PEDOMAN

PERHITUNGAN TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
PROVINSI JAWA TENGAH

EDISI REVISI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
JL. PIERE TENDEAN NO. 24 TELP. (024) 3511351 SEMARANG
TAHUN 2018

50
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, Pedoman Perhitungan Tingkat Perkembangan Desa / Kelurahan
Siaga Aktif di Jawa Tengah dapat tersusun.
Desa/Kelurahan siaga merupakan salah satu strategi yang memiliki daya ungkit untuk menggerakkan dan memberdayakan masyarakat sebagai tahapan
menuju desa sehat. Dengan desa /kelurahan siaga diharapkan masyarakat memiliki kesiapan sumber daya potensial dan kemampuan mengatasi masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandirl. Inti kegiatan desa/kelurahan siaga adalah memberdayakan masyarakat agar tau, mau dan
mampu. Pemberdayaan sebagai upaya fasilitas yang bersifat persuasive dan tidak memerintah (non instruktif) melalui Proses Pembelajaran yang terorganisasi
untuk menumbuhkan respon yang terkoordinasi dengan baik.
Jawa Tengah telah mengembangkan Polindes menjadi PKD sejak dicanangkan 30 Desember 2003, yang merupakan potensi awal dalam mewujudkan
desa/kelurahan siaga. Selanjutnya secara bertahap Jawa Tengah menyusun Pedoman pelaksanaan Desa Siaga pada tahun 2006. Untuk memperlancar
pelaksanaan pengembangan dalam mewujudkan desa/kelurahan siaga, disusun "Pedoman Tingat Perkembangan Strata Desa/kelurahan Siaga Aktif di Jawa
Tengah" yang telah disesuaikan dengan kondisi dan situasi serta potensi yang ada di Jawa Tengah. Kami berharap Pedoman ini dapat dimanfaatkan dalam
membantu para pengelola atau fasilitator dan tokoh masyarakat serta pemangku kepentingan dalam mengembangkan desa/kelurahan siaga.
Kepada semua pihak yang telah terlibat dalam penyusunan buku Pedoman Perhitungan Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif di Jawa Tengah
ini, dan kepada programer kabupaten/kota yang telah memberikan masukan tentang kegiatan operasional dalam mewujudkan desa/kelurahan siaga di Jawa
Tengah, kami ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya. Kritik den saran sangat kami harapkan demi perbaikan dimasa yang akan datang.

Semarang, Juli 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah

dr. Yulianto Prabowo, MKes

Pembina Utama Madya
NIP : 19620720 198803 1 010
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................. iii

DAFTAR ISI ........................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN............................................................................ vii
DEFINISI OPERASIONAL .................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN .................................................................... 1

A.....LATAR BELAKANG 1
B.....TUJUAN 2
C.....DASAR HUKUM 2

BAB II KOMPONEN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF................... 5

A.. PKD (POLIKLINIK KESEHATAN DESA)
ATAU SARANA KESEHATAN LAINNYA........................... 5
B.. FORUM KESEHATAN DESA (FKD) /
FORUM KESEHATAN KELURAHAN (FKK) .................... 6
C.. GOTONG ROYONG 7
D.. UPAYA KESEHATAN 8
E.. SURVEILANS 9
F... PEMBIAYAAN KESEHATAN 9

BAB III PERHITUNGAN TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF 11

A.. PRINSIP PENENTUAN TINGKAT PERKEMBANGAN 11
B.. PELAKSANA 11
C.. TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF 12

BAB IV PEMBINAAN DAN EVALUASI ............................................... 19

A.. PEMBINAAN
B.. EVALUASI 21

BAB V PENCATATAN DAN PELAPORAN ........................................ 23

A. PENCATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF ................................. 23
B.. PENCATATAN DAN PELAPORAN STRATIFIKASI
DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF.................................. 23

BAB VI PENUTUP............................................................................... 25

iii
 DAFTAR SINGKATAN

3M : Menutup, Menguras, Mendaur ulang

ABJ : Angka Bebas Jentik
APBDes : Anggaran Pendapatan Belanja Desa
ADD : Alokasi Dana Desa
Balita : Bawah Lima Tahun
Hatra : Penyehat Tradisional
BGM : Bawah Garis Merah
BGT : Bawah Garis Titik
BKB : Bina Keluarga BaIita
BKL : Bina Keluarga Lansia
BKR : Bina Keluarga Remaja
BPD : Badan Permusyawaakatan Desa
BUMD : Badan Usaha Milik Daerah
Bumil : Ibu Hamil
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
CSR : Coorporate Social Responsibility
Dasolin : Dana Sehat Ibu Bersalin
Dawis : Dasa Wisma
DD : Dana Desa
FKD : Forum Kesehatan Desa
FKK : Forum Kesehatan Kelurahan
FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
Lansia : Lanjut Usia
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
MMD : Musyawarah Masyarakat Desa
Ormas : Organisasi Masyarakat
P3K : Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
Perdes : Peraturan Desa
Pergub : Peraturan Gubemur
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKD : Poliklinik Kesehatan Desa
PMO : Pengawas Minum Obat
PMT : Pemberlan Makanan Tambahan
POD : Pos Obat Desa
Poskestren : Pos Kesehatan Pesantren
Posyandu : Pos Pelayanan Terpadu
Pos Lansia : Pos Lanjut Usia
Posbindu PTM : Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
Pos Tb Desa : Pos Tuberkulosis Desa
Pos Malaria Desa : Pos Malaria Desa
Pokmair : Kelompok Pemakai Air
Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
Pustu : Puskesmas Pembantu
PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk
Risti : Risiko Tinggi
RT/RW : Rukun Tetangga/Rukun Warga
SBH : Saka Bakti Husada
SBM : Surveilans Berbasis Masyarakat

SIP : Sistem Informasi Posyandu

SMD : Survey Mawas Diri
SPAL : Saluran Pembuagan Air Limbah
Tabulin : Tabungan Ibu Bersalin
TOGA : Taman Obat Keluarga
Toga : Tokoh Agama
Toma : Tokoh Masyarakat
TP-PKK : Tim Penggerak-Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga
UKBM : Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat
UKK : Upaya Kesehatan Kerja
UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
Usila : Usia Lanjut
 DEFINISI OPERASIONAL

