Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN PEMERINTAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Status P/tlslA
No. KTP

No. KK

Alamat

mendaftar sebagai peserta


Menyatakan pengunduran diri saya sebagai peserta PBI (APBN) dan akan
ppu (Pekerja Penerima Upah), dengan konsekuensi kehilangan hak sebagai berikut :

1. Bantuan Siswa Miskin


2. Program Keluarga HaraPan
3. Subsidi Beras Miskin
4. Bantuan Langsung Sementara Masyarakat

Adapun data peserta yang mundur adalah sebagai berikut :

Nama NIK Keterangan


No
Foto Copy KK
terlampir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya'

.."r "'rt""""

Hormat Saya,

Anda mungkin juga menyukai