REFERAT

EKSENTERASI ORBITA

Pembimbing:
dr. R. Adri Subandiro, Sp.M

Disusun oleh:
Selpiani
030.06.239

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD DR. SOESELO SLAWI

PERIODE 17 FEBRUARI – 22 MARET 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

 BAB I

PENDAHULUAN

Pengangkatan bola mata mungkin harus dilakukan atas indikasi mata buta yang
menimbulkan nyeri, tumor, atau trauma. Terdapat tiga metode untuk menangani masalah
tersebut yaitu enukleasi, eviserasi, dan eksenterasi. Enukleasi adalah pengangkatan seluruh
bola mata yang sakit disertai sebagian saraf optikus dengan usaha untuk mempertahankan
konjungtiva, kapsula tenon, serta otot ekstraokular. Eviserasi adalah pengangkatan isi bola
mata tetapi tetap mempertahankan sclera dan perlekatan-perlekatan otot, sedangkan
eksenterasi dilakukan untuk tumor invasif pada kelopak mata atau bola mata yang meluas ke
dalam daerah orbita. Keseluruhan isi orbita dikeluarkan, dengan rekonstruksi pembedahan
plastik yang ekstensif.

Pengobatan pada tumor mata merupakan hal dilematis, karena penderita umumnya
tidak memiliki kemampuan berobat secara dini, sehingga diperlukan tindakan eksenterasi
orbita untuk membuang massa tumor. Eksenterasi orbita adalah pembedahan destruktif yang
dilakukan pada situasi klinis yang genting sebagai upaya menyelamatkan jiwa. Tindakan
tersebut jelas menyebabkan kebutaan dan cacat kosmetik, namun diperlukan untuk
mempertahankan kehidupan penderita. Sebagai penyebab terbanyak eksenterasi orbita, tumor
epitel ganas adneksa perlu dicurigai bila terdapat pada penderita berusia lebih dari 40 tahun,
terdapat massa di konjungtiva dan palpebra yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan terhadap infeksi. Tumor yang sudah meluas ke jaringan ekstraokuler atau
berinvasi ke jaringan sekitar mata atau stadium ekstraokuler retinoblastoma maka dilakukan
eksenterasi.5

BAB II

1
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Bola Mata

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian
depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk
dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapisan jaringan,
yaitu:1,4

1. Sklera, merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,
merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut
kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata.
Kelengkungan kornea lebih besar dibandingkan sklera.
2. Jaringan uvea, merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh
ruang yan potensial yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda
paksa yang disebut perdarahan suprakhoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan
siliar, dan khoroid. Pada iris didapatkan pupil, dan oleh 3 susunan otot dapat mengatur
jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis.
Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan
akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata
(akuor humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris
yang dibatasi kornea dan sklera.
3. Retina, terletak paling dalam dan mempunyai susunan sebanyak 10 lapisan yang
merupakan membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada
saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan
khoroid sehingga retina dapat terlepas dari khoroid yang disebut ablasi retina. Badan
kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel
pada papil saraf optik, makula dan pars plana. Bila terdapat jaringan ikat di dalam
badan kaca disertai dengan tarikan pada retina, maka retina akan robek dan akan
terjadi ablasi retina. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah
akuatornya pada badan siliar melalui zonula zinn. Lensa mata mempunyai peranan
2
 pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula
lutea. Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang
terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita. Sistem sekresi air mata atau
lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi dimulai pada punctum
lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, dan meatus
inferior.1

Gambar 1. Anatomi Bola Mata1

Anatomi bilik mata depan

Bagian dalam bola mata terdiri dari 2 rongga, yaitu anterior dan posterior. Rongga
anterior teletak didepan lensa, selanjutnya dibagi lagi kedalam dua ruang, ruang anterior
(antara kornea dan iris) dan ruang posterior (antara iris dan lensa). Rongga anterior berisi
cairan bening yang dinamakan humor aqueous yang diproduksi dalam badan ciliary,
mengalir ke dalam ruang posterior melewati pupil masuk ke ruang anterior dan
dikeluarkan melalui saluran schelm yang menghubungkan iris dan kornea (sudut ruang
anterior).2,3
Bilik mata depan terletak antara persambungan kornea perifer dengan iris. Pada
bagian ini, terdapat jalinan trabekula yang dasarnya mengarah ke badan siliar. Bagian
dalam jalinan ini yang menghadap ke bilik mata depan dikenal sebagai jalinan uvea.
Bagian luar jalinan ini yang terletak dekat kanalis schlemm dikenal sebagai jalinan
korneoskleral. Serat-serat longitudinal otot siliaris menyisip ke dalam jalinan trabekula