1. PKD (Poliklinik Kesehatan Desa) merupakan suatu upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) yang dibentuk oleh, untuk dan bersama
masyarakat setempat atas dasar musyawarah desa/kelurahan yang didukung oleh tenaga kesehatan profesional untuk melakukan upaya kesehatan
promotif, preventif, dan kuratif sesual dengan kewenangannya dibawah pembinaan teknis Puskesmas. (Pergub Jateng nomor : 90 tahun 2005 )
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), jaringan, jejaringnya adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, yang dimaksud jaringan adalah
Puskesmas,Puskesmas Pembantu, Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) dan yang dimaksud Jejaring adalah dokter/bidan praktek swasta dan klinik yang dapat
diakses oleh masyarakat setiap hari;
3. Tenaga profesional kesehatan adalah dokter/perawat/bidan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar, bencana dan kegawat daruratan
kesehatan sesuai kewenangan.
4. Pelayanan kesehatan dasar adalah pelayanan primer, sesuai dengan kewenangan tenaga kesehatan yang bertugas. Pelayanan kesehatan dasar berupa :
(1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil, (2) Pelayanan kesehatan untuk ibu menyusui, (3) Pelayanan kesehatan untuk anak, serta (4) Penemuan dan
penanganan penderita penyakit.
5. Deteksi dini adalah pengenalan awal terhadap gejala / tanda suatu penyakit dan hal-hal yang mempengaruhl masalah kesehatan
Contohnya :
- gizi buruk adanya BGM dan BGT, Ibu hamil Risiko tinggi (Bumil risti) dapat ditandai anemi, tensi tinggi , 3 Terlambat 4 Terlalu (Terlambat
memutuskan, Terlambat merujuk, Terlambat menangani, Terlalu muda, Terlalu tua, Terlalu Sering, Terlalu Banyak).
6. Konseling adalah pemberian penjelasan tentang masalah kesehatan yang dihadapi secara perorangan atas inisiatip/kemauan dari masyarakat.
7. Kegawat daruratan adalah masalah kesehatan yang mendesak untuk segera ditangani atau mendapatkan pelayanan secara cepat dan tepat.Contohnya :
keracunan, kecelakaan, persalinan, dan penyakit lainnya.
8. Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK) adalah wadah partisipasi bagi masyarakat dalam mengembangkan pembangunan kesehatan di tingkat
Desa/Kelurahan untuk merencanakan, menetapkan, koordinasi dan penggerak kegiatan serta monitoring evaluasi pembangunan kesehatan di
Desa/Kelurahan yang dikukuhkan melalui SK Kepala Desa/Lurah dan masih berlaku serta sesuai
FKD/FKK beranggotakan berbagai unsur di masyarakat, meliputi :
- Kepala Desa dan perangkatnya (RT, RW)
- Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
- TP PKK
- Lembaga sosial/Swadaya masyarakat
- Tokoh masyarakat, Tokoh agama, Kader
- Perwakilan kelompok tertentu sesuai potensi setempat (unsur pemuda, dunla usaha)
9. Rencana kerja adalah rencana kegiatan pembangunan kesehatan di wilayah desa/kelurahan yang disusun oleh FKD/FKK baik jangka pendek, menengah
dan panjang maupun berdasarkan dari hasil SMD dan MMD,yang dituangkan secara tertulis.
10.Survei mawas diri (SMD) adalah kegiatan pengumpulan data atau informasi yang dilakukan oleh kader kesehatan dan atau FKD dengan tujuan untuk
memperoleh informasi permasalahan kesehatan yang dihadapi termasuk faktor risikonya dan potensi yang dimiliki di wilayah desa/kelurahan.
11. Musyawarah masyarakat desa (MMD) adalah pertemuan di tingkat desa/kelurahan yang diikuti oleh pengurus FKD/FKK, Tokoh masyarakat, Tokoh agama
dan pemerintahan desa yang membahas hasil SMD untuk menentukan prioritas masalah dan rencana upaya penanggulangannya dengan memanfaatkan
potensi yang dimiliki, pelaksanaan MMD merupakan inisiatif dari masyarakat sendiri. Dilaksanakan minimal satu kali dalam satu tahun dan jika ada masalah
kesehatan
12.Upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) adalah upaya kesehatan yang dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat meliputi Poliklinik
Kesehatan Desa (PKD), posyandu balita, Pos lansia, Pos Pembinaan Terpadu PTM ( Posbindu PTM), Bina Keluarga Balita (BKB), Bina Keluarga lansia
(BKL), Bina Keluarga Remaja (BKR), Pos kesehatan Pesantren (poskestren), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pos Upaya Kesehatan keluarga ( Pos
UKK), Saka Bakti Husada (SBH), Penyehat Tradisional (Hatra), Upaya Kesehatan Masjid (UKM), Pos Obat Desa (POD), Pos TB desa, Pos Malaria Desa,
Tabungan Ibu Bersalin/Dana Ibu Bersalin ( Tabulin/Dasolin), Dana Sehat, Kelompok Masyarakat Pemakai Air (Pokmair) dan lain-lain.
13.Kader kesehatan adalah tenaga sukarela yang berasal dari masyarakat setempat yang bersedia membantu melakukan kegiatan-kegiatan dibidang
kesehatan.
14.Rapat Koordinasi adalah rapat yang dihadiri oleh seluruh anggota FKD/FKK dan unsur Iainnya yang ada di desa atau kelurahan untuk membahas
permasalahan kesehatan yang dituangkan dalam notulen pertemuan.
15.Kebijakan Desa/Kelurahan adalah suatu kebijakan tertulis yang berkaitan dengan masalah kesehatan yang dibuat oleh Kepala Desa/Lurah yang bisa
berupa Peraturan Desa, Keputusan Desa, Surat Edaran,
16.Peran serta aktlf masyarakat/gotong royong adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh, dari dan untuk masyarakat termasuk ormas dalam
mengatasi/menanggulangi masalah dan penyebab masalah kesehatan, meliputi :
a. Gerakan masyarakat hidup sehat
b. Gerakan perbaikan lingkungan
c. Pembangunan sarana air bersih
d. Jum'at bersih, PSN atau gerakan 3M
e. Pembuatan Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
f. Jambanisasi
g. Perbaikan rumah sehat
h. Gerakan mendukung kelompok rentan (bumil risti, balita risti, dll)
i. Ambulan desa
j. Penggalangan donor darah
 k. Pemanfaatan masyarakat pada sarana kesehatan yang ada (datang ke posyandu, persalinan nakes di PKD dll)
l. Gerakan pencegahan dan pengendalian factor resiko penyakit dan masalah kesehatan.
m. Gerakan pengendalian bencana dan factor resikonya
n. Paguyuban penderita TB Paru.
o. Pemanfaatan Taman Obat Keluarga (TOGA)
p. Klambunisasi dll

17.Surveilans adalah kegiatan pengamatan dan pemantauan secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah kesehatan serta kondisi
yang mempengaruhi terjadinya penyakit atau masalah kesehatan. Kegiatan surveilans dibuktikan dengan : catatan ABJ, catatan kasus, pelacakan kasus,
Buku KIA, SIP Posyandu, catatan kegiatan.
18.Rumah tangga sehat adalah keadaan rumah tangga yang memenuhl minimal 11 indikator dari 16 indikator PHBS tatanan rumah tangga (mencapai strata
utama atau paripurna).
19.Prosentase pencapaian rumah tangga sehat adalah jumlah rumah tangga yang mencapai strata utama dan paripurna dibagi jumlah rumah tangga yang
didata kali 100 %.
20.Penentuan Jumlah rumah tangga yang didata menggunakan Sampling (cluster random sampling) dengan cara penetapan 1 (satu) Desa 30 RT, masing-
masing RT didata sebanyak 18 rumah tangga. Penetapan rumah tangga yang menjadi sampling difasilitasi oleh petugas kesehatan Puskesmas.
21.Pembiayaan kesehatan adalah upaya penyediaan dana yang digunakan untuk mengatasi masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan serta,hal-hal
yang mempengaruhi masalah-masalah kesehatan yang berasal dari pemerintah (Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Pusat), dari
sumber dana lainnya yaitu : dari masyarakat, donatur perorangan maupun organisasi (pengusaha,perusahaan BUMN/D/swasta, organisasi profesl, LSM
dalam negeri/luar negeri).
22.Sumber dana keuangan di desa dapat berupa Alokasi Dana Desa (ADD), Dana Desa (DD), Bagi Hasil Pajak, Baaantuan Keuangan ( dari Pusat, Provinsi,
Kab/Kota), Bantuan Pihak Ketiga, Pendapatan Asli Daerah (PAD) Desa ( lelang, bondodesa, pasar desa) dan swadaya
23.Dokumentasi kegiatan FKD/FKK merupakan bukti pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan oleh FKD/FKK dapat berupa Rekap Hasil Surveilans
Masalah Kesehatan, Rekap hasil SMD, Rekap Hasil Pendataan PHBS, Kesepakatan rencana Intervensi sebagai hasil MMD, Rencana Kegiatan FKD/FKK,
Buku Kegiatan FKD/FKK,Notulen, Daftar Hadir Rapat, Buku Inventaris, Buku Keuangan, Peta/Mapping masalah kesehatan, Kumpulan Foto kegiatan dll
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Desa/Kelurahan Siaga Aktif adalah sebuah desa/kelurahan yang penduduknya dapat mengakses dengan mudah pelayanan kesehatan dasar yang
memberikan pelayanan setiap hari melalul Pos Kesehatan Desa (PKD) atau sarana kesehatan lain yang ada diwilayah tersebut seperti Puskesmas pembantu
(Pustu), Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) atau sarana kesehatan lainnya. Selain hal tersebut dalam desa/kelurahan siaga aktif penduduknya juga
mengembangkan UKBM dan melaksanakan surveilans berbasis masyarakat meliputi pemantauan penyakit, kesehatan ibu dan anak, gizi, lingkungan dan perilaku,
kedaruratan kesehatan dan penaggulangan bencana, serta penyehatan lingkungan, sehingga masyarakat menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Berdasarkan pengertian tersebut diatas maka desa / kelurahan siaga aktif memiliki komponen (1) pelayanan kesehatan dasar, (2) pemberdayaan masyarakat
melalui pengembangan UKBM dan mendorong upaya surveilance berbasis masyarakat, kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana serta penyehatan
lingkungan, (3) perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), (Kepmenkes Nomor:1529/MENKES/SK/X/2010).

