ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

S DENGAN
KASUS KEJANG DEMAM DI RUANGAN PICU
RSUD KOTA MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

YULIA
21.04.044

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………) (………………………..)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
 2021/2022
TINJAUAN KASUS

No RM : 296722 Tempat : PICU

Tgl Pengkajian : 08-02-2022 Jam pengkajian :09.00 WITA

A. Data umum
1. Identitas klien
Nama : An. S
TTL : 06-03-2021
Agama : Islam
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku : Bugis makassar
Alamat : Jln. Antang
Ttg msk RS : 07-03-2022
Dx medis : demam kejang kompleks
Ruangan :PICU
Sumber inf :Ibu Klien
2. Identitas orang tua
a. Ayah
Nama : Tn. R
Pendidikan :SD
Alamat :Jln. Antang
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : supir
b. Ibu
Nama : Ny. S
Pendidikan :SD
 Alamat :Jln. Antang
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : IRT
c. Identitas saudara/i kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1. Nn. R 13 Thn Anak kandung Sehat

2. An. S 5 Thn Anak kandung Sehat

3. An. S 1 Thn Anak kandung Sehat

B. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Kesadaran menurun+demam+kejang.
2. Alasan masuk RS : klien masuk dengan keluhan kejang ditengah malam
hari, kejang dirasakan pada seluruh badan, durasi ± 15
menit. Demam naik turun selama 4 hari terkahir
3. Riwayat penyakit : tidak ada
C. Riwayat kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
2. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah
3. Komsumsi obat-obat bebas : keluarga klien mengatakan pasien tidak
pernah mengkomsumsi obat – obat bebas
karna keluarga pasien lebih mempercayai
obat-obat herbal
4. Alergi : keluarga klien mengatakan An. S tidak
memiliki alergi.
5. Perkembangan anak : keluarga klien mengatakan
perkembangan An. S sesuai dengan
 usiannya atau sama dengan saudara-
saudaranya.
D. Riwayat kesehatan keluarga

? ? ? ? ? ? ?

40 39

13 5 1

Keterangan : Ibu klien mengatakan memiliki riwayat penyakit pada keluarnganya.

Keterangan simbol :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Serumah

E. Riwayat imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah keterangan

pemberian pemberian

1 BCG 2 Bulan 1x Tidak ada -

2 DPT ( I,II,III) 3- 6 Bulan 3x Demam pada -

pemberian DPT
pertama

3 Polio 2- 6 Bulan 4x Tidak ada -

(I,II,III,IV)
4 Campak - - Tidak ada -

5 Hepatitis - - Tidak ada -

6 Lain-lain - - Tidak ada -

F. Riwayat tumbuh kembang

1. Pertumbuhan fisik
Berat badan : 6.8 Kg
Tinggi badan : cm
BBL :
Waktu tumbuh gigi : -
LLA : cm
Lingkar Kepala : cm
Lingkar Dada : cm
Lingkar Perut : cm
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
Berguling : 6 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Senyum prtma kali : 1 bulan
Bicara pertama kali : sekitar 7 atau 8 bulanan
G. Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI
Pertama kali disusukan : Saat lahir
Cara pemberian : keluarga klien mengatakan pemberian ASI teratur
dan diberikan secara langsung
 Lama pemberian
2. Pemberian susu formula
Alasan pemberian
Jumlah pemebrian
Cara pemberian
3. Pemberian makan tambahan
Pertama kali diberikan
Jenis
H. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
:Ibu klien mengatakan lamanya pemberian ASI
yakni 10 bulan
:-
:-
:-
: keluarga klien mengatakan pada usia 6 bulan
klien sudah diberikan konsumsi tambahan
: bubur dan buah

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0- 12 Bulan ASI Ekslusif 12 Bulan