3
tersebut. Kanal schlemn merupakan kapiler yang dimodifikasi yang mengelilingi kornea.
Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel. Pada dinding sebelah dalam terdapat lubang –
lubang, sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanal schlemn. Dari
kanal schlemn, keluar saluran kolektor, 20 – 30 buah, yang menuju ke pleksus vena di
dalam jaringan sclera dan episkelera dan vena siliaris anterior di badan siliar.3

Gambar 2. Anatomi Bilik Mata Depan dan Jaringan Sekitar2

Gambar 3. Aliran Dari Aqueous Humor2,3

Vaskularisasi Bola Mata

Pemasok utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteri ophtalmica, yaitu
cabang besar pertama arteri karotis interna bagian intrakranial. Cabang ini berjalan di
bawah nervus optikus dan bersamanya melewati kanalis optikus menuju ke orbita. Cabang
4
intraorbital pertama adalah arteri sentralis retina, yang memasuki nervus optikus sebesar
8-15 mm di belakang bola mata. Cabang-cabang lain arteri oftalmika adalah arteri
lakrimalis, yang memvaskularisasi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas, cabang-
cabang muskularis ke berbagai otot orbita, arteri siliaris posterior longus dan brevis, arteri
palpebra medialis ke kedua kelopak mata, dan arteri supra orbitalis serta supra trochlearis.3

Gambar 4. Vaskularisasi pada Bola Mata3

Arteri siliaris posterior brevis memvaskularisasi koroid dan bagian nervus optikus.
Kedua arteri siliaris longus memvaskularisasi badan siliar, beranastomosis satu dengan
yang lain, dan bersama arteri siliaris anterior membentuk sirkulus arteriosus major iris.
Arteri siliaris anterior berasal dari cabang-cabang muskularis dan menuju ke muskuli rekti.
Arteri ini memvaskularisasi sklera, episklera, limbus, konjungtiva, serta ikut membentuk
sirkulus arteriosus major iris.
Drainase vena-vena di orbita terutama melalui vena oftalmika superior dan
inferior, yang juga menampung darah dari vena verticoasae, vena siliaris anterior, dan
vena sentralis retina. Vena oftalmika berhubungan dengan sinus kavernosus melalui fisura
orbitalis superior dan dengan pleksus venosus pterigoideus melalui fisura orbitalis
inferior.3

5
 Gambar 5. Vaskularisasi pada Segmen Anterior3

B. Definisi Eksenterasi

Eksenterasi orbita merupakan tindakan pengangkatan seluruh jaringan orbita,

termasuk bola mata, jaringan lunak orbita, serta kelopak mata dan adneksa mata.
Eksenterasi subtotal mencakup pengangkatan bola mata, konjungtiva, dan otot
ekstraokular, tanpa dilakukan diseksi subperiosteal.5

Eksenterasi bola mata merupakan prosedur psikologis dan anatomis yang bertujuan
sebagai terapi pada kondisi keganasan yang progresif dan berpotensi mengancam
kehidupan. Kebanyakan eksenterasi dilakukan dengan menyisakan beberapa millimeter
dari kulit kelopak mata. Prosedur ini relatif avascular karena pembedahan dilakukan
secara subperiosteal dan jaringan yang melalui celah orbital superior dan inferior dan
melalui foramen optik dikauter dengan elektrokoagulasi sebelum dipotong.