Pada tahun 2006 Jawa Tengah telah mengawali menyusun Buku pedoman pelaksanaan Desa/kelurahan siaga dengan mencantumkan 3 tahapan strata
yaitu strata I, strata II, dan strata III, dimana semakin tinggi strata yang telah dicapai menunjukkan keaktifan desa/kelurahan siaga aktif semakin tinggi. Empat tahun
kemudian tepatnya pada tahun 2010 Kementerian Kesehatan juga mengeluarkan regulasi berupa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010
tentang pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif yang didalamnya telah mencantumkan penghitungan strata desa/kelurahan siaga aktif
dengan 4 strata yaitu patratama, madya, Purnama dan Mandiri. Menindaklanjuti regulasi tersebut, selanjutnya Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2011 menyusun
Buku Pedoman Penentuan Strata Desa/kelurahan Siaga Aktif tingkat Provinsi Jawa Tengah dengan disesuaikan situasi dan kondisi Jawa Tengah. Berdasarkan hasil
evaluasi terhadap pencapaian cakupan strata Desa/kelurahan siaga aktif di 35 Kabupaten/Kota, menunjukkan adanya kesenjangan/perbedaan yang cukup
menyolok antara Kabupaten yang satu dengan yang lain. Hal ini disebabkan antara lain adanya pemahaman terhadap indikator yang digunakan dan penentuan/
penghitungan strata yang belum sama. Untuk mempermudah dan menyamakan persepsi seluruh pelaksana di lapangan, pada tahun 2018 telah disepakati untuk
merevisi tingkat perkembangan desa/kelurahan siaga aktif di Jawa Tengah menggunakan sistem skoring dengan mengakomodir penentuan strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif versi kementerian Kesehatan dan versi Jawa Tengah tahun 2011.
1
Berdasarkan keadaan tersebut, maka perlu disusun buku pedoman tingkat perkembangan desa/kelurahan siaga aktif di Jawa Tengah edisi revisi sebagai
acuan untuk kesamaan pemahaman bagi semua pemangku kepentingan dalam rangka akselerasi program pengembangan desa atau kelurahan siaga aktlf dengan
disesuaikan situasi dan kondisi di Jawa Tengah.
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Sebagai pedoman untuk perhitungan tingkat perkembangan/strata dalam upaya pembinaan desa/kelurahan siaga aktif.
Tujuan Khusus :
1. Sebagai Pedoman perhitungan strata desa / kelurahan siaga aktif.
2. Sebagai Pedoman perhitungan strategi pembinaan dalam pengembangan desa / kelurahan siaga aktif.
3. Sebagai Pedoman monitoring dan evaluasl pengembangan desa / kelurahan siaga aktif,

C. DASAR HUKUM
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang: Kesehatan
2. UU nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
3. UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang: Pemerintah Daerah
4. Peraturan Presiden nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN)
5. Instruksi Presiden nomor 1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 19 tahun 2011 tentang Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 65 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1529 tahun 2010 tentang Desa Siaga Aktif
11. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri RI nomor 140/1508/SJ tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan
Forum desa dan kelurahan siaga Aktif
12. Peraturan Gubernur nomor 35 tahun 2017 tentang Gerakan masyarakat Hidup Sehat di Provinsi Jawa Tengah
13. Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah No : 440/92 tahun 2012 (Agustus 2012) tentang Forum Komunikasi Pengembangan Desa Siaga Aktif
 BAB II
KOMPONEN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF

Komponen Desa Siaga meliputi :

A. PKD (Poliklinik Kesehatan Desa) atau Sarana Kesehatan Iainnya

Kriteria suatu desa dikatakan sebagai desa/kelurahan siaga aktif adalah telah memlliki PKD sebagal rujukan pertama pelayanan kesehatan bagi masyarakat
dan kegawat daruratan kesehatan dan Forum Kesehatan Desa / Kelurahan (FKD/FKK). Wilayah desa atau kelurahan yang tidak memiliki PKD bisa dengan sarana
kesehatan Iainnya seperti Puskesmas Pembantu atau Puskesmas, klinik, dokter/bidan praktek swasta yang siap melaksanakan pemberdayaan masyarakat dan
mendorong pembangunan berwawasan kesehatan di desa serta mempunyai kesepakatan dengan pemerintah desa / FKD untuk mengembangkan desa/kelurahan
siaga aktif.
PKD (Poliklinik Kesehatan Desa) adalah merupakan suatu upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) yang dibentuk dari, oleh dan untuk
masyarakat setempat atas dasar musyawarah desa/kelurahan yang didukung oleh tenaga profesional kesehatan untuk melakukan upaya kesehatan promotif,
preventif, dan kuratif sesuai dengan kewenangannya dibawah pembinaan teknis Puskesmas.
Tenaga profesional kesehatan diharapkan berada di desa tersebut agar dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar meliputi KIA, deteksi dini, konseling
dan kegawat daruratan serta merujuk pasien setiap dibutuhkan.

B. FKD/FKK (Forum Kesehatan Desa / Forum Kosehatan Kelurahan)

1. Pengertian
FKD/FKK adalah Forum kesehatan di desa/kelurahan yang merupakan wadah partisipasi bagi masyarakat dalam mengembangkan pembangunan kesehatan di
tingkat desa atau kelurahan untuk merencanakan, menetapkan, koordinasi dan penggerak kegiatan serta monitoring evaluasi pembangunan kesehatan di desa.

2. Keberadaan Kepengurusan FKD/FKK

FKD/FKK beranggotakan berbagai unsur di masyarakat, meliputi :
- Kepala Desa dan perangkatnya (RT, RW)
- Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
- TP PKK
- Lembaga sosial/Swadaya masyarakat
- Tokoh masyarakat, Tokoh agama, Kader
 - Perwakilan kelompok tertentu sesuai potensi setempat (unsur pemuda, dunla usaha)
Keberadaan forum ini dibuktikan dengan adanya surat keputusan (SK) Kepala Desa / Lurah yang dilengkapi struktur organisasi dan uraian tugas masing-masing
anggota.

3. Survey Mawas Diri (SMD)

Survey Mawas Diri dilaksanakan dalam rangka identifikasi masalah kesehatan maupun potensi yang ada di wilayah desa tersebut. Hasil SMD meliputi masalah
kesehatan, penyebab/ faktor resiko baik lingkungan maupun perilaku, serta potensi yang ada di wilayah tersebut. Hasil tersebut didokumentasikan dalam bentuk
peta/mapping dan sebaiknya dipasang didinding agar mempermudah dalam pembacaan.
SMD dilakukan oleh pengurus FKD/FKK atau kader dengan bimbingan dan fasilitasi secara teknis oleh bidan desa dilaksanakan minimal satu kali dalam satu
tahun.

4. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

MMD merupakan tindak lanjut kegiatan SMD yang dilaksanakan dengan tujuan menentukan prioritas masalah, pemecahan masalah dan kesepakatan tindak
lanjut dengan memanfaatkan potensi yang ada. Hasil MMD dirumuskan dalam bentuk program kerja atau rencana kegiatan yang telah disepakati oleh peserta
musyawarah.
MMD dilaksanakan minimal satu kali dalam satu tahun dan jika ada masalah kesehatan.

5. Rapat koordinasi pengurus FKD/FKK

Rapat pengurus FKD/FKKdiperlukan dalam rangka koordinasi pelaksanaan kegiatan. Rapat ini seharusnya dilaksanakan secara rutin terjadwal (6 bulanan, 3
bulanan, atau setiap bulan) namun juga bisa dilaksanakan apabila diperlukan misalnya pada saat ada masalah kegawatan atau bencana dan atau hal Iainnya.

6. Kebijakan Kesehatan Desa

Sebagai bentuk komitmen dari hasil kesepakatan desa / kelurahan perlu adanya kebijakan yang mengatur tentang masalah kesehatan. Kebijakan tersebut bisa
berupa Peraturan desa (Perdes), Peraturan Kepala Desa , Surat Keputusan (SK), Surat Edaran.

C. GOTONG ROYONG
Bentuk-bentuk kegiatan gotong royong masyarakat di desa/kelurahan siaga aktif :
a. Gerakan masyarakat hidup sehat
b. Gerakan perbaikan lingkungan
c. Pembangunan sarana air bersih
d. Jum'at bersih, PSN atau gerakan 3M
e. Pembuatan Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
 f. Jambanisasi
g. Perbaikan rumah sehat
h. Gerakan mendukung kelompok rentan (bumil risti, balita risti, dll)
i. Ambulan desa
j. Penggalangan donor darah
k. Pemanfaatan masyarakat pada sarana kesehatan yang ada (datang ke posyandu, persalinan nakes di PKD dll)
l. Gerakan pencegahan dan pengendalian factor resiko penyakit dan masalah kesehatan.
m. Gerakan pengendalian bencana dan factor resikonya
n. Paguyuban penderita TB Paru.
o. Pemanfaatan Taman Obat Keluarga (TOGA)
p. Klambunisasi dll

D. UPAYA KESEHATAN

Upaya kesehatan merupakan upaya untuk meningkatkan dan memelihara kesehatan dengan menitik beratkan pada upaya promotif dan preventif serta
didukung oleh upaya kuratif dan rehabilitatif. Upaya kesehatan tersebut dilakukan oleh kader dan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan secara mandiri.
Upaya kesehatan yang bersumberdaya masyarakat (UKBM) merupakan upaya kesehatan yang dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat seperti posyandu
balita/lansia, BKB, BKL, BKR, poskestren, UKS, UKK, SBH, hatra, UKM, POD dan lain-lain. Bentuk-bentuk kegiatan upaya kesehatan di desa/kelurahan siaga aktif
diharapkan dapat terintegrasi dalam sistem kesehatan desa.

