Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 445/ /429.114.07/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : KHOLID, SST.M.Kes
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Licin

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :
Nama Lengkap : ......................................................
Nomor KTP : ......................................................
TTL : ....................,.................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Pada Umur : ................
Status : ................
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

Pada tanggal ........................... tepatnya pada jam ........ WIB


dikarenakan................................... ..............................................................................................................
........................................................
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan
sebijak-bijaknya.

Banyuwangi, ....................... 20....


Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, SST.M.Kes
NIP. 19670122 198903 1 006

Anda mungkin juga menyukai