Eksenterasi orbita dapat dilapisi skin graft dengan ketebalan 0.015-0.018 inch.
Metode alternatifnya dengan melibatkan defek orbital untuk digranulasikan. Metode ini
lebih disukai karena pasien direhabilitasi dengan cepat. Masalah utama yang terjadi akibat
eksenterasi yaitu terbentuknya fistula selama pembedahan. Hal ini seringkali tidak
menyembuhkan dan terus mengalirkan isinya ke dalam rongga eksenterasi. Treatment
terbaik adalah pencegahan secara gentle ketika melakukan diseksi subperiosteal, terutama
di daerah sinus ethmoidalis. Fistula di sinus tidak dapat ditreatment dengan skin graft,
tetapi dengan membawa vaskularisasi pedicles flap ke area tersebut, memasukkannya,
kemudian memutus pedicles. Terdapat beberapa macam prosthesis eksenterasi. Beberapa

6
 dibuat sebagai frame kacamata, dan beberapa dimanufaktur sehingga dapat mengikuti
jaringan di sekitarnya, namun banyak pasien lebih suka dengan tampilan black patch.6,7

C. Indikasi Eksenterasi

Eksenterasi terutama dilakukan pada kondisi keganasan di rongga orbita dan yang
sudah ekstraokuler. Sekitar 40-50 % eksenterasi oleh dokter mata dilakukan untuk tumor
di kelopak mata dan kulit periokuler. Selain itu juga diindikasikan untuk penyebaran
sekunder dari tumor lain yang mengenai orbita, seperti pada karsinoma sinus paranasal,
tumor pada cranium, tumor di wajah, globe neoplasma, neoplasma konjungtiva, dan
neoplasma kelopak mata. Karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel basal dan melanoma
merupakan tumor orbita yang banyak memerlukan tindakan eksenterasi, tetapi pada
melanoma maligna tidak dilakukan eksenterasi radikal karena penyebarannya secara
hematogen. Tumor orbita primer seperti meningioma, tumor kelenjar lakrimalis, dan
malformasi vascular jarang dilakukan eksenterasi.8

Eksenterasi diindikasikan juga untuk penyakit non-neoplastic yaitu untuk infeksi

dan inflamasi orbita yang mengancam nyawa. Eksenterasi orbita sering diperlukan dalam
kasus phycomycosis rhino-orbital luas dalam hubungannya dengan terapi antifungal
sistemik dan hyperbaric oksigen. Debridemen pembedahan diperlukan dalam treatment
mucormycosis, namun beberapa laporan telah menunjukkan hasil yang positif tanpa
dilakukan tindakan eksenterasi. Eksenterasi orbita juga dilakukan untuk kasus nyeri hebat
orbita atau deformitas orbita, tetapi hal ini jarang terjadi.9

D. Prosedur Pembedahan

Pasien dengan keganasan yang mengancam jiwa atau infeksi yang biasanya di
bawah perawatan tim dokter pada saat eksenterasi. Evaluasi sistemik yang lengkap
diperlukan sebelum operasi untuk menetapkan tingkat proses penyakit dan untuk
menentukan prognosis pasien setelah perawatan bedah atau medis. Pencitraan pre-operatif
juga dapat dilakukan untuk membantu mengidentifikasi tingkat keterlibatan orbita dan
untuk membantu dalam perencanaan operasi. Sering dalam kasus tumor sekunder orbita,

7
pendekatan bedah interdisipliner diperlukan. Beberapa tumor dapat memanfaatkan pre-
operatif kemoterapi, sedangkan yang lain memerlukan terapi radiasi post-operatif.10

Pada teknik eksenterasi margo palpebra dengan silianya dibuang. Konjungtiva

palpebra dilepaskan dari dasarnya, sampai ke forniks, kemudian periost dan seluruh isi
orbita dikeluarkan, termasuk bola mata. Sisa dari palpebral ditekan dengan tampon ke
dalam ruang orbita.

Adapun prosedur eksenterasi sebagai berikut :11

1. Pasien berbaring terlentang di meja operasi dengan general anestesi.

2. Dibuat insisi pada tepi orbita sebagai penanda.

3. Berikan antibiotik broad-spectrum secara intravena.

4. Area tepi orbita diinfiltrasi dengan lokal anestesi 1:100.000 unit epinefrin disuntikkan
secara subkutan.

5. Buat jahitan kendali dengan benang silk no. 4-0 pada batas kelopak mata yang
berfungsi untuk menutup kelopak mata dan sebagai traksi selama tindakan.

