SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :

Akan menjadi peserta Ujian Kompetensi (UKOM) DIV Teknologi Laboratorium

Medik dengan ketentuan apabila saya melanggar peraturan dan tata tertib dalam
pelaksanaan persiapan Ujian Kompetensi (UKOM) yang tertera pada SK REKTOR
Nomor :155.B/INKES-MLP/XII/2020 berupa :
1. Tidak mengikuti peraturan dari atau yang berlaku di Program Studi DIV
Teknologi Laboratorium Medik
2. Tidak hadir dalam BUK TLM (Bimbingan Ujian Kompetensi TLM) lebih
dari 20% dari total jumlah pertemuan
3. Nilai rata-rata hasil Simulasi internal Try Out kampus kurang dari 50 selama
simulasi tiga kali berturut-turut

Maka saya akan bersedia mendapatkan sanksi “Tidak Didaftarkan sebagai

peserta Ujian Kompetensi DIV Teknologi Laboratorium Medik (UKOM DIV
TLM)” oleh Program Studi DIV Teknologi Laboratorium Medik Institut
Kesehatan Medistra Lubuk Pakam.

Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Lubuk Pakam,

Yang menyatakan,

Materai
10000

(Nama Orangtua) (Nama mahasiswa)