E.SURVEILANS
Surveilans adalah kegiatan pengamatan dan pemantauan secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah kesehatan serta kondisi
yang mempengaruhi terjadinya penyakit atau masalah kesehatan tersebut (faktor risiko/faktor penyebab).
Tujuan pengamatan dan pemantauan oleh masyarakat agar tercipta sistem kewaspadaan dan kesiapsiagaan diri masyarakat terhadap kemungkinan
terjadinya penyakit dan masalah kesehatan, bencana, kegawat daruratan kesehatan yang akan mengancam dan merugikan masyarakat sehingga dapat dilakukan
tindakan pencegahan dan penanggulangan.

Surveilans dilaksanakan oleh masyarakat dengan menggunakan alat bantu / instrumen terlampir. Apabila ditemukan adanya faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan atau gejala dini dan kasus penyakit maka kader harus segera melaporkan kepada FKD dan petugas kesehatan untuk segera dilakukan tindak lanjut
(respon cepat).
Kegiatan surveilans dibuktikan adanya catatan hasil surveilans seperti ABJ, catatan kasus, pelacakan kasus, Buku KIA, SIP Posyandu, catatan kegIatan.
F. PEMBIAYAAN KESEHATAN

Pembiayaan kesehatan dalam Desa/kelurahan siaga aktif selain dengan mengembangkan dana swadaya masyarakat juga diharapkan adanya dukungan
pendanaan secara resmi atau dana tetap yang dianggarkan oleh pemerintah desa melalui ADD/APBDes atau anggaran desa yang ditentukan dalam
6musrenbangdes. Dukungan pendanaan melalui anggaran desa ini merupakan bentuk komitmen dari pemerintah desa terhadap pengembangan Desa/kelurahan
siaga aktif sehingga dana ini akan dijamin keberlanjutannya.

Bentuk-bentuk pembiayaan kesehatan yang dapat dikembangkan dimasyarakat dalam bentuk swadaya misalnya :
1. Tabulin, Dasolin
2. Arisan Jamban
3. Dana posyandu untuk PMT
4. Jimpitan melalui RT/RW, dawis, PKK
5. Dana pengembangan lingkungan sebagai kompensasi industri/dunia usaha (CSR) , dan lain-lain.

Sementara Komponen Desa/Kelurahan Siaga Aktif meliputi :

1) Pelayanan kesehatan dasar,
Pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Desa Siaga Aktif atau Kelurahan Siaga Aktif diselenggarakan melalui UKBM, serta kegiatan kader dan
masyaarakat. Pelayanan ini selanjutnya didukung oleh sarana-sarana kesehatan yang ada seperti Puskesmas Pembantu (Pustu), Puskesmas, dan rumah
sakit. Teknis pelaksanaan pelayanan mengacu kepada petunjuk-petunjuk teknis dari Kementerian Kesehatan dengan pengawasan dan bimbingan dari
Puskesmas. Pelayanan kesehatan dasar adalah pelayanan primer, sesuai dengan kewenangan tenaga kesehatan yang bertugas. Pelayanan kesehatan
dasar berupa : (1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil, (2) Pelayanan kesehatan untuk ibu menyusui, (3) Pelayanan kesehatan untuk anak, serta (4)
Penemuan dan penanganan penderita penyakit.

2) Pemberdayaan masyarakat melalui pengembangan UKBM

Pemberdayaan masyarakat terus diupayakan melalui pengembangan UKBM yang ada di desa. Kegiatan difokuskan kepada upaya survailans
berbasis masyarakat, kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana serta penyehatan lingkungan. Survailans berbasis masyarakat adalah
pengamatan dan pencatatan penyakit yang diselenggarakan oleh masyarakat (kader) dibantu oleh tenaga kesehatan, dengan berpedoman kepada petunjuk
teknis dari Kementrian Kesehatan. Kegitan-kegiatan berupa : (1) Pengamatan dan pemantauan penyakit serta keadaan kesehatan ibu dan anak, gizi,
lingkungan. Dan perilaku yang dapat menimbulkan masalah kesehatan masyarakat, (2) Pelaporan cepat (kurang dari 24 jam) kepada petugas kesehatan
untuk respon cepat, (3) pencegahan dan penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan, serta (4) Pelaporan kematian.
 Kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana adalah upaya-upaya yang dilakukan oleh masyarakat dalam mencegah dan mengatasi
bencana dan kedaruratan kesehatan, dengan berpedoman kepada petunjuk teknis dari Kementrian Kesehatan. Kegiatan-kegiatannya berupa : (1)
Bimbingan dalam pencarian tempat yang aman untuk mengungsi, (2) Promosi kesehatan dan bimbingan mengatasi masalah kesehatan akibat bencana dan
mencegah faktor-fakto penyebab masalah, (3) Bantuan / fasilitasi pemenuhan dan kebutuhan sarana sanitasi dasar (air bersih, jamban, pembuangan
sampah / limbah dan lain-lain) di tempat pengungsian, (4) Penyediaan relawan yang bersedia menjadi donor darah, dan (5) Pelayanan kesehatan bagi
pengungsi.
Penyehatan lingkungan adalah upaya-upaya yang dilakukan oleh masyarakat untuk menciptakan dan memelihara lingkungan desa / kelurahan dan
permukiman agar terhindar dari penyakit dan masalah kesehatan, dengan berpedoman kepada petunjuk teknis dari Kementrian Kesehatan. Kegiatan-
kegiatannya berupa : (1) Promosi tentang pentingnya sanitas dasar, (2) Bantuan / fasilitasi pemenuhan kebutuhan sarana sanitasi dasar (air bersih, jamban,
pembuangan sampah / limbah dan lain-lain), dan (3) Bantuan / fasilitasi upaya pencegahan pencemaran lingkungan.

3) Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)

Masyarakat di Desa atau Kelurahan Siaga Aktif wajib melaksabakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). PHBS adalah sekumpulan perilaku yang
dipraktikan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran, yang menjadikan seseorang, keluarga, atau masyarakat mampu menolong dirinya sendiri
(mandiri) di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakat.
Yang menjadi salah satu indikator bagi keberhasilan pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif adalah PHBS yang dipraktikkan di tatanan rumah
tangga. Akan tetapi untuk mencapai hal tersebut, PHBS harus dipraktikkan di tatanan mana pun pada saat seseorang sedang ber ada. Selain di tatanan
rumah tangga, PHBS harus dikembangkan dan dipraktikkan di tatanan-tatanan institusi pendidikan, tempat kerja, tempat umum dan sarana kesehatan.
PHBS yang harus dipraktikkan oleh masyarakat di desa dan Kelurahan Siaga Aktif meliputi perilaku sebagai berikut :
1. Melaporkan segera kepada kader / petugas kesehatan, jika mengetahui dirinya, keluarganya, temannya atau tetangganya menderita penyakit menular.
2. Pergi berobat atau membawa orang lain berobat ke Poskesdes / Pustu / Puskesmas bila terserang penyakit.
3. Memeriksakan kehamilan secara teratur kepada petugas kesehatan.
4. Mengonsumsi Tablet Tambah Darah semasa hamil dan nifas (bagi ibu).
5. Makan-makanan yang beraneka ragam dan bergizi seimbang (terutama bagi perempuan termasuk pada saat hamil dan menyusui).
6. Mengonsumsi sayur dan buah setiap hari.
7. Menggunakan garam beryodium setiap kali memasak.
8. Menyerahkan pertolongan persalinan kepada tenaga kesehatan.
9. Mengonsumsi Kapsul Vitamin A bagi ibu nifas.
10. Memberi ASI eksklusif kepada bayinya (0-6 bulan).
11. Memberi Makanan Pendamping ASI.
12. Memberi Kapsul Vitamin A untuk bayi dan balita setiap bulan Februari dan Agustus.
13. Menimbang berat badan bayi dan balita secara teratur serta menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS) atau Buku KIA untuk memantau
pertumbuhannya.
14. Membawa bayi / anak, ibu, dan wanita usia subur untuk diimunisasi.
15. Tersedianya oralit dan zinc untuk penanggulangan Diare.
16. Menyediakan rumah dan atau kendaraannya untuk pertolongan dalam keadaan darurat (misalnya unuk rumah tunggu ibu bersalin, ambulan, dan lain-
lain)
17. Menghimpun dana masyarakat desa untuk kepentingan kesehatan, termasuk bantuan bagi pengobatan dan persalinan.
18. Menjadi peserta (akseptor) aktif keluarga berencana.
19. Menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari.
20. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun.
21. Menggunakan jamban sehat.
22. Mengupayakan tersedianya sarana sanitasi dasar lain dan menggunakan.
23. Memberantas jentik-jentik nyamuk.
24. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan, baik di rumah, desa / kelurahan maupun di lingkungan pemukiman.
25. Melakukan aktivitas fisik setiap hari.
26. Tidak merokok, minum minuman keras, madat dan menyalahgunakan Napza sert bahan berbahaya lain.
27. Memanfaatkan UKBM, Poskesdes, Pustu, Puskesmas atau sarana kesehatan lain.
28. Pemanfaatan pekarangan untuk Taman Obat Keluarga (TOGA) dan Warung Hidup di halaman masing-masing rumah atau secara bersama-sama
(kolektif)
29. Melaporkan kematian. Mempraktikan PHBS lain yang dianjurkan.
30. Mempraktikkan PHBS lain yang dianjurkan.
31. Saling mengingatkan untuk mempraktikkan PHBS.