Saat ini Susu Formula Di beri melalui

NGT 50 cc/ 2
jam

I. Pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai usia anak saat ini

Makan : keluarga klien mengatakan An. S masih menyusui eklusif dan memiliki
makanan tambahan yaitu pisang dan bubur sebelum sakit dan pada saat
sakit klien hanya diberikan susu lewat NGT
Minum : keluarga klien mengatakan An. S banyak mengkonsumsi air putih dan
ASI sebelum sakit dan pada saat sakit pasien hanya diberikan susu lewat
NGT
J. Riwayat pisikososial
Tempat tinggal anak : kleluarga klien mengatakan klien tinggal di rumah
kontrakan bersama kedua orangtua, dan keluarga klien
mengatakan hubungan antara anggota keluarga
harmonis.
 Lingkungan : keluarga klien mengatakan tempat tingalnya dekat
dengan perkotaan, dan kelurga klien mengatakan area
kontrakannya dekat dengan tempat bermain
K. Riwayat spritual
Keluarga klien mengatakan selalu membacakan ayat-ayat suci AL-QURAN ke
anaknya.

L. Reaksi hospitalisasi
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Keluarga klien mengatakan dia membawa An. S ke rumah sakit karena klien
kejang setelah seminggu demam dirumah, pada saat di kaji keluarga klien
merasa cemas dengan kondisi klien dan tidak mengetahui dampak dari demam
tinggi.
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
-
M. Aktivitas sehari-hari/ pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera makan Keluarga klien mengatakan klien hanya di berikan susu

klien makan seperti biasanya sebagai asupan nutrisi dengan
menggunakan NGT

Menu makan Keluarga klien mengatakan Susu

menu makanan klien bubur,
pisang dan susu

Frekuensi makan Keluarga klien mengatakan Susu diberikan sebanyak 50

klien makan tiga kali sehari cc /2 jam

Makanan yang disukai Keluarga klien mengatakan -

 klien menyukai kerupuk
kentang

Makanan pantangan Keluarga mengatakan klien Klien hanya dianjurkan untuk

memiliki makanan pantangan mengonsumsi susu

Pembatasan pola makan Keluarga mengatakan -

tidak ada pembatasan
pola makan pada klien
Cara makan Keluarga klien mengatakan Susu di berikan Lewat NGT
klien makan pakai tangan

Ritual saat makan Keluarga klien mengatakan, -

sebelum makan orang tuanya
mengajarkan untuk baca doa
sebelum makan

2. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis minuman Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan jenis

jenis minuman yang di minum minuman yang di minum klien
adalah ASI dan air putih selama di rawat di RS : Susu (
50 cc/2 jam)

Frekuensi minum Keluarga klien mengatakan 50 cc/ 2 jam

klien inum sebanyak 250 ml/
hari

Kebutuhan cairan 300 ml/hari - Terpasang infus pump

cairan Asering 500 ml
 28 tpm
- Susu di masukkan
melalui NGT 50cc/2
jam

Kesulitan Tidak ada kesulitan untuk Klien terpasang NGT

minum

3. Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Tempat pembuangan Keluarga klien mengatakan klien Keluarga mengatakan tempat

mengunakan pampers. pembuangan BAK dan BAK
klien adalah di pempres.

Frekuensi (waktu) Keluarga mengatakan frekuensi Keluarga klien mengatakan

BAK dan BAB klien adalah : frekuensi BAK dan BAB
BAB : 1 x sehari selama dirawat di RS adalah :
BAK : tidak menentu BAB : sering (±3x )
BAK : tidak menentu

Konsistensi Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan

konsitensi BAK dan BAB adalah konsitensi BAK dan BAB klien
: adalah :
BAB : warna feses kuning BAB : kuning campur hitam
BAK : warna urine kuning dan encer
BAK : warna urine kuning

Kesulitan Keluarga mengatakan BAK dan Keluarga klien mengatakan

BAB klien tidak ada kesulitan BAK dan BAB tidak ada
 kesulitan

Obat pencahar Keluarga klien mengatakan tidak Keluarga klien mengatakan

menggunakan obat pencahar tidak menggunakan obat
pencahar

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jam tidur Keluarga klien mengatakan Keluarga mengatakan sejak

sebelum sakit adalah : masuk RS klien tidak pernah
siang hari ± 3 jam dan pada sadar dan klien akan respon
malam hari ± 8-9 jam ketika di berikan rangsangan

Pola tidur Keluarga klien mengatakan pola keluarga mengatakan pasien

tidur teratur tidak pernah sadar dan klien
merespon ketika di berikan
rangsangan

Kebiasaan sebelum Keluarga klien mengatakan tidak -

tidur memiliki kebiasaan sebelum
tidur.

