dewasa awal) menyebabkan mengalami obesitas.
sistem kekebalan menghancurkan sel penghasil
insulin di pankreas. Untuk terjadinya hal ini
diperlukan kecenderungan genetik.
90% sel penghasil insulin (sel beta) mengalami Diabetes Mellitus tipe 2 juga cenderung
kerusakan permanen. Terjadi kekurangan insulin diturunkan secara genetik dalam keluarga
yang berat dan penderita harus mendapatkan
suntikan insulin secara teratur

4. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormone insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180mg% sehingga apabila
terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah
 glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua
kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria
mengakibatkan dehidrasi intraseluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga
pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang
disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
kel sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton dan bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetic.

PATHWAY
 Reaksi Autoimun Obesitas, Usia, Genetik

DM Tipe I DM Tipe II

Sel Beta Pancreas hancur Sel Beta Pancreas hancur

Defisiensi Insulin

Anabolisme Protein  Katabolisme protein  Lipolisis Meningkat  Penurunan pemakaian

glukosa
Kerusakan pada antibody Merangsang Gliserol Asam
Hipotalamus Lemak Bebas  Hiperglikemia

Kekebalan tubuh 
Pusat lapar dan
Aterosklerosis Ketogenesis Glycosuria Viskositas
haus
darah 
Resiko Neuropati
Ketonuria Osmotic
Infeksi Sensori Perifer Polidipsi dan
Diuresis Aliran darah
Polifagi
Ketoasidosis melambat
Klien merasa tidak Poliurea
sakit saat luka  Nyeri Abdomen Ischemic
Dehidrasi
 Mual, Muntah Jaringan
Ketidakseimbangan Nutrisi:  Hiperventilasi
Kurang dari Kebutuhan  Nafas bau
Tubuh keton Ketidake
 Coma fektifan
 Kematian Perfusi
Makro Vaskuler Mikro Vaskuler Kekurangan Jaringan
volume perifer
cairan
Jantung Serebral Retina Ginjal

Miocard Infark Penyumbatan Retina Diabetik Neuropati

pada otak
Nyeri Akut Gangguan Gagal Ginjal
Stoke Penglihatan

Resiko cedera

5. GEJALA KLINIS Nekrosis Luka

Ganggren
Kerusakan Integritas Jaringan
 Seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus apabila menderita dua dari
tiga gejala yaitu :
a. Keluhan Trias : poliuria (banyak kencing), polidipsia (banyak minum), polifagia
(banyak makan)
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam setelah makan lebih dari 200 mg/dl
Keluhan lainnya yang sering terjadi adalah : berat badan menurun, lemah,
kesemutan, gatal, visus menurun, bisul/luka, keputihan. Gejala-gejala akibat DM pada
usia lanjut yang sering ditemukan adalah :
a. Katarak
b. Glaucoma
c. Retinopati
d. Gatal seluruh badan
e. Pruritus vulvae
f. Infeksi bakteri kulit
g. Infeksi jamur di kulit
h. Dermatopati
i. Neuropati perifer
j. Neuropati visceral
k. Amiotropi
l. Ulkus neurotropik
m. Penyakit ginjal
n. Penyakit pembuluh darah perifer
o. Penyakit koroner
p. Penyakit pembuluh darah otak
q. Hipertensi
Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relative sekarang menjadi absolute dan
timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran
menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Pada pasien dengan
kebingungan dan koma, merupakan gangguan metabolisme serebral yang tampak lebih
jelas. Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain :
 a. Grade 0 : tidak ada luka
b. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
c. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
d. Grade III : terjadi abses
e. Grade IV : gangren pada kaki bagian distal
f. Grade V : gangrene pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Glukosa darah sewaktu
b. Kadar glukosa darah puasa

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena < 100 100-200 >200
- Darah kapiler <80 80-200 >200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena <110 110-120 >126
- Darah kapiler <90 90-110 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

7. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler
 serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar
glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas
pasien.
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
7) Menarik dan mudah diberikan

b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM adalah :
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 1/2
jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pemba karan
asam lemak menjadi lebih baik.

c. Penyuluha
 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau
media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.

d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Anti Diabetes)
Mekanisme kerja sulfanilurea
- Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
- Kerja OAD tingkat reseptor
2) Insulin
Beberapa cara pemberian insulin
a) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan
subkutan, kecepatan absorbsi ditempat suntikan tergantung pada beberapa faktor
antara lain :
(1) Lokasi suntikan
Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan,
dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap
hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi
perubahan kecepatan absorbsi setiap hari.
(2) Pengaruh latihan pada absorbsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30
menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
(3) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat
absorbsi insulin.
(4) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini
berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.
 b) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan
intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja
yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
c. Pola kebutuhan dasar
1) Aktifitas/Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, keram otot, tonus otot
menurun, gangguan tidur atau istirahat.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas,
letargi atau disorieantasi, koma.

