KUESIONER SARANA PRASARANA KESEHATAN RUMAH SAKIT KELAS B

BANGUNAN / RUANG GAWAT DARURAT

A PROGRAM RUANG
1. Ya
1 Area Drop Off Pasien
2. Tidak
1. Ya
2 Parkir Ambulan
2. Tidak
1. Ya
3 Ruang Tunggu Pengantar Pasien
2. Tidak
1. Ya
4 Ruang Administrasi & Pendaftaran
2. Tidak
1. Ya
5 Ruang Triase
2. Tidak
1. Ya
6 Pos Perawat
2. Tidak
1. Ya
7 Ruang Observasi
2. Tidak
1. Ya
8 Ruang Resusitasi
2. Tidak
1. Ya
9 Ruang Bedah Minor
2. Tidak
1. Ya
10 Area Scrub up (cuci tangan)
2. Tidak
1. Ya
11 Ruang Farmasi
2. Tidak
1. Ya
12 Ruang Linen
2. Tidak
1. Ya
13 Ruang Alat
2. Tidak
1. Ya
14 Loker
2. Tidak
1. Ya
15 Utilitas Kotor
2. Tidak
1. Ya
16 Ruang Kepala IGD
2. Tidak
1. Ya
17 Ruang Petugas
2. Tidak
1. Ya
18 Toilet Petugas dan Pasien
2. Tidak
1. Ya
19 Ruang Sterilisasi
2. Tidak
1. Ya
20 Area Persiapan Bencana Massal
2. Tidak

Direktorat Bina Pelayanan Medik dan Sarana Kesehatan

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes. RI, 2012
B PERSYARATAN BANGUNAN R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Area IGD terletak pada area depan atau muka dari tapak RS
2. Tidak
1. Ya
2 Lokasi mudah dicapai/akses langsung dari jalan raya
2. Tidak
1. Ya
3 IGD RS memiliki akses masuk tersendiri
2. Tidak
Akses masuk ke area IGD terletak pada pintu masuk yang pertama kali ditemui oleh 1. Ya
4
pengguna kendaraan saat memasuki area RS 2. Tidak
Jika bangunan RS bertingkat banyak, apakah letak IGD pada lantai dasar ada akses 1. Ya
5
langsung dari jalan raya 2. Tidak
1. Ya
6 Akses ruang gawat darurat ke Ins Radiodiagnostik mudah dijangkau
2. Tidak
1. Ya
7 Akses ruang gawat darurat ke Ins Bedah mudah dijangkau
2. Tidak
1. Ya
8 Akses ruang gawat darurat ke Bank Darah mudah dijangkau
2. Tidak
1. Ya
9 Akses ruang gawat darurat ke ICU/HCU mudah dijangkau
2. Tidak
1. Ya
10 Apakah luas ruang gawat darurat cukup
2. Tidak
1. Ya
11 Apakah ada pemisahan zona bersih dan zona kotor
2. Tidak
1. Ya
12 Apakah ada area petugas dengan area tunggu keluarga pasien
2. Tidak
1. Ya
13 Apakah letak pos perawat mudah menjangkau pasien
2. Tidak
1. Ya
14 Apakah ruangan dibersihkan secara rutin setiap hari
2. Tidak
1. Ya
15 Apakah lebar pintu utama min. 120 cm atau dot dilalui brankar
2. Tidak
1. Ya
16 Apakah lebar pintu akses pasien min.90 cm
2. Tidak
1. Ya
17 Apakah lantai tidak berpori
2. Tidak
1. Ya
18 Apakah lantai tidak licin
2. Tidak
1. Ya
19 Apakah langit-langit kuat, tidak terdapat rontokan
2. Tidak
1. Ya
20 Apakah pertemuan lantai dengan dinding melengkung (hospital plint)
2. Tidak
1. Ya
21 Apakah semua jalur pasien dalam IGD aksesibel untuk kursi roda dan brankar
2. Tidak
1. Ya
22 Apakah tersedia toilet aksesible bagi penyandang cacat
2. Tidak