Kesulitan tidur Keluarga klien mengatakan tidak -

memiliki kesulitan saat tidur

5. Olaraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Program olaraga Keluarga mengatakan klien sering -
mengikuti ibunya untuk olarga
setiap pagi dan sore hari

Jenis dan frekuensi Olahraga dilakukan 2x/hari -

Kondisi setelah Tidak ada -

olaraga

6. Personal hygine

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Keluarga mengatakan sebelum

sakit klien mandi dengan frekuensi
2x sehari yakni pagi dan sore hari
setelah melakukan aktivitas keluarga mengatakan selama di
rawat di RS tubuh klien hanya
Cuci rambut Keluarga mengatakan klien sering di bersihkan dengan
di keramas rambutnya setiap kali menggunakan tisu basah.
mandi.

Gunting kuku Keluarga mengatakan sering

menggunting kuku klien setiap 1 x
seminggu / setiap kali kukunya
panjang

Gosok gigi -

7. Aktivitas atau mobilisasi fisik

Kondisi Saat sakit Sebelum sakit

 Kegiatan sehari-hari - -

Pengaturan jadwal - -
harian

Penggunaan alat - -
bantu aktivitas

Kesulitan pergerakan Kelurga klien mengatakan klien Keluarga klien mengatakan

tubuh tidak bisa bergerak kaerena tidak ada kesulitan dalam
penurunan kesasdaran. pergerakan

N. Pemeriksaan fisik
Hari atau tanggal : Selasa 08-03-2022 Jam : 09.00
1. Keadaan umum klien
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : Penampilan sesuai usia
Ekspresi wajah : Pucat
Kebersihan secara umum: An.S nampak bersih.

Tanda-tanda Vital :
TD: - mmHg
N : 152 X/ menit
P : 40 X/ menit
S : 39.5 0
C
2. Atropometri
Panjang badan : 72 Cm
Berat badan : - Kg
Lingkar lengan atas : 16 Cm
Lingkar kepala : 48 Cm
 Lingkar dada :45 Cm
Lingkar perut : 40 Cm
Skin fold :-
3. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Kedaan rambut bersih, warna rambut hitam, rambut
tidak mudah rontok.
Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada nyeri tekan,
dan telktur rambut halus.
2. Muka
Inspeksi : Bentuk muka simetris, bentuk wajah oval, tidak ada
gerakan abnormal, ekpresi wajah pucat.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau massa, suhu kulit hangat ,
tidak ada nyeri tekan.
3. Mata
Inspeksi : Tidak ada edema pada papebra, sclera tidak icterus,
warna konjungtiva tidak anemis, pupil miosis bila di
beri rangsangan atau refleks cahaya, posisi mata
simetris, memiliki bulu mata, dan penglihatan normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata.
4. Hidung dan sinus
Inspeksi :Posisi hidung simetris, terpasang Nasal kanul (1 L),
pernafasan cuping hidung,terpasang NGT
5. Telinga
Inspeksi : posisi telinga simetris antara telinga kiri dan kakan,
ukuran dan bentuk telinga sama, lubang telinga tidak
terdapat serumen, dan tidak menggunakan alat batu
pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga.
6. Mulut
 Inspeksi : lidah kotor berwarna putih, tidak ada pendarahan
pada gusi, bibir pucat
7. Tengorokan
Inspeksi :Warna mukosa pucat, dan tidak ada nyeri menelan.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
Palpasi : Tidak teraba kelenjar tiroid, dan tidak teraba
kelenjar linfe.
9. Toraks dan pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama pernafasan (40x/
menit).
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan suhu kulit teba hangat.
Perkusi : bunyi paruh redup
Askultasi : suara pernafasan brongkovesikular dan tidak ada
bunyi tambahan
10. Jantung
Palpasi : Teraba ictus cordis.
Perkusi :Bunyi jantung pekak, dan tidak ada pembesaran
jantung (bagian atas itrakosta II, bagian bawa
intrakosta VI, bagian kiri : linea mediclavukularis
sinistra, dan bagian kanan line parasikularis dextra).
Askultasi : bunyi jantung tunggal ( LUP/DUP), tidak ada
bunyi jantung tambahan.
11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut rata.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran herpar, tidak ada nyeri
tekan.
Askultasi : Peristaltik usus 23 x / menit
Perkusi : Bunyi tyimpani
12. Genetalia dan anus : Normal tdak ada kea
13. Ekstermitas
Ektremitas atas
a. Motorik
Nampak pergerakan ektermitas bawah dan atas dapat di gerakan dan
GCS 4
kekuatan otot