6. Buat insisi dengan menggunakan blade no.15 melalui kulit hingga ke superfisial serat
m. orbicularis sepanjang garis sayatan yang sudah ditandai sebelumnya.

Gambar 6. Tanda garis putus-putus menunjukkan tempat awal insisi eksenterasi.11

8
7. Diseksi kemudian dilanjutkan di suborbicularis dengan menggunakan gunting atau
cauter unipolar sampai ke tulang orbita. Jika memungkinkan, septum dibiarkan tetap
intak.

8. Periosteum dipotong hanya di bagian tepi orbita yang mengelilingi orbital. Periosteum
kemudian didiseksi dari tepi orbita dan dielevasikan sepanjang dinding orbita hingga
ke apex menggunakan Freer periosteal elevator. Periosteum sangat erat melekat pada
tulang di tepi orbita, dan sulit untuk memisahkannya dari tulang, tetapi lebih jauh ke
belakang orbita lebih mudah untuk dipisahkan dari periosteum. Yang perlu
diperhatikan selama insisi adalah dinding orbital medial yang tipis. Diseksi dilakukan
sejauh mungkin sampai ke apeks dari jaringan orbita.

9. Suction yang adekuat dan lampu kepala sangat penting untuk visualisasi yang tepat.

10. Neurovascular zygomaticofacial dan zygomaticotemporal di sepanjang dinding lateral

orbita dikauter dan dipotong.

11. Periorbita elevasi dari permukaan orbita. Kemudian pada bagian lateral orbita terlihat
tuberkulum, trochlea, bagian inferomedial dekat dengan ductus nasolakrimalis dan m.
obliquus inferior.

12. Saat fissura orbita inferior dan superior ditemui, kauter secara bertahap, kemudian
potong dengan gunting besar untuk mengurangi perdarahan.

13. Perawatan segera saat diseksi periorbita dari dinding medial orbita untuk mencegah
patahnya tulang. Penetrasi ke dalam sinus dapat mengakibatkan pembentukan fistula
sino-orbital.

14. Setelah periorbita dielevasikan ke apex, bagian apex ditranseksi menggunakan gunting
Metzenbaum atau gunting enukleasi.

15. Spesimen dibuang, cottonoids direndam dalam cairan epinefrin, afrin, atau thrombin
ditempatkan di atas sisa jaringan orbital, dan socket dibungkus dalam kain kassa spons
berukuran 4x4. Setelah 5 menit, socket diangkat dan hemostasis dirawat dengan kauter
bipolar.
9
 16. Inspeksi orbita untuk memastikan tidak ada lagi jaringan yang abnormal. Frozen
section monitoring digunakan untuk memastikan reseksi sudah lengkap di area batas
pembedahan tumor.

17. Ekstensi ke dalam cranial atau sinus membutuhkan keahlian dari dokter bedah saraf
untuk memastikan pengangkatan tumor yang adekuat.

Gambar 7. Prosedur eksenterasi 11

18. Setelah dilakukan eksenterasi, Orbita dapat dibiarkan tanpa diberikan skin graft
sehingga akan terjadi granulasi dan kulit berangsur akan menutupinya. Namun dapat
juga ditempelkan skin graft pada bekas pembedahan. Graft biasanya akan
mempercepat terjadinya re-epitelisasi.

19. Modifikasi dari eksenterasi dapat dilakukan untuk mempertahankan bentuk mata.
Kelopak mata dapat ditinggalkan untuk menutupi tulang-tulang orbita yang terbuka.11

E. Komplikasi Eksenterasi

Komplikasi segera post-operatif jarang terjadi jika teknik eksenterasi dilakukan

dengan teliti dan sesuai standar. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan,
kebocoran cairan serebrospinal, osteomyelitis, dan infeksi intracranial. Jika setelah

10
 eksenterasi pasien mengalami perubahan status mental maka harus dievaluasi
kemungkinan adanya infeksi intracranial. Komplikasi lain yang bisa terjadi yaitu :11