Di tatanan rumah tangga, Kepala Rumah Tangga harus menjadi panutan dan mendorong anggota rumah tangganya untuk mempraktikkan PHBS. Ia juga
bertanggung jawab untuk mengupayakan sarana dan kemudahan bagi dipraktikkannya PHBS di Rumah Tangga.
Untuk mengukur keberhasilan pembinaan PHBS di rumah tangga digunakan 16 indikator perilaku yaitu :
1. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2. Memeriksakan kehamilan minimal 4 kali selama masa kehamilan
3. Memberikan ASI eksklusif
4. Menimbang balita
5. Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
6. Menggunakan air bersih
7. Menggunakan jamban sehat
8. Membuang sampah pada tempatnya
9. Menggunakan lantai rumah kedap air
10. Melakukan Aktifitas Fisik/berolahraga
11. Tidak merokok
12. Cuci tangan pakai sabun
13. Menggosok gigi
14. Tidak menyalahgunakan Miras/Narkoba
15. Kepesertaan dalam JPK ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan )
16. Melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk )
Di tatanan institusi pendidikan, yaitu di sekolah-sekolah, madrasah, pesantren, seminari, dan sejenisnya, pemilik institusi pendidikan dan para
pendidik merupakan panutan dan mendorong anak didiknya dalam mempraktikkan PHBS. Mereka juga bertanggung jawab untuk mengupaya sarana dan
kemudahan bagi dipraktikkannya PHBS di Institusi Pendidikan.
Di tatanan tempat kerja seperti pabrik, toko, kantor / perusahaan dan lain-kain, pemilik dan pengelola tempat kerja tersebut harus menjadi panutan
dan mendorong para pekerja / karyawannya dalam mempraktikkan PHBS. Pemilik dan pengelola tempat kerja juga wajib menyediakan sarana dan
kemudahan bagi dipraktikkannya di PHBS di Tempat Kerja.
Di tatanan tempat-tempat umum seperti stasiun, terminal, pelabuhan, bandara, pasar, pertokoan (mal), tempat hiburan, tempat rekreasi / pariwisata.
Tempat ibadah dan lain-lain sejenisnya, pemilik dan pengelola tempat umum harus menjadi panutan dan mendorong para pekerja / karyawan dan
pengunjungnya dalam mempraktikkan PHBS. Mereka juga bertanggung jawab untuk menyediakan sarana dan kemudahan bagi dipraktikkannya PHBS di
Tempat-tempat Umum.
Di tatanan institusi kesehatan seperti Pustu, Puskesma, Klinik, Rumah Sakit, dan lain-lain, pemilik / pengelola dan para petugasnya merupakan
panutan dan mendorong pasien dan pengunjung lain dalam mempraktikkan PHBS. Mereka juga bertanggung jawab untuk mengupayakan sarana dan
kemudahan bagi dipraktikannya PHBS di Institusi Kesehatan.
 BAB III
PERHITUNGAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

A. PRINSIP PERHITUNGAN STRATA

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam perhitungan strata desa/ kelurahan siaga aktif yang pada prinsipnya mencakup unsur-unsur sebagai
berikut :
1. Obyektif dan jujur, dengan pengertian bahwa hasil dari perhitungan strata desa/kelurahan siaga aktif yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan
secara administrasi maupun secara moral.
2. Bersifat transparan, artinya bahwa penilaian yang dilakukan terbuka secara umum, tidak ada unsur-unsur yang ditutupi.
3. Valid dan up to date, bahwa data yang digunakan dalam perhitungan strata desa/kelurahan siaga aktif mempunyai akurasi atau tingkat kepercayaan
yang tinggi serta berasal dari data yang terbaru.

B. PELAKSANA
Perhitungan strata desa/kelurahan siaga aktif dapat dilakukan oleh para pemangku kepentingan, fasilitator maupun pengelola desa/kelurahan siaga aktif,
antara lain meliputi:
1. Pengurus FKD/FKK
2. Bidan Desa/tenaga profesional kesehatan
3. Tim pembina desa/kelurahan atau fasilitator desa/kelurahan siaga aktif dari tingkat Desa/Kelurahan, Kecamatan atau Puskesmas, Kabupaten/Kota dan
Provinsi.

C. TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

Perhitungan tingkat perkembangan desa/kelurahan siaga aktif ditetapkan berdasarkan nilai/scoring 1 s/d 4 pada setiap variabel yang digunakan sehingga
dari total scoring yang diperoleh dapat dikatagorikan tingkat perkembangannya sebagai berikut :

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama, yaitu desa/kelurahan yang memenuhi ketentuan dengan score penilaian 9 -13 dengan perincian :
a. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK), tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK sudah tidak sesuai
 b. FKD/FKK sudah melakukan rapat koordinasi minimal 1 kali dalam setahun
c. Sudah memiliki kader kesehatan minimal 2 (dua) orang.
d. Kurang dari 25% penduduk sudah ada kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan dasar di FKTP, jaringan dan jejaringnya setiap hari
e. Sudah memiliki Posyandu, tetapi UKBM lainnya belum aktif
f. Sudah ada dana untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam anggaran pembangunan desa/kelurahan tetapi belum ada sumber dana
lainnya
g. Sudah ada peran aktif masyarakat namun belum ada peran aktif organisasi kemasyarakatan dalam kegiatan desa/kelurahan siaga aktif
h. Belum memiliki kebijakan di tingkat desa/kelurahan di bidang kesehatan
i. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) kurang dari 25 %.

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya, yaitu desa/kelurahan yang memenuhi ketentuan dengan score penilaian 14 - 23 :
a. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK), dan sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai
b. FKD/FKK sudah melakukan rapat koordinasi minimal 2 kali dalam setahun
c. Sudah memiliki kader kesehatan 3 – 5 orang.
d. Sebanyak 26% - 50% penduduk sudah ada kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan dasar di FKTP, jaringan dan jejaringnya setiap
hari
e. Sudah memiliki Posyandu, dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif
f. Sudah ada dana untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam anggaran pembangunan desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber dana
lainnya
g. Sudah ada peran aktif masyarakat dan peran aktif dari 1 (satu) organisasi kemasyarakatan dalam kegiatan desa/kelurahan siaga aktif
h. Sudah memiliki kebijakan di tingkat desa/kelurahan di bidang kesehatan namun belum terealisasi
i. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) 25 % - 50 %

3. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama, yaitu desa/kelurahan yang memenuhi ketentuan dengan score penilaian 24 - 31 :
a. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK), sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan
SMD/MMD
b. FKD/FKK sudah melakukan rapat koordinasi minimal 4 kali dalam setahun
c. Sudah memiliki kader kesehatan 6 – 8 orang.
d. Sebanyak 51% - 75% penduduk sudah ada kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan dasar di FKTP, jaringan dan jejaringnya setiap
hari
e. Sudah memiliki Posyandu, dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif
 f. Sudah ada dana untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam anggaran pembangunan desa/kelurahan serta 2 (dua) sumber dana
lainnya
g. Sudah ada peran aktif masyarakat dan peran aktif dari 2 (dua) organisasi kemasyarakatan dalam kegiatan desa/kelurahan siaga aktif
h. Sudah memiliki kebijakan di tingkat desa/kelurahan di bidang kesehatan dan sudah terealisasi
i. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) 51 % - 70 %

4. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri, yaitu desa/kelurahan yang memenuhi ketentuan dengan score penilaian 32 – 36 ::
a. Sudah memiliki Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK), sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan
SMD/MMD, ada tindaklanjut dan evaluasi hasil SMD, MMD serta didukung dokumentasi
b. FKD/FKK sudah melakukan rapat koordinasi minimal 8 kali dalam setahun
c. Sudah memiliki kader kesehatan 9 orang atau lebih
d. Sebanyak lebih dari 75% penduduk sudah ada kemudahan dalam mengakses pelayanan kesehatan dasar di FKTP, jaringan dan jejaringnya setiap
hari
e. Sudah memiliki Posyandu, dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif
f. Sudah ada dana untuk pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam anggaran pembangunan desa/kelurahan serta 3 (tiga) atau lebih sumber
dana lainnya
g. Sudah ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua) organisasi kemasyarakatan dalam kegiatan desa/kelurahan siaga aktif
h. Sudah memiliki kebijakan di tingkat desa/kelurahan di bidang kesehatan, sudah terealisasi dan ada bukti pelaksanaan
i. Pencapaian rumah tangga sehat (strata utama dan paripurna) lebih dari 70 %

TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

No Kriteria Score Pratama Madya Purnama Mandiri

1 Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK) :
a. Ada, tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK tidak sesuai 1 1
b. Ada, Sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai 2 2
c. Ada, Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan 3 3
dan pelaksanaan SMD/MMD
d. Ada, Sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan 4 4
dan pelaksanaan SMD/MMD ada tindak lanjut dan evaluasi hasil
SMD/MMD serta didukung dokumentasi
2 Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK :
 a. Setahun 1 kali 1 1
b. Setahun 2 kali 2 2
c. Setahun 4 kali 3 3
d. Setahun 8 kali atau lebih 4 4
3 KPM/Kader Kesehatan :
a. Sudah ada minimal 2 orang 1 1
b. Sudah ada 3-5 orang 2 2
c. Sudah ada 6-8 orang 3 3
d. Sudah ada 9 orang atau lebih 4 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar ( di FKTP, jaringan, dan
jaringannya) :
a. < 25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring 1 1
setiap hari
b. 26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan 2 2
jejaring setiap hari
c. 51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan 3 3
jejaring setiap hari
d. > 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring 4 4
setiap hari
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif 1 1
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif 2 2
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif 3 3
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif 4 4

6 Dukungan dana untuk kegiatankesehatan di desa/kelurahan

a. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi belum ada 1 1
sumber dana lainnya
b. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1 (satu) 2 2
sumber dana lainnya
c. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 (dua) 3 3
sumber dana lainnya
d. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 atau lebih 4 4
 sumber dana lainnya
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a. Ada peran aktif masyarakat 1 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas 2 2
c. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas 3 3
d. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 (dua) ormas 4 4

8 Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang kesehatan

a. Belum Ada 1 1
b. Ada, belum direalisasikan 2 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan 4 4

9 Pencapaian Rumah tangga sehat

a. Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25% 1 1
b. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50% 2 2
c. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70% 3 3
d. Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70% 4 4
9 - 13 14 - 23 24 - 31 32 - 36
 BAB IV
PEMBINAAN DAN EVALUASI

A. PEMBINAAN
Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas dan pemangku kepentingan terkait lainnya, yang
dilakukan secara berkala baik langsung maupun tidak langsung. Pembinaan yang dilakukan antara lain meliputi peningkatan pengetahuan dan ketrampilan bagi
pengurus FKD/FKK maupun kader serta pembinaan administrasi. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif ini dilakukan secara berkelanjutan (sustainability).
Pembinaan desa/ kelurahan siaga Aktif dilakukan secara berjenjang dan terpadu mulai dari tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan/ Puskesmas dan
desa/kelurahan dengan lintas sektor terkait, dengan peran sebagai berikut :

1. Tingkat kabupaten/Kota
a. Menyiapkan data dan informasi dalam skala kabupaten dan kota tentang keadaan maupun perkembangan berbagai kegiatan yang berkaitan dengan
pengelolaan program desa / kelurahan siaga aktif
b. Menyampaikan berbagai data, infromasi dan masalah terkait pengembangan desa / kelurahan siaga aktif kepada instansi/lembaga terkait untuk
penyelesaian tindak lanjut
c. Menganalisis masalah dan kebutuhan intervesi program berdasarkan pilihan alternatif pemecahan masalah
d. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa/kelurahan
siaga
e. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, advokasi, pemantauan dan evaluasi pengelolaan program kegiatan desa/kelurahan siaga aktif secara rutin
dan terjadwal
f. Menfasilitasi penggerakan dan pengembangan partisipasi, gotong royong dan swadaya masyarakat dalam pengembangan desa/kelurahan siaga aktif
g. Mengembangkan kegiatan lain sesuai kebutuhan setempat
h. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati/Walikota dan ketua Pokjanal desa/kelurahan siaga tingkat provinsi

2. Tingkat Kecamatan
 a. Menyiapkan data dan informasi dalam skala kecamatan tentang keadaan maupun perkembangan berbagai kegiatan yang bekaitan dengan kualitas
program, kelembagaan dan SDM/personil pengelola program
b. Menyampaikan berbagai data, infromasi dan masalah kepada unsur terkait tingkat kecamatan untuk penyelesaian tindak lanjut
c. Menganalisa masalah dan kebutuhan intervensi program berdasarkan pilihan alternatif pemecahan masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan lokal
d. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan megupayakan adanya sumber-sumber pendanaan yang mendukung kegiatan pembinaan desa/kelurahan siaga
aktif
e. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi, avokasi, pemantauan dan evaluasi pengelolaan program kegiatan desa/kelurahan siaga aktif secara rutn dan
terjadwal
f. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong royong dan swadaya masyarakat dalam pengembangan desa/kelurahan siaga aktif
g. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan setempat
h. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Camat dan ketua Pokjanal desa/kelurahan siaga aktif tingkat Kab/Kota

3. Tingkat Desa/Kelurahan

a. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan kegiatan desa/kelurahan siaga aktif di desa/kelurahan
b. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa/kelurahan siaga
aktif
c. Melakukan analisis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan desa/kelurahan
d. Melakukan bimbingan pembinaan, rapat secara berkala minimal 4 kali setahun, fasilitasi, pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan keiatan dan
kinerja kader kader pemberdayaan desa/kelurahan secara berkesinambungan
e. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong royon dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa/kelurahan siaga aktif
f. Mengembangkan kegiatan lain sesuai kebutuhan desa/kelurahan
g. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa/lurah dan ketua forum desa/kleurahan siaga aktif tk kecamatan.

B. EVALUASI
Evaluasi terhadap kemajuan pengembangan desa/kelurahan siaga aktif akan dilaksanakan dengan sistem
1. Evaluasi tahunan
Evaluasi tahunan dilaksanakan dengan cara :
a. Memanfaatkan laporan perkembangan desa/kelurahan siaga aktif setiap tahun
b. Pertemuan monitoring-evaluasi desa/kelurahan siaga aktif.
c. Supervisi dan bimbingan teknis desa/kelurahan siaga aktif.
d. Lomba Desa/Kelurahan siaga aktif.

2. Evaluasi tengah tahun

Evaluasi tengah tahunan dilaksanakan dengan melaksanakan bimbingan teknis dan menganalisis situasi perkembangan desa/kelurahan siaga setiap
tengah tahun sekali.

BAB V
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PELAKSANAAN KEGIATAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF

1. Jenis dokumen yang diperlukan dalam pencatatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif antara lain : rekapitulasi hasil surveilans mulai dari tingkat Dasa Wisma
sampai dengan tingkat desa, Kesepakatan rencana Intervensi sebagai hasil MMD, Rencana kegiatan, hasil SMD yang dibuat dalam bentuk peta serta
pencatatan lain sesuai kebutuhan.
2. Surveilans dilakukan secara berkala, terus menerus sesuai dengan permasalahan kesehatan serta faktor risiko yang diamati.
3. SMD dilakukan minimal satu tahun sekali sebagai dasar penyusunan rencana kegiatan.
4. Semua pencatatan dilakukan dan diarsipkan oleh FKD/FKK.