2222 2222
2222 2222

b. Refleks
Pengkajian refleks di dapatkan pada kedua ektermitas atas bisep dan
trisep dan refleks pada ekstermitas bawah refleks babinsky kanan dan
kiri
c. Sensori
Pengkajian sensori An.S didapatkan ada respon rangsangan nyeri (pada
saat dicubit tangannya An.S merespon bergerak).
14. Status neurologis
a. Nervus 1 (olfaktorius) : Tidak ternilai
b. Nervus 2 (optikus) : ada
c. Nervus 3,4 dan 6 : kontriksi pupil ada, gerakan kelopak mata
ada, pergerakan bola mata ada, pergerakan
mata ke bawa dan kedalam tidak ternilai.
d. Nervus 5 (trigeminus) : sesibilitas atau sensori tidak ternilai, reflex
dagu tidak ternilai, reflex kornea tidak ternilai.
e. Nervus 7 (fasialis) : gerakan mimic ada
f. Nervus 8 (Acusticus) : fungsi pendengaran ada
g. Nervus 9 dan 10 : reflex menelan spontan, reflex muntah tidak
ternillai, suara tidak ada.
 h. Nervus 11(Assesorius) : membalikan kepala ke kiri dan kekanan ada.
i. Nervus 12 ( Hypoglossus): defesiasi lidah tidak ternilai dan hasil
pengkajian didapatkan tidak ada kaku kuduk.
15. Kulit / intergumen
Hasil pengkajian kulit didapatkan warna kulit putih, turgor kulit lembab,
suhu kulit hangat , tidak terdapat tidak ada udema pada kulit, dan ibu klien
mengelukan demam yang dialami An.s.

16. Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

Tanggal pengkajian : 2022-03-08
Tanggal lahir : 06-03-2021
Total umur : 1 Tahun
Pemeriksaan penunjang

Tanggal: 07-01-2022 21:31:34

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUA N

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Jumlah leukosit 11.7 5.0 – 13.0 10^3/uL

Jumlah eritrosit 4.33 4.00 – 5.30 10^6/uL

Haemoglobin L 9.3 12.0 – 16.0 g/dl

hematokrit L 30.2 35.0 – 45.0 %

MCV L 69.7 75.0 – 9.0 fl

MCH L 21.5 25.0 – 33.0 pg

MCHC L 30.8 31.0 – 37.0 g/L

Jumlah trombosit H 425 150 - 400 10^3/uL

RDW-SD 43.6 37 -54 fL

RDW-CV H 19.9 10.0 – 15.0 %

PDW 15.0 10.0 – 18.0 fL

MPV 11.3 9.0 – 13.00 fL

P-LCR 35.9 13.0 – 43.0 %

PCT H 0.48 0.2 – 0.4 %

Hitungan jenis

Neutrophil H 63.1 32.0 – 52.0 %

limfosit L 20.5 30 – 60 %

monosit H 16.2 2–8 %

eosinophil 0.1 0–4 %

basofil 0.1 0-1 %

 ANALISA DATA
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS: Masuknya virus Hipertermia

dan bakteri berhubungan dengan
1. Keluarga mengatakan
proses infeksi
klien sering demam
2. Keluarga mengatakan Pertahanan tubuh

suhu tubuh klien sering menurun

meningkat
DO: Infeksi

1. Kulit klien tampak hangat

Reaksi inflamasi
2. Suhu tubuh diatas nilai
normal ( S : 39,5 oC )
3. Tampak kejang Hipertermia