- Pembentukan fistula ke dalam sinus, hidung atau ductus nasolacrimalis

- Nekrosis jaringan dengan pembentukan eschar

- Discharge kronis

- Tereksposnya tulang

- Kegagalan skin graft membutuhkan regrafting

- Kegagalan skin graft yang diikuti dengan granulasi

F. Keuntungan Eksenterasi

1. Kulit ketebalan penuh memberikan bantalan yang lebih baik untuk diri penahan
prosthesis.

2. Kulit dengan suplai darah utuh jauh lebih kecil kemungkinannya untuk ditolak.

3. Kekambuhan lokal neoplasma mudah terdeteksi.

4. Waktu operasi dipersingkat.

5. Menguntungkan penerimaan pasien.

G. Rekonstruksi Orbital

Setelah reseksi selesai, pilihan untuk rekonstruksi orbita harus dinilai untuk setiap
pasien. Berikut reseksi craniofacial, pasang microsurgically jarak jauh, bebaskan flaps
myocutaneus yang biasanya diperlukan untuk menutup dan melindungi struktur yang vital.
Primary flap rekonstruksi juga memungkinkan sebagai langkah awal terapi radiasi post-
operatif.
11
 Berikut standar eksenterasi dimana tulang-tulang orbita yang masih intak, segera
dilakukan rekonstruksi termasuk granulasi, split-thickness skin grafts atau regional flaps:12

1. Granulasi socket merupakan tehnik rekonstruksi yang paling sederhana.

Penyembuhannya sekitar 2 bulan setelah operasi. Granulasi menghasilkan kulit tipis
yang menutupi orbita, yang mudah diinspeksi dan mengidentifikasi tumor rekuren.
Setelah reseksi, orbita diirigasi dan dikemas dengan kassa yang dibasahi dengan iodine
dan ditambal selama 1 minggu. Setelah patch dilepaskan, kassa verban diganti setiap
hari, dan socket dibersihkan dengan hydrogen peroxide atau air sabun. Setelah
granulasi selesai, pasien dapat memilih untuk memakai patch atau prosthesis orbital
silikon.

2. Split-thickness skin graft juga dapat ditempatkan dalam socket eksenterasi. Skin graft
biasanya diambil dari dermatom paha dengan ketebalan 0.015 - 0.017 inci. Graft
kemudian ditempatkan dalam socket dan dijahit ke tepi kulit dengan benang yang
absorbable. Skin graft kemudian ditutup dengan salep antibiotik dan socket dikemas
dengan kasa yang diberi iodine selama 1-2 minggu. Keuntungan dari metode split-
thickness skin graft termasuk cepat penyembuhannya dan penutup orbita tipis.
Kerugiannya adalah nyeri di daerah skin graft dan terjadi hyperkeratosis dari socket
yang memerlukan debridemen sesekali. Kelemahan granulasi dan split-thickness skin
graft adalah relatif tinggi terjadinya pembentukan fistula antara orbita dan sinus yang
berdekatan atau rongga hidung. Insiden pembentukan fistula mengikuti granulasi
sekitar 35-68 %.

Gambar 8. Fistula antara socket eksenterasi dan rongga sinus.12

12
3. Beberapa dokter bedah lebih suka penutupan primer cacat orbita pada saat reseksi
dengan lokal, regional, maupun microvasculer free flaps. Frontotemporal,
parietotemporal, dan free flaps umumnya menggunakan flaps untuk rekonstruksi
orbita. Mohr dan Esser berpendapat bahwa tumor intra-orbital jarang rekuren dan jika
itu terjadi, prognosisnya buruk. Selain itu, mereka menyatakan primary closure
memiliki banyak keuntungan lebih dari granulasi, termasuk mengurangi terjadinya
fistula, melindungi terhadap infeksi intrakranial, memungkinkan segera dilakukannya
terapi radiasi post-operatif, dan meningkatkan keberhasilan fungsional dan estetika.

Bartley dan coworkers di Mayo Clinic mempertimbangkan penyembuhan melalui

intensi sekunder sebagai pilihan utama dari rekonstruksi socket. Mereka menyatakan
bahwa awal rekuren tidak tersembunyi, waktu operasi berkurang, warna socket cocok
dengan kulit di sekitarnya, dan socket dangkal dibandingkan dengan metode split-
thickness skin graft. Meskipun pembentukan fistula terjadi sekitar 35% kasus, mereka
meyakini bahwa ketelitian untuk menjaga tulang orbital bisa menurunkan terjadinya
pembentukan fistula.13

4. Setelah socket mengalami penyembuhan, perangkat prosthetic silikon dapat dibuat

untuk memberikan hasil kosmetik yang sangat baik. Perangkat prosthetic dilekatkan ke
kulit dengan berbagai jenis perekat atau ditempelkan ke kacamata. Penggunaan teknik
osteointegrasi baru, yang melibatkan penempatan permanen tulang dengan implan
titanium, juga dapat digunakan untuk mendukung suksesnya prosthetic maksilofasial.

