TUGAS LAB PRAKTIKUM

KEPERAWATAN GERONTIK

“ASKEP LANSIA KEPADA PASIEN DELIRIUM”

DISUSUN OLEH :

1. SRI RAMADANI (1701026)

2. SRI WAHYUNI M (1701027)
3. ST NURHAZANA S (1701028)
4. SUWARNI SYAM (1701029)
5. ULFAH MUTHMAINNAH D (1701030)
6. WIDHY NURMAYANI (1701031)
7. WINDASARI (1701032)
8. YULIA (1701033)
9. MOHAMAD RIFALDI ALI (1701036)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
1
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk prosesmengingat,
menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif memberikan peran penting dalam
intilegensi seseorang, yang paling utama adalah mengingat, dimana proses tersebut
melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam dan memanggil ulang semua atau beberapa
kejadian yang pernahh dialami. Kognisi meliputi kemampuan otak untuk memproses,
mempertahankan , dan menggunakan informasi. Kemampuan kognitif ini penting pada
kemapuan inidvidu dalam membuat keputusan, menyelesaikan masalah, menginterpretasikan
lingkungan dan mempelajari informasi yang baru, untuk memberikan nama pada beberapa hal.
Gangguan kognitif merupakan gangguan atau kerusakan pada fungsi otak yanglebih tinggi
dan dapat memeberikan efek yang merusak pada kemampuan individu untuk melakukan funsi
sehari hari sehingga individu tersebut lupa nama anggota keluarga atautidak mampu
melakukan tugas rumah tangga harian atau melakukan hygiene personal (Caine
& lyness,2000 dalam Aggraini, 2014). Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi
Demensia dan Delirium.Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan
Depresi. Juga tentangrespon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka
tugas perawatsebagai tenaga professional yang mencakup bio-psiko-sosial yang memberikan
asuhankeperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif yang akan dibahas olehkelompok
kali ini. Delirium dan demensia merupakan kelainan yang sering ditemukan pada pasienpada
semua usia, namun kelainan ini paling sering ditemukan pada pasien usia lanjut.
Delirium adalah suatu keadaan kebingungan (confusion) mental yang dapat
disertaifluktuasi kesadaran, kecemasan, halusinasi, ilusi, dan waham (delusi). Kelainan ini
dapatmenyertai infeksi, kelainan metabolik, dan kelainan medis atau neurologis lain
atauberhubungan dengan penggunaan obat-obatan atau gejala putus obat. Demensi,
sebaliknya, merupakan kondisi dimana memori dan fungsi kognitif lain terganggusehingga
kegiatan sosial normal atau pekerjaan menjadi terhambat. Sebagian besardemensia
merupakan hasil dari penyakit degenerasi otak namun stroke dan infeksi juga dapat
menimbulkan demensia Rara, (2016).
 

2
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Derilium
2.1.1 Definisi Delirium
Delirium adalah suatu gangguan organik global akut dan sementara dari fungsi sistem
saraf pusat yang menyebabkan gangguan kesadaran dan perhatian (Allison dkk, 2004 dalam
Septian, 2015). Istilah delirium sama dengan keadaan bingung akut, secara tegas, hal ini
menjelaskan berbagai keadaan bingung akut yang terpisah secara klinis ditandai oleh periode
gelisah, aktivitas mental yang meninggi, mudah terbangun, ketidaksiapan yang jelas dalam
memberikan respons terhadap stimuli tertentu (seperti suara bising yang tiba-tiba), halusinasi
visual yang mengganggu, hiperaktivitas motorik, dan stimulasi autonom. Gangguan
perhatian, penting pada keadaan bingung akut, terjadi meskipun kebingungan yang tampak.
Agitasi delirium secara khas berfluktuasi dan dapat berubah atau berlanjut menjadi keadaan
bingung yang redup. Gambaran klinis ditunjukkan oleh adanya halusinasi yang gembira dari
delirium tremens yang menyertai berhentinya minum alkohol. Akan tetapi delirium mungkin
tampak pada keadaan bingung akut dari setiap penyebab (Isselbacher dkk, 1999 dalam
Aggraini, 2014).
Delirium adalah suatu sindrom yang mencakup gangguan kesadaran yang disertaidengan
perubahan kognisi. Delirium biasanya terjadi dalam waktu singkat, kadang kadangtidak lebih
dari beberapa jam, dan berfluktuasi atau berubah sepanjang hari. Klien sulitmemberikan
perhatian, mudah terdistraksi, disorientasi, dan dapat mengalami gangguansensori seperti
ilusi, salah interpretasi atau halusinasi. Suara keras dari kereta cucian dilorong
dapat disalahartikan sebagai suara tembak (salah interpretasi), kabel listrik yang terletak di
lantai dapat terlihat seperti ular (ilusi) atau individu dapat melihat “malaikat”melayang
layang di udara ketika tidak ada sesuatu di sana ( halusinasi ). Kadang kadangindividu juga
mengalamai gangguan siklus tidur-bangun, perubahan aktivitas psikomotor dangangguan
emosionalseperti ansietas, takut,iritabilitas, euforia, atau apati (DSM-IV-TR,2000 dalam
Septian, 2015).

3
2.1.2 Etiologi
Bila membicarakan etiologi delirium, maka faktor predisposisi dibedakan dengan faktor
presipitasi. Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami delirium,
sedangkan faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik delirium.
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami delirium. Faktor
predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, umur lanjut, kecelakaan otak
seperti stroke, penyakit parkinson, gangguan penglihatan dan pendengaran,
ketidakmampuan fungsional, hidup dalam institusi, ketergantungan alkohol, isolasi sosial,
depresi, gangguan sensorik dan gangguan multiple lainnya, dan riwayat delirium post-
operative sebelumnya.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik delirium. Termasuk perubahan
lingkungan (perpindahan ruangan), pneumonia, infeksi, dehidrasi, hipoglikemia,
imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga
meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula
pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi Aggraini, (2014).
2.1.3 Gambaran Klinis
Berdasarkan kriteria DSM-IV, delirium dicirikan oleh gejala yang mulainya sangat cepat
(biasanya dalam beberapa jam sampai hari) dan cenderung berfluktuasi, dengan perubahan
tingkat kesadaran, ketidakmampuan berfokus, perhatian yang bertahan atau teralih, dan
perubahan kognitif (seperti gangguan memori, disorientasi, gangguan bahasa) atau
terjadinya gangguan perseptual hanya dapat dijelaskan oleh demensia. Lebih lanjut,
terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratoris bahwa gangguan
tersebut disebabkan oleh konsekuensi fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum,
atau intoksikasi/withdrawal senyawa, atau karena berbagai penyebab (Popeo, 2011; Martins
dan Fernandes, 2012 dalam Aggraini, 2014).
Awal perjalanan yang tiba-tiba dan akut adalah gambaran sentral delirium. Oleh karena
itu, penting bagi kita untuk memastikan tingkat fungsi kognitif dasar pasien serta perjalanan
perubahan kognitifnya. Kesadaran sebagai fungsi otak memungkinkan kewaspadaan
terhadap dirinya sendiri serta kewaspadaan terhadap lingkungannya dan dicirikan oleh dua