4. PCT H 0.48
5. Leukosit 11.7
6. limfosit
DS : - Kelemahan otot pernapasan Pola napas tidak
efektif berhubungan
DO
Deformitas dinding dada dengan gangguan
1. Tampak menggunakan alat kejang
bantu pernapasan
Imaturitas neurologi
2. Pola napas abnormal (mis,
bradipnea, hipoventilasi)
3. Tekanan inspirasi dan Sindrom hipoventilasi

ekspirasi menurun
Pola napas tidak efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DEFENISI BATASAN DIAGNOSA
No
KARAKTERISTIK KEPERAWATAN

1. Defenisi : hipetermi adalah a. Suhu tubuh diatas nilai Hipetermia

suhu tubuh meningkat di atas normal
rentang normal tubuh b. Kulit merah
c. Kejang
Kategori : lingkungan
d. Takikardi
Subkategori : keamanan dan e. Takipnea
proteksi/ D0130 f. Kulit terasa hangat

2. Definisi : inspirasi dan/atau a. Penggunaan otot bantu Pola napas tidak efektif
ekspirasi yang tidak memberikan pernapasan fase ekspirasi
ventilasi adekuat memanjang
b. Pernapasan abnormal
Kategori : fisiologis
(mis, takipnea, bradipnea,
Subkategori : respirasi/D0005 hiperventilasi)
c. Pernapasan pursed-lip
d. Pernapasan cuping hidung
e. Diameter thorak anterior-
posterior meningkat
f. Ventilasi semenit
menurun
g. Kapasitas vital menurun
h. Tekanan ekspirasi
menurun
i. Tekanan inspirasi
menurun
j. Ekskursi dada beubah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERI HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

NO
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)

1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
dengan proses infeksi
Ditandai dengan
DS:
1. Keluarga mengatakan
klien sering demam
DO:
1. Kulit klien tampak hangat
2. Suhu tubuh diatas nilai
normal ( S : 39,5 C )
o
Manajemen Hipertermia (I.15506)
3x24 jam diharapkan hipertermia menurun,
Observasi :
dengan, kriteria hasil:
1. kejang menurun 1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. konsumsi oksigen membaik (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
3. suhu tubuh membaik panas).
4. suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh.
Terapeutik :
1. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
2. Berikan cairan oral.
3. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih).
 3. Tampak kejang 4. Lakukan pendinginan eksternal (mis.

4. PCT H 0.48 Kompres dingin pada dahi,

leher,dada dan aksila).
5. Leukosit 11.7
Edukasi :
6. Limfosit 20.5
7. Neutrophil 63.1 1. Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena, jika perlu.

2. Pola napas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen jalan napas (l.01011)
berhubungan dengan gangguan 2x24 jam diharapkan pola napas membaik Observasi :
kejang dengan Kriteria hasil : 1. monitor pola napas ( frekuensi,

DS 1. tekanan inpirasi meningkat kedalaman, usaha napas)

2. frekuensi napas membaik Terapeutik :

- 1. posisikan semi fowler atau fowler
3. kedalaman napas membaik
DO 2. berikan minum air hangat
3. berikan osigen
1. Tampak menggunakan
Edukasi :
 alat bantu pernapasan 1. anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Pola napas abnormal Kolaborasi :
(mis, bradipnea, 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
hipoventilasi)
3. Tekanan inspirasi dan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN I

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan ImplementasiJam & Hasil Evaluasi(SOAP)