2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut, klaudikasi, kebas,
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama.
Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun atau tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering,
kemerahan, bola mata cekung.

3) Integritas ego
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi.
 Tanda : Ansietas, peka rangsang.

4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia. Rasa nyeri / terbakar,
kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK baru / berulang, nyeri tekan
abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguri/anuria jika terjadi hipovolemia berat, urine berkabut, bau busuk
infeksi ), abdomen keras, adanya ansietas, bising usus lemah dan
menurun, hiperaktif ( diare ).

5) Makanan / cairan
Gejala : Hilang napsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode
beberapa hari / minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid ).
Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah ), bau halitosis/manis, bau buah ( napas aseton)

6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan,kebas kelemahan pada otot,
parestesia, gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma ( tahap lanjut ), gangguan
memori , reflek tendon menurun, kejang.

7) Nyeri / keamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri ( sedang/berat ).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen
( tergantung adanya infeksi/tidak ).
 Tanda : Lapar udara, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( infeksi ), frekuensi
pernapasan.

9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan
umum / rentang gerak, parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot
pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ).

2. DIAGNOSA
a. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
faktor biologis
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,
kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes melitus
d. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis
e. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit cairan
f. Resiko Tinggi Infeksi
g. Resiko Cedera

3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASI

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis

osmotic)

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam homeostasis dapat dipertahankan
kriteria evaluasi :
- Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,
- Nadi perifer dapat diraba
- Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
- Haluaran urine tepat secara individu
 - Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Pantau tanda vital, catat perubahan Hipotensi postural merupakan bagian hivolemia
tekanan darah pada perubahan posisi, akibat kekurangan hormone aldosteron dan
kekuatan nadi perifer penurunan curah jantung sebagai akibat dari
penurunan kortisol. Nadi mungkin meemah yang
dengan mudah dapat hilang.
Pantau pola nafas seperti adanya Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan kusmaul atau pernafasan yang pernafasan yang menghasilkan kompensasi
berbau keton alkalosis respiratorid terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton
berhubungan dengan pemecahan aseto-asetat dan
harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau
kulit dan membrane mukosa volume sirkulasi yang adekuat

Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT
Dapatkan riwayat dari pasien atau orang Membantu memperkirakan penurunan volume
terdekat yang berhubungan dengan lama total cairan
dan intensitas dari gejala yang muncul
seperti contoh: muntah, pengeluaran urine
yang berebihan

Pertahankan untuk memberikan cairan Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi

paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang dapat ditoleransi jantung jika
pemasukan cairan melalui oral sudah
dapat diberikan

EDUKASI
Anjurkan pasien untuk menggunakan Menghindari pemanasan yang berlebihan
selimut tipis terhadap pasien lebih lanjut akan dapat
menimbulkan kehilangan cairan

COLABORATION
Berikan terapi cairan sesuai indikasi Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
(normal salin atau dengan tanpa dekstrosa) kekurangan cairan dan respons pasien secara
individual

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

factor biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam nutrisi kembali seimbang sesuai
dengan kebutuhan tubuh
Kriteria evaluasi :
- Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
- Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya atau
yang diinginkan dengan nilai laboratorium dengan batas normal.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Timbang berat badan setiap hari atau Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
sesuai dengan indikasi. (termasuk absorbsi dan utilisasinya)

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
abdomen / perut kembung, mual, cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/
muntahan makanan yang belum sempat fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)
dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai yang akan memperngaruhi intervensi
dengan indikasi.
Observasi tanda-tanda hipoglikemia Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ,
seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit gula darah akan berkurang, dan sementara tetap
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, diberikan insulin maka hipoglikemia aka dapat
peka rangsang, cemas, sakit kepala. terjadi. Jika pasien dalam mkeadaan koma
hipoglikemia mi\ungkin terjadi tanpa
memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini
 secara potensial dapat mengancam kehidupan
yang harus dikaji dan ditangani secara cepat
melaliu protocol yang direncanakan.

Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT
Tentukan program diet dan pola makan Mengidentifikasi kekuarangan dan penyimpangan
pasien dan bandingkan dengan makanan dari kebutuhan terapeutik.
yang dapat dihabiskan pasien.
Berikan makanan cair yang mengandung Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
zat makanan (nutrien) dan elektrolit pasien secara sadar dan fungsi gastrointestinalnya
dengan segera jika pasien sudah dapat baik
mentoleransinya melalui oral.

