PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS DURIAN DEPUN

Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi
Kab.Kepahiang

Durian Depun, Desember 2017

Nomor : 851 / / 0206 / 1.1 Kepada
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar Yth Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kabupaten Kepahiang
a.n Feny Roliana,AMG Di Kepahiang

Dengan Hormat
Dengan ini kami sampaikan permohonan cuti bersalin atas nama :

Nama : Feny Roliana,AMG

NIP : 19890226 201101 2007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana

Untuk cuti bersalin, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2018 s.d 02 April 2018, sebagai bahan
pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan surat permohonan yang bersangkutan. Untuk
selanjutnya kami mohon bantuan Bapak untuk dapat mempertimbangkan permohonan dimaksud.

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Durian Depun,

ERTARINI. SKM
Nip. 19640728 198412 2 001
 Durian Depun, Desember 2017

Perihal : Permohonan Cuti Kepada

Bersalin Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di Kepahiang

Melalui Ibu Kepala Puskesmas

Durian Depun
Di
Durian Depun

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Feny Roliana,AMG
NIP : 19890226 201101 2007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2018 s.d
02 April 2018 selama menjalankan cuti bersalin :
1. Pekerjaan sehari-hari dilimpahkan kepada Oktavia Anopa
2. Selama menjalankan cuti,saya beralamat di Air Bang RT.4 Kabupaten Rejang Lebong
Demikianlah atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Pemohon

Feny Roliana,AMG
Nip. 198902262011012007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN: CatatanPertimbanganAtasanLangsung

Cuti yang sudah diambil ,dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Melahirkan
2. Cuti Sakit
3. Cuti Tahunan
Cuti Karena alasan Penting
SETUJU/TIDAK SETUJU KepalaDinasKesehatan
KepalaPuskesmas Durian Depun Kab.Kepahiang

ERTARINI,SKM SUDARNO KUSUMA, SKM,MM

NIP. 19640728 198412 2 001 NIP. 19690114 199001 1 002
 BERITA ACARA PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Feny Roliana,AMG
NIP : 19890226 201101 2007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana
Di sebut Pihak Pertama

Melimpahkan tugas kepada :

Nama : Oktavia Anopa
Nip : 197710092008012005
Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana

Di sebut Pihak Kedua

Dengan ini pihak pertama melimpahkan tugas kepada pihak kedua selama cuti dari tanggal
02 Januari 2018 s.d 02 April 2018. Demikianlah surat pelimpahan tugas ini saya buat dengan
sebenarrnya.

Pihak II Pihak I
Yang Menerima Yang Melimpahkan
Pelimpahan Tugas

Oktavia Anopa Feny Roliana,AMG

Nip.19771009200801200 NIP. 198802262011012007
5

Kepala Puskesmas Durian Depun

ERTARINI. SKM
Nip. 19640728 198412 2 001
 SURAT KETERANGAN
NOMOR: / / /

Yang bertandatangan dibawah ini Nursisti Harlini, Amd.Keb Bidan Pemerintah pada Puskesmas
Durian Depun menerangkan bahwa:

Nama :Feny Roliana,AMG

Umur : 28 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaaan : PNS
Alamat :Air bang Rt.4 Kabupaten Rejang Lebong

Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan hamil 32 minggu
tafsiran persalinan pada tanggal 02 Februari 2018.

Demikianlah keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Durian Depun

Pada tanggal : Desember 2017

Nursisti Harlini.Amd.Keb
Nip. 19700430 1989112 001