ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN KASUS OCUCUS DEXTRA KISTA DERMOID DI

RUANGAN LONTARA 5 BELAKANG RUMAH SAKIT WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :

YULIA

21.04.044

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………..) (……………………….)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji: yulia NIM : 21.04.044

Ruangan : Lontara 5 belakang/mata Tanggal Pengkajian : 25/01/2022
Kamar : 3/3 Tanggal masuk RS : 24/01/2022
No. RM : 963187 Waktu pengkajian : 20.00

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : An. A
Tempat/Tanggal Lahir (Umur): Sorong 17 November 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama/Suku : Islam/Makassar
Warga Negara : Wni
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Belum Sekolah
Alamat : Jln. Dorowati Km 12 Kelurahan/
Kecamatan Sorong
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Alamat : Jln. Dorowati Km 12 Kelurahan/
Kecamatan Sorong
Hubungan Dengan Pasien : Orang Tua Kandung

II. Data Medik

A. Dikirim Oleh : dokter praktek
B. Diagnosa Medik : Ocucus Dextra Kista Dermoid
 C. Pengunaan Alat Medic : Terpasang Infuse Dengan Cairan ringer
laktat,

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : nyeri post op pada mata kanan, pola tidur pasien
nampak baik, tidak ada mual dan muntah, demam tidak ada
B. KELUHAN UTAMA: terdapat benjola kelopak mata kanan atas
1. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: pasien masuk tgl 24 januari 2022
dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata kanan atas yang
dialami sejak 1 tahun yang lalu, keluarga membawa pasien untuk
dilakukan rujukan dirumah sakit dengan hasil dinyatakan alergi, lama
kelamaan makin melebar setelah itu dilakukan pemeriksaan di klinik dan
dianjurkan untuk rujuk dirumah sakit wahidin dengan terdapat benjolan
atau dinyata tumor, tgl 25 januari sekitar jam 8.30 pasien dilakukan
operasi, keluhan dirasakan nyeri post op, demam tidak ada, mual muntah
tidak ada, kesadaran normal.
Numeric rating scale (NRS)/ PQRST:
P : Nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : kelopak mata kanan atas
S : 4 (1-10 )
T : Hilang Timbul ( 1-2 menit)

C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 92/68 mmHg
Suhu : 36,8°C
Nadi : 95 x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 24 x/menit
 E. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 102 cm
2. Berat Badan : 16 kg
3. Indeks Massa Tubuh : kg/m

F. GENOGRAM

GI

52 42 39 34 43 ?
37 40

20 14 4 2
16

Keterangan :
Generasi I : Kakek dan nenek pasien telah meninggal dunia
: Laki-laki
Generasi II : ibu dan bapak masih hidup dan tidak memiliki

: Perempuan riwayat penyakit/kelainan

Generasi III : pasien merupakan ke 4 dari 5 bersaudara dan
: Meninggal
tidak memiliki riwayat penyakit lainnya
: Pasien
 : Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

? : Umur Tidak Diketahui

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : tidak ada
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Seluruh Aktivitas klien
Keluarga pa mengatakan sebelum dibantu dan didampingi
sakit, pasien masih mampu oleh keluarga
melakukan aktivitas seperti 2. Untuk mengisi kekosongan
biasanya seperti bermain bersama pasien nampak bermain-
temannya main diatas tempat tidur
Keadaan sejak sakit/sakit saat dengan orang tuanya,
ini ngemil dan tidur
1. Keluarga mengatakan pasien 3. Tidak mau berbicara
merasa lemas saat post op dengan orang lain
2. Keluarga mengatakan merasa
nyeri post op
3. Keluarga mengatakan rasa
nyeri yang dirasakan oleh
pasien adalah nyeri sedang
skala 4
4. Keluarga mengatakan nyeri
yang dirasakan pasien hanya
 sebentar dan tiba-tiba muncul
lagi
5. Keluarga mengatakan untuk
mengurangi rasa nyerinya
paisen dianjurkan tidur oleh
keluarganya

