PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN KABUPATEN

LANDAK
Jalan Pangeran Cinata Ngabang Kabupaten Landak
NGABANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN MATERIAL

Pada hari ini tanggal ....... September 2012, kami yang bertandatangan dibawah ini telah bersama –
sama melakukan pemeriksaan terhadap material yang digunakan dalam Rehabilitasi Sarana Air Bersih
Kecamatan Jelimpo (tersebar) Kabupaten Landak. Adapun jenis dan Spesifikasi material yang
diperiksa adalah :

A. Pek. Pengadaan Pipa dan Accecories Pipa

Jumlah Spesifikasi Barang
No. Jenis Barang Dimensi Ket.
Kontrak Realisasi Kontrak Realisasi

1. Pipa Gip 75 mm 5 btg 5 btg Medium B Medium B

2. Pipa PVC 75 mm 20 btg 20 btg SNI 12,5 Bar SNI 12,5 Bar

3. Pipa PVC 50 mm 90 btg 84 btg SNI 12,5 Bar SNI 12,5 Bar

4. Pipa PVC 50 mm 88 btg 116 btg SNI 12,5 Bar SNI 12,5 Bar

5. Flange Spigot 100 mm 1 bh 1 bh CI CI

6. Flange Las FN 10 100 mm 10 bh 10 bh CI CI

7. Packing Flanged 100 mm 6 bh 6 bh

8. All Bell Tee SNI 50x50x50 mm 1 bh 1 bh PVC PVC

9. Cup/Dop SNI 50 mm 1 bh 1 bh PVC PVC

Baut D 10 mm P.10
10. 40 bh 40 bh
cm

Dari pemeriksaan material diatas kami menyatakan material tersebut diatas dapat / tidak dapat
dipergunakan. Dengan catatan bahwa :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Material ini dibuat untuk dapat diperhatikan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang melakukan Pemeriksaan :

1. AUDY, ST
Pengawas Lapangan Bidang Cipta karya Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kab. Landak

2. KATHARINA, ST
Kepala Pengawas Lapangan Bidang Cipta karya Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kab.
Landak

3. SATIUR
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang Cipta karya Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan
Kab. Landak

4. JOHN ELAK, ST
Ketua Tim PHO Bidang Cipta karya Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan Kab. Landak

5. RIDWANSYAH, AMD
Konsultan Pengawas PT. TIARA PILAR KREASI

6. SATIUR
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang Cipta karya Dinas Pekerjaan Umum Dan Perumahan
Kab. Landak

7. JASIR RAHMAD, ST
Site Manager, Kontraktor Pelaksana CV. CAHAYA AGUNG BELANTIAN

DiPeriksa Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Pengawas Lapangan Konsultan Pengawas
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan PT. TIARA PILAR KREASI
Bidang Cipta Karya

KATHARINA, ST HIDAYAT NAWAWI, ST

NIP. 1983 0424 2009 04 2 004 Site Engineer

Disetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bidang
Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Kab. Landak

SATIUR
NIP. 1969 0702199403 1 004