4
 aspek utama: tingkat dan isi kesadaran. Tingkat kesadaran mencerminkan bangkitan
kewaspadaan: bangun, tidur, atau koma. Isi kesadaran, atau bagiannya, dialami oleh subyek
sebagai kewaspadaan terhadap dirinya sendiri serta lingkungannya saat subyek bangun dan
sadar baik. Isi kesadaran dan kognitif hanya dapat diperiksa jika subyek minimal memiliki
tingkat kesadaran tertentu (Browne, 2010; Popeo, 2011; Martins dan Fernandes, 2012
dalam Septian, 2015).
Pada delirium, gangguan kesadaran adalah salah satu manifestasi paling awal, yang
sering berfluktuasi, terutama di malam hari saat stimulasi lingkungan berada pada titik
terendah. Tingkat kesadaran dapat berflukutasi pada yang paling ekstrim untuk pasien yang
sama, atau dapat muncul dengan tanda yang lebih ringan seperti mengantuk atau gangguan
tingkat perhatian. Faktanya, pasien dapat tampak benar benar mengantuk, letargi, atau
bahkan semi-koma pada kasus yang lebih berat.
2.1.4 Peranan Proses Penuaan pada Delirium
Proses penuaan yang disertai perubahan fisiologis pada penuaan merupakan faktor risiko
terjadinya delirium. Proses penuaan berhubungan perubahan pada otak misalnya
pengaturaran neurotransmiter yang berkaitan dengan stress metabolik, penurunan aliran
darah otak , penurunan densitas vaskuler, kehilangan sel saraf (terutama pada locus cereleus
dan substantia nigra) dan penurunan transduksi intraseluler. Proses-proses ini yang
menjelaskan mengapa proses penuaan berkaitan dengan beberapa gangguan defisist
kognitif dan peningkatan risiko dementia. Beberapa penelitian menyatakan bahwa ada
hubungan resiprokal antara delirium dan penurunan fungsi kognitif. Dementia merupakan
faktor risiko utama delirium pada pasien-pasien usia lanjut dan kelanjutan proses delirium
itu sendiri tampaknya meningkatkan risiko penurunan fungsi kognisi, termasuk dementia.
Penuaan itu sendiri menunjukkan peningkatan jumlah mediator inflamasi di dalam sirkulasi
yang menunjukkan bahwa proses neurodegenerasi kronik yang disebakan oleh respon
inflamasi mengaktivasi sel mikroglia SSP. Sel mikroglia ini menghasilkan respon inflamasi
yang berlebihan terhadap perubahan imunologi. Perubahan pada sistem imun yang
berkaitan dengan penuaan (immunosenescence) menyebabkan peningkatan sekresi sitokin
oleh jaringan adiposit. Hal ini merupakan penyebab utama inflamasi kronik, yang lebih
dikenal sebagai “inflammaging”. Proses inflamasi ini mungkin berkontribusi terhadap
progresifitas penyakit melalui produksi mediator inflamasi. Proses penuaan berhubungan

5
dengan peningkatan nilai baseline dua sampai empat kali mediator inflamasi termasuk
sitokin dan protein fase akut. Faktor-faktor lain yang berpengaruh terhadap delirium pada
pasien usia lanjut adalah lower cognitive reserves, kapasitas metabolik yang rendah,
peningkatan sensitivitas terhadap obat-obatan dan rendahnya threshold terhadap efek obat-
obat antikoloinergik.
Beberapa mekanisme utama yang berhubungan dengan peningkatan risiko
terjadinya delirium pada usai lanjut:
1. Kehilanagn sel saraf terutama pada lokus coereleus dan substantia nigra.
2. Perubahan pada berbagai sistem neurotransmitter.
3. Penurunan intergritas white matter yang berhubungan dengan usia.
4. Penurunan aliran darah otak, terutama pada gyrus cingulate anterior, basal
ganglia bilateral, bagian prefrontal kiri, bagian frontal lateral kiri dan bagian temporal
superior kiri, dan korteks insular.
5. Penurunan metabolisme oksigen pada otak.
6. Berkurangnya suplai oksigen (misalnya hipoksia).
7. Berkurangnya metabolism oksidatif otak Rara, (2016).

6
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut
klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun.
3. Riwayat
Karena penyebab delirium sering terkait dengan penyakit medis, alkohol, atau obat lain,
perawat perlu mendapatkan riwayat keseluruhan area ini. Perawat mungkin perlu
mendapatkan informasi dari anggota keluarga jika kemampuan klien untuk memberikan
data terganggu.
4. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan
tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat
menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala
psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan
pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan
jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat
bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri
kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan
oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan
oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan
pembuluh darah otak, tumor otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau
tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan
sebagainya).
5. Fisik
Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia,
febris, berat badan menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.
6. Psikososial
a. Genogram: minimal tiga generasi masalah yang terkait

7
 1) Interaksi di dalam keluarga
2) Penentu kebijakan di dalam keluarga
b. Konsep diri
1) Gambaran diri, stressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses
patologik penyakit.
2) Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
3) Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, tidak sesuaian antara satu peran dengan
peran yang lain dan peran yang ragu deman individu tidak tahun dengan jelas
perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemampuan dan
sumber yang cukup.
4) Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.
5) Harga diri, ketidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga
dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan social
Perkembangan hubungan sosial yang tidak menyebabkan kegagalan individu untuk
belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung
memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak
memerlukan kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial,
hubungan dangkal dan tergantung.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang
mampu dalam melaksanakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
e. Status mental
1) Penampilan
2) Pembicaraan
Bicara juga dapat dipengaruhi, yaitu menjadi kurang koheren dan lebih sulit dimengerti
ketika delirium memburuk. Klien dapat mengulang-ulang satu topik atau bahasan,
berbicara melantur dan sulit untuk diikuti, atau mengalami logorea yang cepat, terpaksa,
dan biasanya lebih keras dari normal. Kadang-kadang klien dapat berteriak atau
menjerit, terutama pada malam hari (Burney-Puckett, 1996).

f.Aktivitas motoric

8
 Klien delirium sering mengalami gangguan perilaku psikomotor. Klien mungkin gelisah
dan hiperaktif, sering menarik-narik seprai atau berupaya bangun dari tempat tidur
secara mendadak dan tidak terkoordinasi. Sebaliknya, klien dapat mengalami perilaku
motorik yang lambat, tampak lesu dan letargi dengan sedikit gerakan.