B. STRATIFIKASI DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF.

1. Pendataan/penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif dapat dilakukan oleh FKD/FKK maupun Bidan Desa menggunakan instrumen pendataan
terlampir.
2. Pendataan dilaksanakan satu tahun sekali setiap bulan September.
3. Petugas Kesehatan Desa / Bidan Desa melaporkan hasil penetapan Strata Desa / Kelurahan Siaga Aktif ke Puskesmas paling lambat minggu pertama
bulan Oktober.
4. Petugas Puskesmas merekap hasil pendataan dari semua desa/ kelurahan di wilayahnya sesuai format terlampir dan melaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten /Kota paling lambat minggu ke 3 bulan Oktober.
5. Tembusan Laporan dari Puskesmas dikirimkan kepada Tim Pembina Desa/kelurahan siaga aktif Tingkat Kecamatan.
6. Petugas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota merekap laporan pendataan semua Desa di wilayah kabupaten/kota sesuai format terlampir dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat minggu ke 4 bulan Oktober.
7. Tembusan laporan dari Dinas Kesehatan kabupaten/Kota dikirimkan kepada Tim pembina Desa/kelurahan siaga aktif tingkat kabupten/Kota.
C. ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pokjanal Desa / Kelurahan Siaga Dinas Kesehatan Provinsi

Aktif Tk Provinsi
J awa Tengah

Pokjanal Desa / Kelurahan Siaga Aktif Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Tk Kabupaten / Kota

Forum Desa / Kelurahan siaga aktif PUSKESMAS

Tk Kecamatan

Forum Desa / Kelurahan Siaga Pengelola

Aktif Tk Desa / Kelurahan ( Forum PKD / Bidan Desa
Kesehatan Desa/Kelurahan
(FKD/FKK)

: Fungsi Koordinasi

: Alur pelaporan
 BAB VI
PENUTUP

Pedoman Tingkat Perkembangan desa/kelurahan siaga aktif di Jawa Tengah edisi revisi ini dipergunakan sebagai dasar dan acuan dalam pengembangan
mewujudkan desa/kelurahan siaga aktif menuju desa/kelurahan sehat. Penyusunan pedoman ini merupakan hasil kajian pedoman pusat dan masukan dari seluruh
komponen program kesehatan di Provinsi dan Kabupaten/Kota dalam bentuk-bentuk operasional kegiatan di masyarakat. Pedoman ini dapat dilaksanakan sesuai
dengan kondisi dan situasi masyarakat di JawaTengah yang bersifat dinamis dan selalu mengikutl perkembangan. Apabila dalam perkembangan penerapan
pedoman ini dirasakan kurang relevan dengan kebutuhan pembangunan kesehatan di desa/kelurahan siaga aktif, maka tidak menutup kemungkinan untuk
diadakan perubahan dan penyempurnaan.
Pelaksanaan desa/kelurahan siaga aktif merupakan tanggungjawab dari pimpinan dan perangkat pemerintah desa/kelurahan. Namun demikian
keberhasilan tentu tidak hanya bertumpu pada kinerja perangkat desa/kelurahan saja. Keberhasilan pelaksanaan desa/kelurahan siaga aktif di Provinsi Jawa
Tengah ini sangat bergantung pada semangat, dedikasi, ketekunan, kerja keras, kemampuan dan ketulusan para fasilitator,di semua unit kesehatan, dukungan
lintas sektoral dan berbagai pihak termasuk dunia usaha dan unsur-unsur masyarakat lainnya di berbagai tingkat administrasi, serta bergantung pada petunjuk,
rahmat, dan perlindungan Tuhan Yang Mahe Esa.
 Lampiran 1

DAFTAR PERTANYAAN
PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN
MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO)

Nama KK :
Alamat : RT...... RW ......
Desa :
Kecamatan :
Kab./Kota :
Tgl / Bln Pengamatan :
Nama Petugas :

FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH

No. Variabel Ya Tdk
1. Observasi :
Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak
mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum
burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas,
kulkas, dll).
2. Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas.

FAKTOR PENYEBAB FLU BURUNG :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas
tanpa sebab yang jelas
2. Apakah ada kematian unggas (ayam, burung,
bebek) secara mendadak di sekitar rumah.
No. Variabel Ya Tdk
3. Observasi :
Apakah ada anggota keluarga biasa kontak /
memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam,
burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri
(penutup mulut hidung, kaos tangan, sepatu, dll).
4. Observasi/Pertanyaan : Apakah ada anggota
keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah
kontak / memegang, merawat, memberi makan
unggas (ayam, burung, bebek).
5. Observasi :
Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek)
yang tidak dikandangkan.

6. Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kandang ternak

unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap
hari.
7. Observasi :
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung,
bebek) berada di dalam rumah.

FAKTOR PENYEBAB TBC :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang
batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih.
2. Observasi :
Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk
ke dalam rumah/kamar.
3. Observasi :
Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang

15
 No. Variabel Ya Tdk
angin (ventilasi).
4. Observasi/Pertanyaan :
Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan
tidak membuka jendela pada pagi dan siang hari.
5. Observasi :
Apakah lantai rumah dari tanah.
6. Apakah rumah merupakan padat penghuni.

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah
(< 2.500 gram)
2. Observasi :
Apakah ada bayi atau anak balita dengan status
KMS BGM (Bawah Garis Merah)
3. Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita
penyakit infeksi dalam waktu lama, seperti diare,
campak, TBC, batuk pilek, dan atau penyakit
bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung,
paru-paru, dll).
4. Apakah bayi tidak diberi ASI eksklusif
5. Apakah bayi sudah diberi makanan sebelum usia 6
bulan.

FAKTOR PENYEBAB DIARE :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita

No. Variabel Ya Tdk

diare
2. Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak
 di jamban/WC (sembarangan)
3. Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang.
4. Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan
makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan.
5. Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan
(dihinggapi lalat)
6. Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun
sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB).
7. Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah
sembarang/tidak pada tempatnya/tempat sampah
terbuka.

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada ibu hamil yang menderita kurang
darah/anemia (letih, lesu, lemah, lunglai, lemas, sering
kesemutan, pandangan berkunang-kunang.
2. Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali) dengan
jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun)
3. Apakah umur ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun
4. Observasi :
Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm
5. Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan
minimal 4 kali pada tenaga kesehatan.

No. Variabel Ya 29
Tdk
6. Apakah persalinan ibu ditolong oleh tenaga non
kesehatan (dukun bayi)
7. Apakah ada faktor penyulit dalam mencapai tempat
pelayanan kesehatan (jarak tempuh, sarana
transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)
 8. Apakah ada riwayat penyakit penderita pada waktu
hamil (jantung, darah tinggi, kencing manis, asma,
dll)
9. Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi
TT lengkap (5 dosis).

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan
kurang dari 9 bulan/prematur
2. Apakah ada bayi lahir dengan berat badan kurang
dari 2.500 gram
3. Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan
dari tenaga kesehatan
4. Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas,
Pustu, PKD, RB, Klinik swasta)
5. Apakah perawatan tali pusat tidak steril (tidak
menggunakan alkohol, betadin/yodium/obat merah)
6. Apakah bayi pada usia 9 bulan tidak mendapat
imunisasi campak.

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT MALARIA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA MALARIA SETIAP TAHUN/ENDEMIS)
No. Variabel Ya Tdk
1. Observasi :

No.
30 Variabel Ya Tdk
Apakah ada kebiasaan anggota keluarga tidur tidak
pakai kelambu / obat anti nyamuk / pelindung gigitan
nyamuk.
3. Obervasi :
Apakah letak rumah berdekatan dengan tempat
perindukan nyamuk malaria (sawah, kebun, tambak
yang tidak ada ikannya, hutan, rawa, dll).
FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT LEPTHOSPIRORIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIRORIS SETIAP TAHUN)
No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada tikus di dalam rumah
2. Obervasi :
Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering
terkena banjir/rob.

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN)
No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga
2. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai
bercak putih, mati rasa di badannya.

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN)
No. Variabel Ya Tdk
1. Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing,

No. Variabel Ya Tdk

kerbau, kuda menderita koreng 11
2. Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan
pemeliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) yang
menderita koreng.
3. Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati
karena penyakit anthrax.

OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN :

No. Variabel Ya Tdk
1. Apakah keluarga tidak mempunyai jamban
keluarga.
2. Apakah keluarga tidak mempunyai saluran
 pembuangan air limbah.
3. Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM,
sumur, mata air)
4. Apakah keluarga tidak mempumyai tempat sampah
tertutup.
5. Apakah rumah merupakan padat penghuni
6. Apakah ventilasi rumah kurang dari 10% dari luas
lantai.

MASALAH KESEHATAN / KASUS

No. Masalah Kesehatan/Penderita Ya Tdk
1. Apakah satu bulan terakhir ada penderita DBD ?
2. Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung?
3. Apakah ada kasus TB ?
4. Apakah ada kasus Gizi Buruk ?
5. Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare?
6. Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu?
7. Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi?

32
No. Masalah Kesehatan/Penderita Ya Tdk
8 Apakah ada kasus penderita Malaria?
9 Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis?
10 Apakah ada kasus Kusta?
11 Apakah pernah terjadi kasus Antraks?

KESIMPULAN :
Rumah denga faktor resiko :

DBD FB TB GIBUR DIARE KEMATI KEM. MAL LEPT KUSTA ANTHRAX

AN IBU BAYI

Keterangan :
Isilah dengan memberi tanda + bila KK mempunyai faktor resiko.

Petugas
Ttd

(....................... )

Lampiran 2a

REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN

(FAKTOR RESIKO)
TINGKAT DAWIS/
RT

DAWIS/RT :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO

NO Nama KK
MASALAH KES FAKTOR RISIKO

Mengetahui,
 Ketua Dawis/RT

.....................................

Lampiran 2b

REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH

KESEHATAN (FAKTOR RISIKO)
TINGKAT RT/..........
RW

RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/
FAKTOR RISIKO
NO DAVIS/RT NAMA KK
MASALAH FAKTOR
KES RISIKO

Keterangan :
 Mengetahui,
Ketua RT/RW

.................................

35 Lampiran 2c

REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH

KESEHATAN (FAKTOR RESIKO)
TINGKAT DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH KESEHATAN/
FAKTOR RISIKO
NO RT/RW NAMA KK
MASALAH FAKTOR
KES RISIKO

Keterangan :
 Mengetahui,
Ketua FKD

......................................

Lampiran 3

KESEPAKATAN RENCANA INTERVENSI MASALAH

FAKTOR RISIKO
TINGKAT
DESA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TAHUN :

MASALAH
JENIS JANGKA WAKTU INTERVENSI
KESEHATAN/ PELAKSANA
No. INTER-
FAKTOR INTERVENSI
VENSI PENDEK MENENGAH PANJANG
RISIKO

Keterangan :
 Mengetahui,
Ketua FKD

.................................

37
Lampiran 4

RENCANA KEGIATAN FKD/FKK TAHUN ..............

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Sumber Pen.
No. Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Lokasi
Dana Jwb

Mengetahui, ......................................
Kepala Desa/Kelurahan Ketua FKD/FKK
.................................... .........................................
Lampiran 5

BUKU KEGIATANFKD/FKK TAHUN .................

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Tgl.
No. Keg. Sasaran Hasil Pelaksana TTD
Kegiatan

Mengetahui, ...........................................
Kepala Desa/ Ketua FKD/FKK
Kelurahan
.......................................... ......................................

Lampiran 6
3 NOTULEN FKD/FKK

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Hari / Tanggal :
Tempat :
Jam :
Peserta
Agenda rapat :

Hasil :

Mengetahui ....................................
Ketua FKD/FKK Notulen

......................................... ...................................
40
39
Lampiran 7

BUKU INVENTARIS FKD/FKK TAHUN .................

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Tgl. Jenis
No. Jumlah Sumber Kondisi Ket.
Diterima Barang

Mengetahui, Pengelola Inventaris,

Ketua FKD/FKK
.......................................... ......................................
Lampiran 8

BUKU KEUANGAN (KAS UMUM) FKD/FKK

DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

No. No. Bukti Tgl. Uraian Pemasukan Pengeluaran Saldo

Mengetahui, Bendahara,
Ketua FKD/FKK
........................................... .......................................

Lampiran 9

ISTRUMEN PENDATAAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DESA : .......................... KEC. : ...................... PUSK : .........................

TAHUN :

Keterangan : Pencapaian Strata Desa/Kelurahan siaga aktif terpenuhi apabila semua item terpenuhi dengan jawaban “Ya”.

Kesimpulan : Desa : ..................................

Strata : ..................................
 Lampiran 10

REKAPITULASI HASIL PENDAPATAN

STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
TINGKAT PUSKESMAS

Pusk :
Kab. :

Strata Desa Siaga

NO. NAMA DESA
Pratm Mady Purn Mandiri

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 ..............................
Lampiran 11
48
REKAPITULASI HASIL PENDAPATAN
SRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
TINGKAT KABUPATEN

Kab. :

NAMA Strata Desa Siaga

NO PUSKESMAS
DESA Pratm Mady Purn Mandiri

Jumlah

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota........................
 .....................................

DAFTAR LAMPIRAN
No.
No. Jenis lampiran
Lampiran
1 Daftar Pertanyaan Pengamatan dan Pemantauan 1
Masalah Kesehatan dan Faktor Penyebab (factor
risiko)
2 Rekapitulasi Hasil Surveilans Masalah Kesehatan 2a
dan factor risiko tingkat dawis/RT
3 Rekapitulasi Hasil Surveilans Masalah Kesehatan 2b
dan factor risiko tingkat RT/RW
4 Rekapitulasi Hasil Surveilans Masalah Kesehatan 2c
dan factor risiko tingkat Desa
5 Kesepakatan Rencana Intervensi Masalah 3
6 Rencana Kegiatan FKD/FKK 4
7 Buku Kegiatan FKD/FKK 5
8 Notulen FKD/FKK 6
9 Buku Inventaris FKD/FKK 7
10 Buku Keuangan (Kas Umum) FKD/FKK 8
11 Instrumen Pendataan Strata Desa/Kelurahan Siaga 9
Aktif
12 Rekapitulasi hasil Pendataan Strata Desa/Kelurahan 10
Siaga Aktif Tingkat Puskesmas
13 Rekapitulasi hasil Pendataan Strata Desa/Kelurahan 11
Siaga Aktif Tingkat Kabupaten
 Penanggungjawab :
Dr. Mardiatmo, Sp.Rad

Pengarah :
Indro Darmadji, SKM, MKes
Sri Ratna Astuti, SKM, MKes

TIM PENYUSUN

Indayah Widiastuti, SKM, MKes

Sri Romadonah, SKM
Winarno, SKM
Rahmah Nurhayati, SKM, MKes
Sugeng Sucipto, SKM, MKes

EDITOR
Indiyah Widiastuti, SKM, MKes
-
21
.
\
LAMPIRAN-LAMPIRAN ........................................................................ 26
 Kontributor :

1. Arbi Faujihastuti, SKM (Dinas Kesehatan Prov. Jateng)

2. Hery Purnomo, SKM, M.Kes (Dinkes Prov. Jawa Tengah)
3. Sugeng Riyanto, SKM, M.Kes (Dinkes Prov. Jawa Tengah)
4. Bambang Supangat, SKM, M.Kes (Dinkes Prov. Jawa Tengah)
5. Setyo Handoko, SKM (Dinkes Prov. Jawa Tengah).
6. Siti Asminatun Jariah, SE (Dinkes Kabupaten Banyumas)
7. Sri Sumarmi, S.Kep (Dinkes Kabupaten Kudus)
8. Tri Tuti Rahayu, SKM, M.Kes (Dinkes Kabupaten Sukoharjo)
9. Amin Muhtada, SKM, M.Kes (Dinkes Kabupaten Cilacap).
10. Sri Surasi (Dinkes Kabupaten Temanggung).
11. Misinem, SKM (Dinkes Kabupaten Wonosobo).
12. Triyanta, SKM, M.Kes (Dinkes Kabupaten Grobogan)
13. Wiloeyo Djati, SKM (Dinkes Kabupaten Pemalang)
14. Endang Purwanti, SKM (Dinkes Kabupaten Batang)
15. Widjiatmo, SKM, MM (Dinkes Kabupaten Wonogiri)
16. Ali Akhmadi, SKM (Dinkes Kabupaten Sragen)
17. Endah Emayanti, SKM, M.Si (Dinkes Kota Semarang)
18. drs. Abdul Rachman, M.Kes (Dinkes Kota Salatiga)
19. dr. Sri Sunaryati, M.Kes