Direktorat Bina Pelayanan Medik dan Sarana Kesehatan

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes. RI, 2012
C INSTALASI AIR RUANG GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah tersedia air bersih
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah ketersediaan air mencukupi
2. Tidak
1. Ya
3 Apakah kualitas air baik (tidak bau dan tidak keruh)
2. Tidak
1. Ya
4 Apakah keran-keran air bersih berfungsi
2. Tidak
1. Ya
5 Apakah pada pemipaan tidak terjadi kebocoran
2. Tidak
D INSTALASI ELEKTRIKAL R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat backup suplay dari genset
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah tersedia peralatan UPS di ruang tindakan
2. Tidak
1. Ya
3 Apakah kotak kontak pada setiap ruang tindakan lebih dari 5 buah /TT
2. Tidak
1. Ya
4 Apakah letak kotak kontak ketinggiannya ± 1.25 cm dari lantai
2. Tidak
1. Ya
5 Apakah pencahayaan sudah cukup
2. Tidak
E INSTALASI GAS MEDIK R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah tersedia Instalasi gas medik
2. Tidak
Apakah tersedia instalasi vakum medik 1. Ya
2
2. Tidak
1. Ya
3 Apakah tersedia udara tekan
2. Tidak
1. Ya
4 Apakah tersedia outlet gas medik pada ruang tindakan
2. Tidak
1. Ya
5 Apakah tersedia outlet vakum dan gas medik pada ruang tindakan
2. Tidak
Apakah outlet gas, vakum, dan udara tekan medik mememiki warna sesuai dengan 1. Ya
6
ketentuan yang berlaku : O2 (putih) dan Vakum (kuning) 2. Tidak
1. Ya
Apakah urutan tata letak outlet sesuai dengan ketentuan yang berlaku (O2, N2O, U. 2. Tidak
7
Tekan, U.Vakum)

F INSTALASI PENGELOLAAN LIMBAH R. GAWAT DARURAT

1. Ya
1 Apakah ada pemisahan pewadahan limbah padat medis dan non medis
2. Tidak
Apakah terdapat pemisahan pewadahan limbah padat medis (kimia/farmasi, 1. Ya
2
infeksius, benda tajam) 2. Tidak
3 Limbah kimia dan farmasi disimpan dalam wadah kantong plastik/kontainer 1. Ya

Direktorat Bina Pelayanan Medik dan Sarana Kesehatan

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes. RI, 2012
 berwarna coklat 2. Tidak
1. Ya
4 Limbah infeksius disimpan dalam wadah kuat anti bocor berwarna kuning
2. Tidak
Limbah benda tajam disimpan dalam wadah kuat anti bocor, anti tusuk , dan tidak 1. Ya
5
mudah dibuka 2. Tidak
1. Ya
6 Apakah buangan air kotor masuk kesaluran IPAL
2. Tidak
7 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL 3.
G PETUNJUK STANDAR DAN SARANA EVAKUASI R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah ada petunjuk jalur evakuasi
2. Tidak
H INSTALASI TATA UDARA R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah terjadi pertukaran udara dengan baik
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah kondisi pada ruangan nyaman
2. Tidak
I SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah tersedia jaringan telepon
2. Tidak
1. Ya
2 Apakah tersedia jaringan interkom / PABX
2. Tidak
J ALAT PEMADAM KEBAKARAN R. GAWAT DARURAT
1. Ya
1 Apakah tersedia APAR
2. Tidak
1. Ya
2 Apabila gedung lebih dari 3 lantai apakah memiliki sprinkler
2. Tidak
1. Ya
3 Apabila gedung lebih dari 3 lantai apakah memiliki alarm dan detektor kebakaran
2. Tidak

Direktorat Bina Pelayanan Medik dan Sarana Kesehatan

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes. RI, 2012