EDUKASI
Libatkan keluarga pasien pada pencernaan Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan
makan ini sesuai dengan indikasi. informasi pada keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi pasien

COLABORATION
Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih
darah dengan menggunakan “finger stick” akurat daripada memantau gula darah dalam urine
yang tidak cukup akurat untuk mediteksi
fluktuasi kadar gula darahdan dapat dipengaruhi
oleh ambang ginjal pasien secara individual atau
adanya retensi urin/gagal ginjal.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. Insulin regular memiliki awitan cepat dan
karenanya dengan cepat dapat membantu
memindahkan glikosa ke dalam sel.

Kolaborasi dengan ahli diet Sangat bermanfaat dalam memperhitungkan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
 nutrisi pasien.dan dapat pula membatu pasien dan
orang terdekat untuk mengembangkan
perencanaan makan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes mellitus

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam perfusi jaringan perifer kembali
efektif
Kriteria evaluasi :
- Mendemostrasikan perfusi adekuat secara individual:
- Kulit hangat dan kering
- Ada nadi perifer/kuat
- TTV dalam batas normal
- Pasien sadar atau berorientasi
- Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
- Tidak tampak edema
- Bebas dari rasa nyeri atau ketidaknyamanan.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Kaji pucat, sianosis, belang, kulit Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer penurunan curah jantung yang mungkin
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan
penurunan nadi.

Kaji tanda Homan (nyeri pada betis Indikator thrombosis vena dalam
dengan posisi dorsifleksi), eritema, edema.

Pantau pemasukan dan catat perubahan Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat
haluan urine mengakibatkan penerunanvolume sirkulasi, yang
berdampak negative pada perfusi dan fungsi
organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan
fungsi ginjal.
Kaji fungsi gastrointestinal, catat Penurunan aliran darah kemesenteri dapat
anoreksia, penurunan/tidak ada bising mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh
usus, mual/muntah, distensi abdomen, kehilangan peristaltic. Masalah potensial/actual
konstipasi karena penggunaan analgesic, penurunan
aktivitas, dan perubahan diet.

NURSING TREATMENT
Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan Perfusi serebral secara langsung sehubung
mental kontinu. Contoh: cemas, bingung, dengan curah jantung dan juga dipengeruhi oleh
letargi, pingsan elektrolit/variasi asam-basa, hipoksia, atau
emboli sistemik

EDUKASI
Anjurkan pasien dalam Membatasi statis vena, memperbaiki aliran balik
melakukan/melepas kaus kaki venadan menurunkan risiko tromboflibitis pada
antiembolikbila digunakan pasien yang terbatas aktivitasnya.

COLABORATION
Kolaborasi: Indikator perfusi/ fungsi organ

Pantau data laboratorium, contoh GDA,

BUN, Kreatinin, Elektrolit

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol
- Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat Variasi penampilan dan prilaku pasien karena
laporan verbal, peyunjuk non verbal, nyeri terjadi sebagai temuan pengakajian.
repon hemodinamik (meringis, menangis, Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam
gelisah, berkeringat, mengcengkram dada, terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai
nafas cepat, TD/ frekwensi jantung nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat
berubah) sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan
cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan
katolekamin akan meningkatkan kecepatan
jantung dan TD.

Pantau tanda-tanda vital sebelum dan Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi
sesudah obat narkotik sebagai akibat pemberian narkotik.

NURSING TREATMENT
Ambil Gambaran lengkap terhadap nyeri Nyri sebagai pengalaman subjektif dan harus
dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0- digambarkan oleh pasien.
10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar)
dan penyebaran

Bantu melakukan teknik relaksasi, Membantu dalam penurunan persepsi/ respon

misalkan: napas dalam, bimbingan nyeri. Memberikan control situasi, meningkatkan
imajinasi. prilaku positif.

Berikan lingkungan yang tenang , aktivitas Menurunkan rangsangan eksternal dimana

perlahan, dan tindakan nyaman. ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan
Pendekatan pasien dengan tenang dan kemampuan koping dan keputusan terhadap
dengan percaya. situasi saat ini

COLABORATION
Kolaborasi pemberian obat
Analgesik, contoh: morfin, meperidin
Suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase
akut atau nyeri dada berulang yang tak hilang
dengan nitrogliserin untuk nenurunkan nyeri
hebat, mengurangi sedasi dan mengurangi kerja
miokard.

5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit

cairan

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan gangguan integritas
kulit/jaringan dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.

Kriteria evaluasi :
 - Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan
- Kondisi luka tidak terinfeksi

Intervensi Rasional
OBSERVASI
 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan Untuk mengetahui luka, adanya epitelisas,
warna, edema, dan discharge, frekuensi perubahan warna, edema, discharge dan frekuensi
ganti balut. ganti balut.