7. Alam perasaan dan afek

Klien delirium sering mengalami perubahan mood yang cepat dan tidak dapat diperkirakan.
rentang respons emosional yang luas mungkin terjadi, seperti ansietas, takut, iritabilitas,
marah, euforia, dan apati. Perubahan mood dan emosi ini biasanya tidak terkait dengan
lingkungan klien. Ketika klien merasa sangat takut dan merasa terancam, klien mungkin
melawan untuk melindungi dirinya dari bahaya yang dirasakan.
8. Persepsi
Halusinasi yang paling sering terjadi adalah halusinasi penglihatan: klien melihat benda-
benda yang tidak ada stimulusnya dalam realitas, seperti malaikat atau gambaran yang
mengerikan melayang di atas tempat tidur. Ketika lebih mampu berpikir jernih, beberapa
klien dapat menyadari bahwa mereka mengalami mispersepsi sensori. Akan tetapi klien
lainnya benar-benar meyakini salah interpretasi mereka sebagai hal yang benar dan tidak
dapat diyakinkan hal yang sebaliknya.
9. Proses pikir
Proses pikir sering mengalami disorganisasi dan tidak masuk akal. Pikiran juga dapat
terpecah (tidak berkaitan dan tidak lengkap). Klien juga dapat memperlihatkan pikiran
waham yang meyakini bahwa perubahan persepsi sensorinya adalah nyata.
10. Tingkat kesadaran
Tanda utama delirium dan sering kali tanda awal delirium adalah perubahan tingkat
kesadaran yang jarang stabil dan biasanya berfluktuasi sepanjang hari. Klien biasanya
terorientasi pada orang, tetapi sering kali terdisorientasi terhadap waktu dan tempat. Klien
menunjukkan penurunan kesadaran terhadap lingkungan atau situasi dan dapat berfokus
pada stimulus yang tidak berkaitan, seperti warna seprai atau ruangan. Klien juga mudah
terdistraksi oleh suara, orang, atau mispersepsi sensorinya.
11. Memori
Klien tidak dapat memfokuskan, mempertahankan atau mengubah perhatiannya secara
efektif, dan terdapat kerusakan memori yang baru dan yang sangat baru (DSM-IV-
9
 TR,2000). Hal ini berarti bahwa perawat harus menanyakan atau memberikan arahan secara
berulang-ulang; meskipun kemudian klien mungkin tidak mempu melakukan hal-hal yang
diminta.
12. Kemampuan penilaian
Penilaian klien mengalami gangguan. Klien sering tidak dapat menyadari situasi yang
potensial membahayakan dan tidak dapat bertindak demi kepentingan terbaik mereka
sendiri. Misalnya, klien mungkin mencoba mencabut slang intravena atau keteter urine
secara berulang-ulang sehingga menyebabkan nyeri dan mengganggu terapi yang penting.
13. Daya tilik diri
Daya tilik bergantung pada keparahan delirium. Klien yang mengalami delirium ringan
dapat mengenali bahwa ia bingung, sedang mendapatkan terapi, dan mungkin akan sembuh.
Akan tetapi, klien yang mengalami delirium berat dapat tidak memiliki daya tilik dalam
situasi ini.
14. Kebutuhan klien sehari-hari
a. Tidur
Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-
kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kembali. Tidurnya mungkin terganggu
sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari.
b. Selera makan
Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karena putus asa,
merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
c. Eliminasi
Klien mungkin tergnaggu buang air kecilnya, kadang-kadang lebih sering dari biasanya,
karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu
pola makan.
d. Mekanisme koping
Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari
atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak
mampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya
pola tiungkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam

10
 keadaan delerium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan
keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri.

II. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS :
Harga diri rendah Resiko tinggi men-
Keluarga mengatakan
Isolasi sosial : menarik cederai diri, orang
bahwa klien kadang
diri lain dan lingkungan
melihat bayangan yang
Perubahan sensori sekitar
mendekati dirinya di setiap
persepsi  (halusinasi
ruangan yang bercahaya
penglihatan)
minimal.
Disorganisasi dan tidak
masuk akal
Keluarga kadang
Meyakini bahwa
memegangi klien dikala
perubahan persepsi
sedang gelisah dan tidak
sensorinya adalah nyata
enak duduk dan tidur serta
Resiko tinggi men-
berkeinginan untuk
cederai diri, orang lain
melepaskan jarum infus
dan lingkungan sekitar
yang terpasang

DO :

Klien ketika didekati

perawat mengatakan bahwa
ditempat terpasangnya
infus ada kecoa yang
hinggap.

Klien nampak gelisah,

berontak, ngomel-ngomel,

11
tidak enak duduk dan tidak
enak tidur, mata merah

Kontak mata klien saat

bertatap muka kurang dan
kadang salah mengucapkan
namanya bila diajak
berkenalan

Terdapat luka lecet pada

daerah dahi dan pelipis
bekas garukan
DS :
Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan
nutrisi kurang dari
sudah dua hari ini klien
kebutuhan tubuh
tidak mau makan dan kalau Putus asa

mau hanya bisa Merasa tidak berharga

menghabiskan makan dua Tidak nafsu  makan

atau tiga suap nasi yang Ketidakseimbangan

disajikan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
DO :

Berat badan menurun,

membran mukosa kering
dan terjadi kelemahan
DS :
Harga diri rendah Isolasi Sosial :
Keluarga mengatakan klien
Kegagalan Menarik Diri
kadang-kadang berbicara
mempertahankan
sendiri dengan nada yang
komunikasi dengan

12
 orang lain
agak keras
Isolasi Sosial : Menarik
Diri
Klien gelisah

DO :