1. selasa/08-03-2020 Hipertermia berhubungan dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermia S:

(mis. Dehidrasi, terpapar
proses infeksi
21.00 lingkungan panas). 1. Keluarga mengatakan klien sering
Hasil : disebabkan karna dehidras, demam
ditandai dengan hasil dari PCT H O :
0.48, Leukosit 11.7, Limfosit
20.5, Neutrophil 63.1 1. Suhu tubuh diatas nilai normal ( S :
2. Monitor suhu tubuh 39,5 oC )

Hasil : suhu tubuh klien 39.5 A:

3. Lakukan pendinginan eksternal

1. Hipetermia menurun
(mis. Kompres dingin pada dahi,
2. kejang menurun
leher,dada dan aksila).
3. suhu tubuh membaik
Hasil : telah dilakukan
 pengomperasan pada klien dengan P : lanjutkan intervensi
menggunakan air hangat setiap
suhu tubuh meningkat 1. Identifikasi penyebab hipertermia

4. Kolaborasi pemberian cairan dan (mis. Dehidrasi, terpapar

elektrolit intravena, lingkungan panas).

Hasil : telah diberikan cairan 2. Monitor suhu tubuh.

asering 28 TTP/Menit 3. Lakukan pendinginan eksternal

(mis. Kompres dingin pada dahi,
leher,dada dan aksila).
4. Anjurkan tirah baring.
5. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.

2. Selasa/ 08-03-2022 Pola napas tidak efektif

S:
berhubungan dengan gangguan 1. monitor pola napas ( frekuensi,
22.00 kejang kedalaman, usaha napas) -
hasil :
O
klien terpasang oksigen dengan
frekuensi pernapasan 43 spo2 93 1. Tampak menggunakan alat bantu
2. posisikan semi fowler atau fowler pernapasan

hasil : klien terbaring lemah 2. Pola napas abnormal (mis,

dengan kesadaran stupor/nilai bradipnea, hipoventilasi)

GCS 4
A:
3. berikan minum air hangat
1. Pola napas tidak efektif membaik
hasil : klien hanya diberikan susu
sebanyak 50 cc /2 jam P : lanjutkan intervensi
4. berikan oksigen
1. monitor pola napas ( frekuensi,
hasil :
kedalaman, usaha napas)
klien telah diberikan oksigen/telah
2. posisikan semi fowler atau fowler
terpasang oksigen oksigen nasal
3. berikan minum air hangat
kanul sebanyak 1 liter
4. berikan osigen
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN II

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan ImplementasiJam & Hasil Evaluasi(SOAP)

1. kamis/10-03-2020 Hipertermia berhubungan dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermia S:

(mis. Dehidrasi, terpapar
proses infeksi
10.00 lingkungan panas). 1. Keluarga mengatakan klien sering
Hasil : disebabkan karna dehidras, demam
ditandai dengan hasil dari PCT H O :
0.48, Leukosit 11.7, Limfosit
20.5, Neutrophil 63.1 1. Suhu tubuh diatas nilai normal ( S :
2. Monitor suhu tubuh 39,5 oC )

Hasil : suhu tubuh klien 39.5 A:

3. Lakukan pendinginan eksternal

1. Hipetermia menurun
(mis. Kompres dingin pada dahi,
2. kejang menurun
leher,dada dan aksila).
3. suhu tubuh membaik
Hasil : telah dilakukan
P : lanjutkan intervensi
pengomperasan pada klien dengan
menggunakan air hangat setiap
1. Identifikasi penyebab hipertermia
suhu tubuh meningkat
(mis. Dehidrasi, terpapar
4. Kolaborasi pemberian cairan dan
 elektrolit intravena,
Hasil : telah diberikan cairan
asering 28 TTP/Menit
lingkungan panas).
2. Monitor suhu tubuh.
3. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Kompres dingin pada dahi,
leher,dada dan aksila).
4. Anjurkan tirah baring.
5. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.