Kaji tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Tanda-tanda vital normal terutama TD,
Respirasi) menunjukkan tidak adanyanya nyeri yang
diakinatkan dari kerusakan intrgritas
kulit/jaringan

NURSING TREATMENT
  Lakukan perawatan luka Perawatan luka yang baik dan steril, akan
membatu menambahkan rasa nyaman.

COLABORATION
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai Untuk mengurangi neuropati perifer
indikasi

6. Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak

mampu melihat)
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan pasien memperlihatkan
upaya menghindari cedera (jatuh) atau cidera (jatuh) tidak terjadi,

Kriteria evaluasi :
Klien mampu :
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cidera
- Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu
- Melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Kaji ulang adanya faktor-faktor resiko Mengetahui faktor-faktor resiko jatuh yang
jatuh pada klien. dimiliki pasien
NURSING TREATMENT
Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih Mengurengi resiko tinggi jatuh
aman (memasang pinggiran tempat tidur,
dll)  sesuai hasil pengkajian bahaya jatuh
pada poin 1

Tulis dan laporkan adanya faktor-faktor Dokumentasi faktor-faktor resiko jatuh

resiko

EDUKASI
Ajarkan klien tentang upaya pencegahan Klien dapat terlibat dalam tindakan keperawatan
cidera (menggunakan pencahayaan yang dan dalam upaya melatih kemadirian klien
baik, memasang penghalang tempat tidur,
menempatkan benda berbahaya ditempat
yang aman)

COLABORATION
Kolaborasi dengan dokter untuk Penetalaksanaan medis dalam penananganan
penatalaksanaan glaukoma dan gangguan pasien
penglihatannya, serta pekerja sosial untuk
pemantauan secara berkala.

7. Resiko Tinggi Infeksi

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan tidak terdapat resiko
infeksi

Kriteria evaluasi :
- Pasien dapat mencegah atau menurunkan risiko infeksi.

Intervensi Rasional
OBSERVASI
Observasi tanda-tanda infeksi dan Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang
peradangan.     biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis
atau infeksi nasokomial.

NURSING TREATMENT
Tingkatkan upaya pencegahan dengan Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
mencuci tangan bagi semua orang yang
berhubungan dengan pasien, meskipun
pasien itu sendiri.    

Pertahankan teknik aseptik prosedur Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik
invasif. bagi pertumbuhan kuman.

Berikan perawatan kulit dengan teratur Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan
dan sungguh-sugguh, massage daerah kencang.    Sirkulasi perifer bisa terganggu yang
yang tertekan. menempatkan pasien pada peningkatan resiko
terjadinya iritasi kulit dan infeksi.

Bantu pasien melakukan oral hygiene. Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.

EDUKASI
Anjurkan untuk makan dan minum Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi
adekuat.

COLABORATION
Kolaborasi tentang pemberian antibiotik Penanganan awal dapat membantu mencegah
yang sesuai     timbulnya sepsis.

4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelum ke
pasien

5. EVALUASI

Diagnosa 1 Evaluasi
Kekurangan Volume Cairan berhubungan  S:-
dengan kehilangan cairan aktif (diuresis  O : tanda vital stabil, turgor kulit
osmotic) elastis baik, haluaran urine tepat,
kadar elektrolit dalam batas normal
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 2 Evaluasi
 Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari  S:-
Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan factor  O : berat badan stabil atau
biologis penambahan kearah rentang biasanya
atau yang diinginkan, nilai
laboratorium dengan batas normal.
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 3 Evaluasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer  S:-
berhubungan dengan diabetes mellitus,  O : Kulit hangat dan kering, ada nadi
kurang pengetahuan tentang proses penyakit perifer/kuat, TTV dalam batas
diabetes melitus normal, pasien sadar atau
berorientasi, keseimbangan
pemasukan/pengeluaran, tidak
tampak edema
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 4 Evaluasi
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera  S:-
biologis  O : Menunjukkan menurunnya
tegangan, rileks, mudah bergerak
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 5 Evaluasi
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera  S:-
biologis  O : Kondisi luka menunjukkan
adanya perbaikan jaringan, luka tidak
terinfeksi
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.
 Diagnosa 6
Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan
dengan penurunan sensori (tidak mampu
melihat)
Evaluasi
 S:-
 O : Pasien tidak cedera
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 7 Evaluasi
Resiko Tinggi Infeksi  S:-
 O : Tidak ada tanda-tanda infeksi
 A : Masalah teratasi.
 P : Hentikan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, 1999.. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati, Jakarta : EGC,

Margareth,dkk. 2012.Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta:

Nuha Medika
NANDA-Nic Noc. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA jilid 1. Yogyakarta:Med Actiont

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta:Nuha Medika

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih, Jakarta : EGC