Kurang rasa percaya pada

orang lain, sukar
berinteraksi dengan orang
lain, komunikasi yang tidak
realistik, kontak mata yang
kurang.
DS :
Gangguan perilaku Defisit perawatan diri
Keluarga mengatakan klien
psikomotor (lesu dan
sudah dua hari belum
letargi dengan sedikit
mandi
gerakan)
Keterbatasan aktivitas
Klien kadang-kadang
Kemauan perawatan
masih ngompol dan kadang
kebersihan diri menurun
bilang kalau ingin kencing
Penampilan tidak rapi
dengan menggunakan
Defisit perawatan diri
pispot

DO :

Kemauan yang menurun,

penampilan kurang rapi
dan muka agak kusut

Celana nampak sedikit

basah
                          

13
 III. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan utama untuk klien yang mengalami delirium adalah:

1. Resiko tinggi mencederai diri,orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang
tidak adekuat dan harga diri yang rendah
4. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas
5. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan system pendukung
yang tidak adekuat

IV. Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 : Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi.
Diagnosa 2 : Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
TUK :Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan
dan melaporkan pada perawat agar dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
TUM :Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di
rumah sakit.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien pada
tingkat stimulus yang rendah (penyinaran
Tingkat ansietas atau gelisah akan
rendah, sedikit orang, dekorasi yang
meningkat dalam lingkungan yang
sederhana dan tingakat kebisingan yang
penuh stimulus.
rendah)

2. Ciptakan lingkungan psikososial : Lingkungan psikososial yang

a. Sikap perawat yang bersahabat, penuh terapeutik akan menstimulasi
perhatian, lembuh dan hangat. kemampuan perasaan kenyataan.

14
 b. Bina hubungan saling percaya
(menyapa klien dengan ramah,
memanggil nama klien, jujur , tepat
janji, empati dan menghargai).
c. Tunjukkan sikap perawat yang 
bertanggung jawab

Observasi ketat merupakan hal

yang penting, karena dengan
3. Observasi secara ketat perilaku klien
demikian intervensi yang tepat
(setiap 15 menit)
dapat diberikan segera dan untuk
selalu memastikan bahwa kien
berada dalam keadaan aman

4. Kembangkan orientasi kenyataan: Klien perlu dikembangkan

a. Bantu kien untuk mengenal kemampuannya untuk menilai

persepsinya. realita secara adequat agar klien

b. Beri umpan balik tentang perilaku dapat beradaptasi dengan

klien tanpa menyokong atau lingkungan.Klien yang berada

membantah kondisinya. dalam keadaan gelisah, bingung,

c. Beri kesempatan untuk klien tidak menggunakan benda-

mengungkapkan persepsi dan daya benda tersebut untuk

orientasi membahayakan diri sendiri

maupun orang lain.
5. Lindungi klien dan keluarga dari bahaya
Klien halusinasi pada faase berat
halusinasi:
tidak dapat  mengontrol
a. Kaji halusinasi klien
perilakunya. Lingkungan yang
b. Lakukan tindakan pengawasan ketat,
aman dan pengawasan yang tepat
upayakan tidak melakukan pengikatan.
dapat mencegah cedera.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada Klien yang sudah dapat

tiap tahap perawatan dan jelaskan mengontrol halusinasinya perlu
prinsip-prinsip tindakan pada sokongan keluarga untuk
15
 halusinasi.
mempertahnkannya.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai

Obat ini dipakai untuk
dengan program terapi (pantau
mengendalikan psikosis dan
keefektifan dan efek samping obat).
mengurangi tanda-tanda agitasi.

Diagnosa 3: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem

pendukung yang tidak adekuat dan harga diri yang rendah

TUK :Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang
dipercayai dalam 1 minggu
TUM :Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat
dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik:
Lingkungan fisik dan psikososial yang
a. Bina hubungan saling percaya (menyapa
terapeutik akan menstimulasi
klien dengan ramah,  memanggil nama
kemmapuan klien terhadap kenyataan.
klien, jujur , tepat janji, empati dan
menghargai).
b. Tunjukkan perawat yang bertanggung
jawab.
c. Tingkatkan kontak klien dengan
lingkungan sosial secara bertahap.

2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. Hal ini akan membuat klien merasa
menjadi orang yang berguna.
Temani klien untuk memperlihatkan
dukungan selama aktivitas kelompok yang
mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi

16
 klien.

3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan Kesadaran diri yang meningkat dalam

orang. hubungannya dengan lingkungan

waktu, tempat dan orang.

4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan Obat ini dipakai untuk mengendalikan

program terapi. psikosis dan mengurangi tanda-tanda

agitasi

Diagnosa 4: Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktifitas

TUK : Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam
1 minggu
TUM : Klien ampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan
mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan
Keberhasilan menampilkan kemandirian
kegiatan hidup sehari-hari sesuai
dalam melakukan suatu aktivitas akan
dengan tingkat kemampuan kien.
meningkatkan harga diri.

2. Dukung kemandirian klien, tetapi

beri bantuan klien saat kurang Kenyamanan dan keamanan klien

mampu melakukan beberapa merupakan prioritas dalam keperawatan.

kegiatan.

3. Berikan pengakuan dan

Penguatan positif akan meningkatkan harga
penghargaan positif untuk
diri dan mendukung terjadinya pengulangan
kemampuan mandiri.
perilaku yang diharapkan.

4. Perlihatkan secara konkrit, Karena berlaku pikiran yang konkrit,

bagaimana melakukan kegiatan penjelasan harus diberikan sesuai tingkat 
yang menurut kien sulit untuk pengetian yang nyata.

17
 dilakukaknya.

5. Jangan membiarkan klien memikul

Keamanan klien merupakan suatu prioritas.
tanggung jawab atas keputusan atau
Klien mungkin tidak mampu membedakan
tindakan apabila klien dalam
secara akurat tindakan atau situasi yang
keadaan tidak aman.
potensial membahayakan

6. Apabila diperlukan batasan perilaku

atau tindakan klien, jelaskan
batasan, konsekuensi, dan alasannya Klien mempunyai hak untuk mendapatkan

dengan jelas dalam batasan informasi tentan restriksi dan alasan

kemampuan klien untuk batasan yang diperlukan

memahaminya.

7. Libatkan klien dalam membuat

rencana atau keputusan sesuai Kepatuhan terhadap terapi meningkat

kemampuannya untuk apabila klien terlibat secara emosional

berpartisipasi. didalamnya.

8. Berikan umpan balik faktual

Klien harus menyadari perilakunya sebelum
terhadap mispersepsi, waham, atau
klien dapat mengambil tindakan untuk
halusinasi klien
memodivikasi perilaku tersebut.

