Instrumen pengkajian pada agregat lansia di komunitas

adaptasi model carol a miller dan community as partner

Tanggal Pengkajian:

I. DATA INTI
1. Demografi
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tempat/Tanggal Lahir
d. Pendidikan Terakhir
e. Agama
f. Status Perkawinan
g. Alamat
h. Orang dekat yang dapat dihubungi
a. Hubungan dengan lansia
b. No. Hp
c. Alamat
i. Data yang tinggal serumah dengan balita

No Nama/ JK Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan Ket

Umur Keluarga Fisik
L P Sehat Sakit

2. Statistik Vital
a. Riwayat kesehatan (dahulu dan sekarang) (komunitas)
b. Aktifitas Sehari-hari (ADL) : Indeks Katz (A/B/C/D/E/F/G)
c. Status Kognitif :MMSE
d. Status Sosial : Inventaris Deresi Beck dan APGAR Keluarga
e. Age Related Changes (Perubahan Terkait Proses Menua) (keluarga)
Fungsi Fisiologis
a) Kondisi Umum
b) Integumen
 c) Kepala
d) Mata
e) Telinga
f) Hidung
g) Mulut
h) Leher
i) Pernafasan
j) Kardiovaskuler
k) Gastrointestinal
l) Perkemihan
m) Reproduksi
n) Muskuloskeletal
o) Persyarafan
f. Negative Functional Concequences
1) KemampuanADL
2) AspekKognitif
3) Tes Keseimbangan
4) Kecemasan,GDS
5) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
3. Kepercayaan dan nilai
a. Aktivitas Ibadah
b. Hambatan dalam beribadah

II.DATA SUBSISTEM
1. Lingkungan Fisik
a. Kondisi tempat tinggal
b. Keadaan sanitasi
2. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat dengan rumah
b. Fasilitas Kesehatan yang paling sering digunakan
c. Posbindu/Posyandu Lansia
1) Bentuk kegiatan Posbindu/ Posyandu Lansia, meliputi :
- Pengukuran tinggi badan
- Berat badan
 - Lingkar perut
- Pengukuran tekanan darah
- Pemeriksaan gula darah
2) Bentuk kegiatan dari pemeriksaan kesehatan pada Lansia yang
mengalami diabetes melitus, meliputi :
• Pengukuran tinggi badan
• Berat badan, lingkar perut
• Pengukuran gula darah yang dilakukan minimal satu kali
dalam sebulan
• Edukasi perubahan gaya hidup (gizi, pola makan, aktivitas
fisik)
• Perawatan diabetes melitus ( perawatan kaki/ senam kaki),
d. Kepemilikan KMS (Kartu Menuju Sehat) Lansia
e. Kader posyandu lansia.

3. Komunikasi
a. Sumber informasi terkait kesehatan lansia dengan diabetes melituss
b. Media komunikasi yang digunakan untuk menyampaikan informasi
c. Metode komunikasi untuk pencegahan dan pengendalian diabetes melitus pada
lansia

4. Ekonomi
a. Sumber pendapatan keluarga
b. Pendapatan rata-rata dalam 1 bulan
c. Jumlah tanggungan
d. Jaminan kesehatan untuk lansia
e. Pengeluaran rata-rata per bulan
5. Sosial/Politik dan Pemerintahan
a. Kegiatan kelompok lansia di komunitas
b. Potensi Pertumbuhan Psikososial
1) Cemas
2) Deperesi
3) Ketakutan
4) Insomnia
5) Kesulitan dalam mengambil keputusan
6) Kesulitan konsentrasi
 7) Mekanisme koping
8) Persepsi tentang kematian
9) Dampak pada ADL
c. Kebijakan di komunitas tentang lansia
6. Pendidikan
a. Pengetahuan terkait pola hidup sehat
b. Pengetahuan terkait masalah kesehatan yang sering dialami oleh lansia
c. Pengetahuan terkait kegiatan untuk pemeliharaan kesehatan lansia
7. Transportasi dan Keamanan
a. Alat transportasi untuk media mobilisasi yang digunakan
b. Sistem keamanan di lingkungan tempat tinggal
8. Rekreasi
a. Cara lansia mengisi waktu luang
b. Tempat rekreasi yang di kunjungi dan frekuensi
c. Hobi lansia
III.PERSEPSI
Persepsi Lansia :
IV. Intervensi
Intervensi pada lansia diabetes melitus dengan menggunakan model

community as partner pada , yaitu :

Intervensi
Primer Sekunder Tersier