2. kamis/ 08-03-2022 Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan gangguan S:
11.00 kejang 1. monitor pola napas ( frekuensi,
-
kedalaman, usaha napas)
hasil :
 klien terpasang oksigen dengan
frekuensi pernapasan 43 spo2 93
2. posisikan semi fowler atau fowler
hasil : klien terbaring lemah
dengan kesadaran stupor/nilai
GCS 4
3. berikan minum air hangat
hasil : klien hanya diberikan susu
sebanyak 50 cc /2 jam
4. berikan oksigen
hasil :
klien telah diberikan oksigen/telah
terpasang oksigen oksigen nasal
kanul sebanyak 1 liter
O
1. Tampak menggunakan alat bantu
pernapasan
2. Pola napas abnormal (mis,
bradipnea, hipoventilasi)
A:
1. Pola napas tidak efektif membaik
P : lanjutkan intervensi
1. monitor pola napas ( frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. posisikan semi fowler atau fowler
3. berikan minum air hangat
4. berikan osigen
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN III

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan ImplementasiJam & Hasil Evaluasi(SOAP)

1. jumat/11-03-2020 Hipertermia berhubungan dengan 1. Identifikasi penyebab hipertermia S:

(mis. Dehidrasi, terpapar
proses infeksi
12.00 lingkungan panas). 1. Keluarga mengatakan klien sering
Hasil : disebabkan karna dehidras, demam
ditandai dengan hasil dari PCT H O :
0.48, Leukosit 11.7, Limfosit
20.5, Neutrophil 63.1 1. Suhu tubuh diatas nilai normal ( S :
2. Monitor suhu tubuh 39,5 oC )

Hasil : suhu tubuh klien 39.5 A:

3. Lakukan pendinginan eksternal

1. Hipetermia menurun
(mis. Kompres dingin pada dahi,
2. kejang menurun
leher,dada dan aksila).
3. suhu tubuh membaik
Hasil : telah dilakukan
pengomperasan pada klien dengan
 menggunakan air hangat setiap P : lanjutkan intervensi
suhu tubuh meningkat
4. Kolaborasi pemberian cairan dan 1. Identifikasi penyebab hipertermia

elektrolit intravena, (mis. Dehidrasi, terpapar

Hasil : telah diberikan cairan lingkungan panas).

asering 28 TTP/Menit 2. Monitor suhu tubuh.

3. Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Kompres dingin pada dahi,
leher,dada dan aksila).
4. Anjurkan tirah baring.
5. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.

2. jumat/ 11-03-2022

13.00 Pola napas tidak efektif

S:
berhubungan dengan gangguan
kejang 1. monitor pola napas ( frekuensi, -
kedalaman, usaha napas)
O:
hasil :
klien terpasang oksigen dengan 1. Tampak menggunakan alat bantu
frekuensi pernapasan 43 spo2 93 pernapasan

2. posisikan semi fowler atau fowler 2. Pola napas abnormal (mis,

hasil : klien terbaring lemah bradipnea, hipoventilasi)

dengan kesadaran stupor/nilai A:

GCS 4
1. Pola napas tidak efektif membaik
3. berikan minum air hangat
hasil : klien hanya diberikan susu P : lanjutkan intervensi
sebanyak 50 cc /2 jam
1. monitor pola napas ( frekuensi,
4. berikan oksigen
kedalaman, usaha napas)
hasil :
2. posisikan semi fowler atau fowler
klien telah diberikan oksigen/telah
3. berikan minum air hangat
terpasang oksigen oksigen nasal
4. berikan osigen
kanul sebanyak 1 liter
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta.
2. Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia :
WB Saunders Company.
3. Pasiyan Rahmatullah (1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi
Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI
4. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.
5. Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta :
EGC
6. Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
7. Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.
8. PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi Dan
Indikator Diagnostik ((Cetakan Iii) 1 Ed.). Jakarta: DPP PPNI.

9. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi Dan

Tindakan Keperawatan ((Cetakan II) 1 Ed.). Jakarta: DPP PPNI.

10. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi Dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((Cetakan II) 1 Ed.). Jakarta: DPP PPNI.