9. Sampaikan kepada klien dengan Ketika diberikan umpan balik dengan cara

cara yang sesuai dengan fakta yang tidak menghakimi, klien dapat merasa

bahwa orang lain tidak terlibat perasaannya tervalidasi , sementara bahwa

dalam interpretasi klien. orang lain tidak berespon terhadap stimulus

yang sama dengan cara yang sama.
10. Kaji klien setiap hari atau lebih
Klien yang mengalami masalah organik
sering apabila diperlukan untuk
cenderung sering mengalami fluktuasi
mengetahui tingkat fungsinya
kemampuan.

11. Izinkan klien untuk mengambil Pengambilan keputusan mening-katkan

18
 keputusan sesuai dengan
partisipasi, kemandirian, dan harga diri
kemampuannya.
klien.

12. Bantu klien untuk menyusun Aktivitas yang rutin atau yang menjadi

kegiatan rutin harian, yang kebiasaan klien yang tidak membutuhkan

mencangkup hygiene, aktivitas, dsb. keputusan yang terus-menerus tentang

apakah melakukan tugas tertentu atau tidak.

Diagnosa 5: Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan system
pendukung yang tidak adekuat

TUK : Klien dapat mencapai berat badan normal

Hasil laboratorium elektrolit serum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1
minggu.
TUM : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor masukan, haluaran dan Informasi ini penting untuk membuat

jumlah kalori sesuai kebutuhan. pengkajian nutrisi yang akurat dan
mempertahankan keamanan klien.

2. Timbang berat badan setiap pagi Kehilangan berat badan merupakan

sebelum bangun informasi penting untuk mengethui

perkembangan status nutrisi klien.

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan

cukup bagi kesehatan dan proses yang cukup atau akurat berkenaan dengan
penyembuhan. kontribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan.
4. Kolaborasi Kolaborasi :

a. Dengan ahli gizi untuk a. Klien lebih suka menghabiskan makan

menyediakan makanan dalam yang disukai oleh klien.
porsi yang cukup sesuai dengan b. Cairan infus diberikan pada klien yang

19
 tidak, kurang dalam mengintake
kebutuhan.
makanan.
b. Pemberian cairan perparenteral
c. Serum elektrolit yang normal
(IV-line)
menunjukkan adanya homestasis dalam
c. Pantau hasil laboraotirum (serum
tubuh.
elektrolit)

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi

Perawat bersama keluarga harus
kebutuhan sehari-hari (makan dan
memperhatikan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan fisiologis lainnya)
secara adekuat.

Menurut Sheila L. Videbeck (2008) pada pasien delirium selain dibutuhkan intervensi seperti
demikian juga dibutuhkan penyuluhan kepada klien atau keluarga antara lain:

1. Pantau kondisi kesehatan kronis secara cermat

2. Kunjungi dokter secara teratur
3. Beritahukan semua dokter dan pemberi perawatan kesehatan tentang obat-obat yang
digunakan termasuk obat bebas, suplemen diet, dan sediaan herbal.
4. Periksa ke dokter sebelum menggunakan obat yang tidak diresepkan.
5. Hindari penggunaan alkohol dan obat penenang.
6. Pertahankan diet yang bergizi
7. Tidur yang cukup
8. Gunakan tindakan kewaspadaan keamanan ketika bekerja dengan pelarut cair, insektisida
dan produk serupa.

20
V. Evaluasi

Keberhasilan terapi penyebab yang mendasari delirium biasanya mengembalikan klien ke

tingkat fungsi sebelumnya .klien dan pemberi perawatan atau keluarga perlu memahami
praktik perawatan kesehatan yang penting untuk mencegah rekurensi delirium. Hal ini dapat
mencakup pemantauan kondisi kesehatan yang kronis, penggunaan obat- obatan dengan
cermat atau berhenti menggunakan alkohol dan obat lain.

Hasil terapi untuk klien yang mengalami delirium dapat mencakup:

1. Klien akan bebas dari cedera.

2. Klien akan menunjukkan peningkatan orientasi  dan kontak realitas.
3. Klien akan mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istirahat yang adekuat.
4. Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi yang adekuat.
5. Klien akan kembali ke tingkat fungsi optimalnya Aggraini, (2014 )

21
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas diri
Nama : Tn. R
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jangkat
Pendidikan : Lulusan STM Teknik Mesin
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 10 Februari 2015
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2015
Sumber Data : Klien, dan keluarga
2. Keluhan Utama : Klien sering ngomel-ngomel
Autoanamnese : Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan lambat dan
dengan suara yang agak keras, tetapi klien salah dalam penyebutan nama istri dan
anaknya nya serta teman yang ada disekitarnya.
Heteroanamnese :
a. 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur
dan seperti orang bingung dan marah-marah.
b. Klien sering melihat dan mendengarkan sesuatu yang terasa pada tangan yang
dipasang infus, ada bunyi derap sapi sebanyak 4 ekor yang sedang berkejar-kejaran
(“tak tuk tak tuk”).
c. Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah
dikenalnya (salah menyebutkan namanya).
d. Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan.
3. Faktor Predisposisi
a. Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
b. Tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa

22
 c. Klien pernah menjalani operasi usus buntu bulan desember 2000 di RS
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fisiologi (+), refleks patologis (-), tensi
120/70 mmHg, nadi 80x/mnt, RR 20 x/mnt, S=37,1 c, BB 44 kg, TB 158 cm,
takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau
makan.

5. Psikososial

a. Genogram :

                             +                                                                +                                                            
                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                             
                                                                +                                                                                           
                                                                                                                                                             
                                                                                                                 
                                                                         +                                     Wanita     
Arsir=Klien                              
                                                             
                                                 
Pria
X Meninggal
Serumah

23
 b. Hubungan Sosial : Klien menganggap bahwa keluarga yang paling penting dan
orang lain tidak penting.

c. Spiritual : Keyakinan klien terhadap agama masih kuat, tetapi klien kurang mampu
dalam melaksanakan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaannnya.

6. Status Mental

a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri,
berbaring dan dipasang infuse dextrose 5% 20 tts/mnt pada tangan kiri.

b. Klien berbicara keras, cepat dan inkoheren.

c. Peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agistasi.

d. Klien Nampak ketakutan dan putus asa.

e. Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang, serta secara
mimik menunjukkan sikap bermusuhan.

f. Klien mengalami perubahan persepsi seperti halusinasi penglihatan pendengaran.

g. Klien terlihat bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang.

h. Klien mengalami gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian beberapa jam
atau hari yang lampau) dan yang sudah lama terjadi (kejadian beberapa tahun yang
lalu).

i. Klien tidak mampu berkonsentrasi.

