SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA MAHASISWA

MENGIKUTI PRAKTEK KLINIK/LAPANGAN

STIKES BHAMADA SLAWI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIM :
Tingkat/Semester :
Program Studi :
Alamat :
Saya orang tua dari mahasiswa dengan nama...........................................................
semester.../Tingkat.....
Program studi Profesi Ners Stikes Bhamada Slawi menerangkan dengan sessungguhnya akan
memberikan ijin sepenuhnya untuk mengikuti praktek klinik/Lapangan Ners Stase
Keperawatan Jiwa Demikian surat pernyataan saya buat dan saya tanda tangani untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Slawi, Nopember 2020

Yang Menyatakan

Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

Materai 6000,-

(...........................................) (...................................)

Mengetahui

Ketua Program Studi S1Keperawatan Ners Koordinator Praktek

Dwi Budi Prastiani, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Kom. Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Kep.J.
NIPY. 1974.05.10.97.008 NIPY. 1974.03.10.97.009