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Kepala
keluarga mengatakan pasien makan a. Keadaan rambut : rambut
3x sehari dengan menu bervariasi, tebal, berwarna hitam
sering jajan atau ngemil pekat
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini b. Mata: terdapat luka post
1. Keluarga mengatakan selama op sebelah kanan atas
dirawat pasien makan 3 c. Hidung: tidak ada
x/hari dengan porsi normal, pembengkakan/benjolan
selalu disiapkan snack di d. Rongga mulut: bersih
meja pasien tidak ada sariawan
2. keluarga mengatakan pasien e. Leher : tidak ada benjolan
minum dengan teratur dan pada leher
tidak ada perubahan pada 2. Abdomen
pola nutrisi pasien a. Inspeksi bentuk: Simetris
kiri dan kanan, datar,
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : Bising usus
normal
d. Palpasi : teraba massa
region umbilical ukuran
10 cm
 e. Lien :Tidak ada
pembeasaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan BAB dan BAK lancar.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Keluarga mengatakan BAB dan BAK normal tidak ada perubahan sebelum
sakit dan saat sakit.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
keluarga mengatakan sebelum sakit Makan : 0
mampu melakukan aktivitas seperti Mandi : 2
biasanya seperti bermain dengan Berpakaian: 2
teman-temannya Kerapian: 2
Keadaan sejak sakit/sakit saat BAB : 2
Keluarga mengatakan tidak ada BAK : 2
pembatasan gerak atau aktivitas Mobilisasi ditempat tidur : 0
pada pasien Ambulasi : kursi roda
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh
a. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
b) Auskultasi : Vesikuler normal, Tidak ada ronchi dan
Wheezing
2) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Uji kekuatan otot
4 4
4 4

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
3) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
  N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Respon berbicara baik
Kaku kuduk : NegatifRSUPANEMBAHAN
SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Klien tampak merasa nyaman
keluarga mengatakan pola tidur dengan posisi tidur terlentang ke
klien teratur, malam hari 7-8 jam, atas, terkadang tidur tengkurap
siang hari 1-3 jam
Keadaan sejak sakit/sakit saat
Keluarga mengatakan tidak ada
gangguan dalam pola tidurnya

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Keluarga tampak
keluarga mengatakan dirinya
kurang terpapar informasi terkait
dengan keluhan atau gejala pada
benjolan kelopak mata pasien
Keadaan sejak sakit
Keluarga berharap mendapatkan
perawatan yang baik untuk
proses penyembuhan pasien

1. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Pupil : isokor
 b. Lensa mata : lensa mata kiri nampak normal

Pendengaran
a. Pina : normal
b. N. II : pandangan hanya fokus pada satu objek
c. N. VII sensorik : ekspresi wajah datar
d. N. VIII pendengaran : baik, hanya beberapa pertanyaan yang
ingin di jawab oleh pasien

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: a. Observasi
Keluarga mengatakan jika 1) Kontak mata: pandangan
pasien memiliki masalah fokus
dengan teman-temanya selalu 2) Rentang perhatian :
melapor pada kedua orang pasien nampak sulit
tuanya memperhatikan lawan
Keadaan sejak sakit: bicara karna merasa takut,
Keluarga mengatakan malu dan tidak nyaman
anaknya cepat sembuh dan 3) Suara dan tata bicara :
cepat pulang pasien sulit untuk
berkomunikasi
b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang
nyata : tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: simetris
Bayangan vena : Tidak
nampak
Bayangan massa :Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: Pasien nampak di bantu oleh
Keluarga mengatakan hubungan keluarganya, baik untuk
pasien dengan keluarganya dan menjaganya ataupun membantu
teman-temannya baik aktivitas lainnya
Keadaan sejak sakit:
Keluarga mengatakan pasien
mendapatkan perhatian dan
support dari keluarganya

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sejak sakit Keluarga nampak cemas dengan
Keluarga mengatakan merasa keadaan anaknya
takut, cemas akan kondisi anaknya,
cemas akan rasa sakit yang
dirasakan anakya muncul dan takut
akan terjadinya infeksi pada post
op nya.

a. Terapi Medis
Hari/Tanggal : salasa 25 januari 2022
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu
1. NaCl 0,9 % 20 tpm Infus 24 jam
2. Paracetamol 18 gram Oral 8 jam
3. Cefadroxil 12 gram Oral 11 jam

J. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

2. Klien mengeluh 1. Klien Tampak meringis

NRS :
P : Nyeri post op
Q : tertusuk-tusuk
R : kelopak mata kanan atas
S : 4 (1-10 )
T : Hilang Timbul ( 1-2
menit)
3. Merasa bingung
4. Keluarga Merasa khawati
dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi
5. Keluarga mengatakan
merasa cemas akan risiko
infeksi yang terjadi pada
anaknya
6. Pasien mengatakan merasa
takut akan luka operasinya
7. Merasa bingung
2. Bersikap protektif (mis,
waspada, posisi menghindari
nyeri)
3. Tampak tegang
4. Tampak gelisa
5. Tampak pola tidur membaik
6. KU: Composmentis
7. Klien selalu menguap
8. Terpasang RL
9. Terdapat luka post op pada
mata sebelah kanan
 8. Sulit berkonsentrasi

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : An. A/ 3
Ruang / Kamar : mata/4

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasinoal
3. Risiko infeksi