7. Kebutuhan Klien Sehari-hari

a. Tidur : Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah.
Kadang-kadang suka terbangun tengah malam dan sulit untuk tidur lagi. Tidurnya
terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar dipagi hari yang ditandai
adanya klien tampak mengantuk, mata merah.

b. Klien tidak mempunyai selera makan atau makanan yang dihidangkan hanya
dimakan sedikit saja, karena klien merasa putus asa, tidak berharga, aktivitas terbatas
sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.
24
 c. Eliminasi : Klien terganggu buang air kecil nya. Kadang-kadang dibantu dan kadang-
kadang ngompol dan belum BAB 2 hari setelah masuk RS.

8. Mekanisme Koping

Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir,

mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping
mekanisme. Ketidakmampuan mengatasi secara konstruktif menyebabbkan klien
ngomel-ngomel, menarik diri dari dunia luar dan kadang-kadang marah-marah.

9. Penatalaksanaan

a. Pemeriksaan Labratorium :

Hb : 12,5 gr%

LED : 45 mg/L

Leukosit : 5,0 x 109 /dl

b. Pemeriksaan Widal :

S. Thyphi O : negative

S. Thyphi H : negative

S. Para A : negative

S. Para B : negative

Klien diberikan obat Haloperidol 2x1 mg

25
 10. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Gangguan persepsi Kekerasan/penyiksaan

sensoris (halusinasi (melukai diri sendiri,
a. Keluarga mengatakan bahwa klien
pendengaran dan orang lain dan
kadang mendengar suara yang
penglihatan). sekitarnya).
membisikan dirinya(berupa suara
atau bunyian yang keras).

b. Keluarga kadang-kadang
memegangi klien dikala sedang
gelisah dan tidak enak duduk dan
tidur serta berkeinginan untuk
melepaskan jarum infuse yang
terpasang ditangan kirinya.

DO :

a. Klien ketika didekati perawat

mengatakan ada 4 sapi yang sedang
berkejar-kejaran (berbunyi tak tuk
tak tuk).

b. Terdapat luka lecet pada daerah

dahi dan pelipis bekas garukan.

c. Klien tampak gelisah, berontak,

ngomel-ngomel, tidak enak duduk
dan tidak enak tidur, mata merah.

d. Kontak klien saat bertatap muka

kontak mata kurang, bermusuhan,

26
dan salah mengucapkan namanya
bila diajak kenalan (berjabatan
dengan yang kuat) tetapi klien bisa
menjawabnya dengan dituntun dan
lambat.

DS : Intake yang kurang, status Nutrisi

emosional yang meningkat.
a. Keluarga mengatakan sudah dua
hari ini klien tidak mau makan dan
kalau mau hanya bisa menghabiskan
makan dua atau tiga suap nasi yang
disajikan.

DO :

a. Berat badan tak terkaji,

konjugntiva tidak pucat dan
membrane mukosa kering, turgor
kulit cukup, dan kelemahan.

b. Terpasang infuse pada tangan kiri

dengan tetesan 20 tts/mnt.

c. Penampilan tubuh kurus.

d. Suhu tubuh sub febris 37 c, TD

120/70 mmHg.

DS : Sistem pendukung yang Interaksi social (isolasi

tidak adekuat, halusinasi. social).
a. Keluarga mengatakan klien
kadang-kadang berbicara sendiri
dengan nada yang agak keras.

27
 b. Klien gelisah.

DO :

a. Kurang rasa percaya pada orang

lain, sukar berinteraksi dengan orang
lain, komunikasi yang tidak realistic,
kontak mata kurang, berpikir tentang
sesuatu menurut pikirannya sendiri,
afek emosi dangkal.

b. Klien bila diajak kenalan engan

klien lainnya masih belum
bersahabat dan masih salah dalam
mengulang nama yang baru saja
dikenalkan.

c. Kesadaran berkabut, psikomotor

meningkat, bentuk piiran non
realistic, arus (asosialisasi longgar)
dan isi (pemikiran tak memadai),
afek emosi dangkal.

11. Intervensi

a. Resiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
berespon pada gangguan sensori-sensori preseptual (halusinansi dengar dan lihat).

Batasan Kriteria :

- Sasaran jangka pendek : Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan
kegelisahan dan melaporkan pada perawat agar dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

28
- Sasaran jangka panjang : Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan
selama dirumah sakit.
Intervensi
1. Pertahankan agar lingkungan klien
pada tingkat stimulus yang rendah
(penyinaran rendah, sedikit orang,
dekorasi yang sederhana dan tingkat
kebisingan yang sederhana).
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
- Sikap perawat yang bersahabat,
penuh perhatian, lembut dan hangat.
- Bina hubungan saling percaya
(menyapa klien dengan ramah
memanggil nama klien, jujur, tepat
janji, empati dan menghargai).
- Tunjukan perawat yang bertanggung 4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya
jawab.
3. Observasi secara ketat perilaku klien
setiap 15 menit.
4. Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu klien untuk mengenal
persepsinya.
- Beri umpan balik tentang perilaku
klien tanpa menyokong atau
membantah kondisinya.
- Beri kesempatan untuk
mengungkapkan persepsi daya
orientasi.
Rasional
1. Tingkat ansietas atau gelisah akan
meningkat dalam lingkungan yang penuh
stimulus.
2. Lingkungan psikososial yang terapeutik
akan mestimulasi kemampuan perasaan
kenyataan.
3.Observasi ketat merupakan hal yang
penting, karena dengan demikian intervensi
yang tepat dapat diberikan segera dan untuk
selalu memastikan bahwa klien berada dalam
keadaan aman.
untuk menilai realita secara adekuat agar
klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.
Klien yang berada dalam keadaan gelisah,
bingung, klien tidak menggunakan benda-
benda berbahaya untuk membahayakan diri
sendiri maupun orang lain.
5. Klien halusinasi pada fase berat tidak
dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan
yang aman dan pengawasan yang tepat dapat
mencegah cidera.
6. Klien yang sudah dapat mengontrol
halusinasinya perlu sokongan keluarga untu
mempertahankannya.
29
 5. Lindungi klien dan keluarga dari 7. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
bahaya halusinasi : psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi.