Gambar 8. An exenterated socket Gambar 9. The same patient

with osseointegration hardware12 wearing an orbital prosthesis12 13
 BAB III

KESIMPULAN

Tiga metode pengangkatan bola mata yang dilakukan atas indikasi mata buta yang
menimbulkan nyeri, tumor, atau trauma yaitu enukleasi, eviserasi, dan eksenterasi. Enukleasi
adalah pengangkatan seluruh bola mata yang sakit disertai sebagian saraf optikus dengan
mempertahankan konjungtiva, kapsula tenon, serta otot ekstraokular. Eviserasi adalah
pengangkatan isi bola mata tetapi tetap mempertahankan sclera dan perlekatan-perlekatan
otot, sedangkan eksenterasi merupakan tindakan pengangkatan seluruh jaringan orbita,
termasuk bola mata, jaringan lunak orbita, serta kelopak mata dan adneksa mata.

Indikasi eksenterasi dilakukan pada kondisi keganasan di rongga orbita dan yang
sudah ekstraokuler. Selain itu juga diindikasikan untuk penyebaran sekunder dari tumor lain
yang mengenai orbita, seperti pada karsinoma sinus paranasal, tumor pada cranium, tumor di
wajah, globe neoplasma, neoplasma konjungtiva, dan neoplasma kelopak mata. Eksenterasi
14
diindikasikan juga untuk penyakit non-neoplastic yaitu untuk infeksi dan inflamasi orbita yang
mengancam nyawa.

Pada teknik eksenterasi margo palpebra dengan silianya dibuang. Konjungtiva

palpebra dilepaskan dari dasarnya, sampai ke forniks, kemudian periost dan seluruh isi orbita
dikeluarkan, termasuk bola mata. Sisa dari palpebral ditekan dengan tampon ke dalam ruang
orbita. Rekonstruksi orbita dapat dilakukan dengan 3 metode yaitu granulasi, split-thickness
skin grafts atau regional flaps.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan, kebocoran cairan serebrospinal,
osteomyelitis, infeksi intracranial, pembentukan fistula ke dalam sinus, hidung atau ductus
nasolacrimalis, nekrosis jaringan dengan pembentukan eschar.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology: Orbit, eyelid and Lacrimal System, Section7 ,

2011-2012. page 116-120.
2. Vaughan & Asbury. 2009. Oftalmologi Umum. Edisi tujuh belas. Jakarta: EGC. Hal : 377-
378.
3. Vaughn, Daniel G, MD. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal.
384-385.
4. Ilyas, Sidarta. 2011. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Jakarta : FKUI.
5. Community Eye Health Journal. Eviceration, Enucleation and Exenteration. Chapter 10
page.
6. Wadih zein MD. Evisceration, Enucleation, and Exenteration. 2008. Eyeblog.0rg.
7. http://redboxmedicalplus.wordpress.com/2012/08/20/perbedaan-enukleasi-eviserasi-
eksenterasi/

15
8. Bartley GB, Garrity JA, Waller RR et al. Orbital Exenteration at the Mayo Clinic 1967-
1986. Ophthalmology 1989;96:468.
9. Kohn R, Hepler R. Management of limited rhino-orbital mucormycosis without
exenteration. Ophthalmology 1985;92:1440.
10. Levin PS, Dutton JA. A 20-year series of orbital exenteration. Ophthalmology
1991;112:496.
11. Mohr C, Esser J. Orbital exenteration: Surgical and reconstructive strategies. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 1997;235:288.
12. Nerad JA, Carter KD, LaVelle WE et al. The osseointegration technique for the
rehabilitation of the exenterated orbit. Arch Ophthalmol 1991;109:1032
13. Ocuplastic and Reconstructive Surgery. 2008. Mosby Elsevier.

16