- Kaji halusinasi klien

- Lakukan tindakan pengawasan ketat,

upayakan tidak melakukan
pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga pada

tiap tahap perawatan dan jelaskan
prinsip-prinsip tindakan pada
halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik

sesuai denga program terapi
Haloperidol (2x1) mg dan pantau
keefektifan dan efek samping obat.

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status
emosional yang mengingkat.

Batasan criteria : Penurunan berat badan, konjungtiva dan membrane mukosa pucat, turgor kulit
jelek, ketidakseimbangan elektrolit dan kelemahan.

Sasaran jangka pendek :

- Klien dapat mencapai pertambahan berat badan 0,9 kg di hari kemudian

- Hasil laboratorium elektrolit serum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang : Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda atau gejala malnutrisi saat
pulang.

Intervensi Rasional

1. Monitoring masukan, keluaran dan 1. Informasi ini penting untuk membuat

30
 jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2. Timbang berat badan setiap pagi
sebelum sarapan.
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang
cukup bagi kesehatan dan proses
penyembuhan.
4. Kolaborasi :
a. Dengan ahli gizi untuk
menyediakan makanan dalm porsi
yang cukup sesuai dengan kebutuhan.
b. Pemberian cairan perparenteral
(IV-line).
c. Pantau hasil laboratorium (serum
elektrolit).
5. Sertakan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari (makan dan
kebutuhan fisiologi lainnya).
pengkajian nutrisi yang akurat dan
mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan
informasi penting untuk mengetahui
perkembangan status nutrisi klien.
3. Klien mungkin tidak memiliki
pengetahuan cukup berkenaan dengan
kontribusi nutrisi yang baik untuk
kesehatan.
4. Kolaborasi :
a. Klien lebih suka menghabiskan
makanan yang disukai klien.
b. Cairan infuse diberikan pada klien
yang kurang dalam mengintake
makanan.
c. Serum elektrolit yang normal
menunjukkan adanya haemostatis
dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus
memperhatikan pemenuhan
kebutuhan secara adekuat.

c. Kurangnya interkasi social (isolasi social) berhubungan dengan system pendukung yang tidak
adekuat

Batasan kriteria : Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain,
komunikasi yang tidak realistic, kontak mata kurang, berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya
sendiri, afek emosi dangkal.

Sasaran jangka pendek : Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani seseorang perawat
yang dipercaya dalam 1 minggu.

31
Sasaran jangka panjang : Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya
dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.

Intervensi Rasional

1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial

2. Perlihatkan penguatan positif pada yang terapeutik akan menstimulasi
klien : kemampuan klien terhadap
a. Bina hubungan saling percaya kenyataan.
( menyapa klien dengan nama, 2. Hal ini akan membuat klien merasa
memanggil nama klien, jujur, tepat menjadi orang yang berguna.
janji, empati dan menghargai). 3. Kesadaran diri yang meningkat dalam
b. Tunjukkan perawat yang hubungannya dengan lingkungan,
bertanggung jawab. waktu, tempat dan orang.
Tingkatkan kontak klien dengan 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
lingkungan social secara bertahap. psikosis dan mengurangi tanda-tanda
3. Orientasikan klien pada waktu, agitasi.
tempat dan orang.
- Temani klien untuk memperlihatkan
dukungan selama aktivitas kelompok
yang mungkin merupaka hal yang
sukar bagi klien.
4. Berikan obat anti psikotik sesuai
dengan program terapi Haloperidol
2x1 mg.

12. Impelementasi dan Evaluasi

Hari Pertama

No Dx Implementasi Evaluasi

32
I 1. Mempertahankan agar lingkungan
klien pada tingkat stimulus yang
rendah.
2. Menciptakan lingkungan psikososial. yang membisikan dirinya(berupa
3. Mengobervasi secara ketat perilaku
dan peningkatan psikomotor klien tiap
15 menit sekali.
4. Mengembangkan orientasi klien
pada kenyataan.
5. Melindungi klien dan keluarga dari
bahaya halusinasi.
6. Meningkatkan peran serta keluarga
pada tiap tahap perawatan dan jelaskan
prinsip-prinsip tindakan pada
halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam memberikan obat-obatan
antipsikotik (neroleptika) sesuai
dengan program terapi yaitu
Haloperidol 2x1 mg dan memantau
efek samping obat.
33
S:
a. Keluarga mengatakan bahwa
klien kadang mendengar suara
suara atau bunyian yang keras).
b. Keluarga kadang-kadang
memegangi klien dikala sedang
gelisah dan tidak enak duduk dan
tidur serta berkeinginan untuk
melepaskan jarum infuse yang
terpasang ditangan kirinya.
O:
a. Klien tampak gelisah, berontak,
ngomel-ngomel, tidak enak duduk
dan tidak enak tidur, mata merah.
b. Kontak klien saat bertatap
muka kontak mata kurang,
bermusuhan, dan salah
mengucapkan namanya bila
diajak kenalan (berjabatan dengan
yang kuat) tetapi klien bisa
menjawabnya dengan dituntun
dan lambat.
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7

DX II 1. Memonitoring masukan, S:
keluaran dan jumlah kalori
- Keluarga mengatakan klien
sesuai kebutuhan.
sudah mau makan tetapi hanya
2. Mejelaskan pentingnya nutrisi
sedikit.
yang cukup bagi kesehatan dan
proses penyembuhan pada klien
dan keluarga. O:
3. Kolaborasi :
- Porsi makanan yang disediakan
a. Dengan ahli gizi untuk
RS hanya dimakan 3 suap saja.
menyediakan makanan dalm
porsi yang cukup sesuai dengan - Klien masih terpasang infuse
kebutuhan. ditangan sebelah kiri.
b. Memantau tetetsan infuse
- Suhu tubuh sub febris 36,5 c,
dan tanda-tanda pelebits.
TD 120/70 mmHg.

4. Mengikutsertakan keluarga
dalam memenuhi kebutuhan
A : Masalah belum teratasi
sehari-hari (makan dan minum).

P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

DX III 1. Menciptakan lingkungan S:

terapeutik.
- Keluarga mengatakan klien
2. Memperlihatkan penguatan
kadang-kadang berbicara sendiri
positif pada klien.
dengan nada yang agak keras.
3. Mengorientasikan klien pada
waktu, tempat dan orang. - Klien masih gelisah.

4. Berikan obat anti psikotik

sesuai dengan program terapi
Haloperidol 2x1 mg.
34
 O:

- Klien masih sukar berinteraksi

dengan orang lain, komunikasi
yang tidak realistic, kontak mata
kurang, berpikir tentang sesuatu
menurut pikirannya sendiri, afek
emosi yang dangkal.

- Psikomotor meningkat, bentuk

piker non realistic, arus (asosiasi
longgar) dan isi (pemikiran tak
memadai).

- Klien masih lupa dan daya

ingatnya berkurang.

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan.

Hari Kedua

No Dx Implementasi Evaluasi

I 1. Mempertahankan agar lingkungan S:

klien pada tingkat stimulus yang
a. Keluarga mengatakan bahwa
rendah.
gelisahnya mulai menurun.
2. Menciptakan lingkungan psikososial.

3. Mengobervasi secara ketat perilaku

O:
dan peningkatan psikomotor klien tiap

35
 15 menit sekali. - Ditempat infuse terpasang
terjadi phlebitis dan akhirnya
4. Mengembangkan orientasi klien
infuse dilepas.
pada kenyataan.
- Kontak verbal mulai membaik,
5. Melindungi klien dan keluarga dari
masih irealistic dan kesadaran
bahaya halusinasi.
berkabut.
6. Meningkatkan peran serta keluarga
- Kesadaran berkabut, proses
pada tiap tahap perawatan dan jelaskan
berfikir non realistic, asosiasi
prinsip-prinsip tindakan pada
longgar dan pemikiran tidak
halusinasi.
memadai.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam memberikan obat-obatan
antipsikotik (neroleptika) sesuai A : Masalah belum teratasi
dengan program terapi yaitu
Haloperidol 2x1 mg dan memantau
efek samping obat. P : Lanjutkan intervensi
2,3,4,5,6,7

DX II 1. Memonitoring masukan, S:
keluaran dan jumlah kalori
- Keluarga mengatakan klien
sesuai kebutuhan.
sudah mau makan dan
2. Mejelaskan pentingnya nutrisi
menghabiskan makanan yang
yang cukup bagi kesehatan dan
disajikan rumah sakit.
proses penyembuhan pada
klien dan keluarga. - Klien disuapi makannya oleh

3. Kolaborasi : sang istri.

a. Dengan ahli gizi untuk

menyediakan makanan dalm
O:
porsi yang cukup sesuai dengan
kebutuhan. - Porsi makanan yang disediakan
b. Memantau tetetsan infuse
36
 dan tanda-tanda pelebits. RS dihabiskan.

4. Mengikutsertakan keluarga - Infus dilepaskan karena terjadi

dalam memenuhi kebutuhan phlebitis,
sehari-hari (makan dan minum). - Suhu tubuh sub febris 36,5 c,
TD 120/70 mmHg.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan dan

observasi

DX III 1. Menciptakan lingkungan S:

terapeutik.
- Keluarga mengatakan klien
2. Memperlihatkan penguatan
masih belum bisa diajak bicara
positif pada klien.
dengan tepat.
3. Mengorientasikan klien pada
waktu, tempat dan orang. - Klien tidak mau bicara kalau

4. Berikan obat anti psikotik tidak ditanyakan dulu.

sesuai dengan program terapi

Haloperidol 2x1 mg.
O:

- Kontak verbal mulai membaik,

masih irealistik, kesadaran
berkabut.

- Proses berfikir non realistic,

asosiasi longgar dan pemikiran
tidak memadai.

- Komunikasi pasif

37
 A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan.

Hari Ketiga

No Dx Implementasi Evaluasi

I 1. Mempertahankan agar lingkungan S:

klien pada tingkat stimulus yang
- Keluarga mengatakan
rendah.
gelisahnya sudah mulai menurun.
2. Menciptakan lingkungan psikososial.
- Klien bisa tidur dimalam hari.
3. Mengobervasi secara ketat perilaku
dan peningkatan psikomotor klien tiap
15 menit sekali. O:

4. Mengembangkan orientasi klien - Kontak verbal mulai membaik,

pada kenyataan. sudah mulai realistic, kesadaran

membaik.
5. Melindungi klien dan keluarga dari
bahaya halusinasi. - Proses berfikir kohern.

6. Meningkatkan peran serta keluarga - Pemicaraan lambat dan daya

pada tiap tahap perawatan dan jelaskan ingat lambat.

prinsip-prinsip tindakan pada

halusinasi.
A : Masalah teratasi
7. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam memberikan obat-obatan
antipsikotik (neroleptika) sesuai P : Intervensi dihentikan dan
dengan program terapi yaitu observasi

38
 Haloperidol 2x1 mg dan memantau
efek samping obat.

DX III 1. Menciptakan lingkungan S:

terapeutik.
- Keluarga mengatakan klien
2. Memperlihatkan penguatan
sudah bisa bicara tentang apa
positif pada klien.
yang diminta dan menceritakan
3. Mengorientasikan klien pada
tentang keluhan yang dirasakan
waktu, tempat dan orang.
seperti pusing.
4. Berikan obat anti psikotik
sesuai dengan program terapi
Haloperidol 2x1 mg. O:

- Kontak verbal membaik,

realistic dan kesadaran masih
berkabut.

- Klien dapat menjawab apa yang

ditanyakan.

- Proses berfikir baik.

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan mensosialisasikan
klien kepada keluarga, teman
dank lien lainnya.

39
 BAB IV
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Delirium adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan kesadaran dan kognisi
yang terjadi secara akut dan berfluktuasi. Delirium memiliki banyak penyebab yang

40
 semuanya mengakibatkan pola gejala yang serupa berkaitan dengan tingkat kesadaran
dan gangguan kognitif pasien.
2. Penyebab utama delirium adalah penyakit susunan saraf pusat, penyakit sistemik, serta
intoksikasi maupun keadaan putus zat psikoaktif.
3. Penegakan diagnosis delirium yang diinduksi zat psikoaktif dapat ditegakkan
berdasarkan criteria diagnosis, pemeriksaan fisik, laboratorium, serta pemeriksaan EEG.
4. Tatalaksana dapat berupa non farmakologis dan farmakologis. Non farmakologis terdiri
dari memberikan dukungan fisik, sensorik, dan lingkungan. Tatalaksana farmakologis
dapat diberikan haloperidol ataupun benzodiazepine (kecuali pada delirium akibat
benzodiazepine).

DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/12619544/ASKEP_DELIRIUM_tinggal_evaluasi_nya_Autosaved
(Diakses pada tanggal 21 Desember 2020)

https://www.academia.edu/36355630/
Asuhan_Keperawatan_Pada_Lansia_Dengan_Gangguan_Delirium (Diakses pada tanggal 21
Desember 2020)

41