PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal Pengkajian:

Puskesmas/ RS:

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny. M Inisial Klien : Tn. H

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirawasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku bangsa : flores Suku bangsa : flores
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Dg kaling Alamat : Jl. Dg kaling

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 158 cm/ 60 kg
BB sebelum hamil : 40 kg
Masalah Kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : Pasien mengatakan BAB 1x dengan
karakteristik lunak, BAK ±9-10 x
(800 cc/hari)
Masalah BAN/BAK : Tidak ada masalah

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : ya
Status obsterti : G1 P0 A0 H
 HPHT: 20-05-2021 Tafsiran partus: 27-02-2022
Jumlah anak dirumah : tidak ada

No Jenis Cara BB Keadaan Umur

kelamin Lahir Lahir saat ini

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak): tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : Pernah ±4 x

Masalah kehamilan yang lalu: tidak ada

Masa kehamilan sekarang : tidak ada

Rencana KB : tidak ada

Makanan bayi sebelumnya: -

Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Penapasan, Metode KB,

Perawatan Perineum Dan Perawatan Payudara.

Setelah bayi lahir ,siapa yang diharapkan membantu masalah dalam persalinan
yang lalu: Keluarga atau suami

Masalah dalam persalinan yang lalu : -

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi ) tanggal/jam : 18 februari 2022/ 09.00 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 17 februari 2022/ 09.00 WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :
kontraksi lemah, frekuensi 4x10/menit, 5 detik
Denyut Jantung Bayi (DJJ) : Frekuensi : 142 x/menit
Kualitas : 1x 10 /detik
Irama : kuat/teratur
 Pemeriksaan Fisik:
Kenaikan BB selama hamil: 20 kg
Pemeriksaan TTV : TD : 110/80 mmHg , N: 80x/ menit, P: 20
x/menit, S: 36.5˚C

Kepala Dan Leher : Rambut berwarna pirang, tidak terdapat lesi,

bersih
Jantung : Regule
Paru- Paru : Simetris Tidak Ada Pembesaran Di Dinding Dada
Payudara : Simetris, Areola Dan Papilla Mamae, Putih susu
Menonjol dan tidak benjolan
Abdomen : Leopold 1 : TFU : 36 cm dan Lp : 90 cm
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Ekstremitas : Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Reflex : Refleks normal, tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) : 09:00 oleh : bidan
Hasil : VT ∅ 6 cm, porsio lunak
Ketuban : pecah ketuban 30 menit sebelum bayi lahir
Laboratorium :

Jenis Nilai
NO Tanggal Hasil Satuan
Pemeriksaan Rujukan
1. 13-02-2022 WBC 8.65 4.00-10.80 103/mm3
RBC 5.40 2.00-7.50 103/mm3
HBG 2.43 1.00-4.00 103/mm3

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga tiap bulan : ± 3 juta
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Pasien merasa senang
dengan kehamilannya
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : merasa bahagia dengan
kelahiran anak pertamanya
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :-

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian awal
Tanggal : 17 februari 2022 jam 09.00 WITA
TTV : TD : 110/80 mmHg , N: 80x/ menit, P: 20 x/menit, S:
36.5˚C

Pemeriksaan palpasi abdomen :

a. Leopold 1 : TFU : 36 cm dan Lp : 90 cm
b. Leopold II : Punggung kanan
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
Hasil pemeriksaan adalah : VT ∅ 6 cm, Ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir dan darah
Perdarahan pervaginam : ya, jumlah : 500 ml
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Baik, 4x10 menit
(40-45 detik)
DJJ : 142 x/menit, Frekuensi /kualitas : teratur
Status janin : hidup ,jumlah 1, presentase kepala

2. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 18/02/20222 jam 10.15 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅ 6 cm, terdapat His 3 x 10 menit (40-45
detik), terdapat pengeluaran lendir
Lama kala 1 : 24 jam
Keadaan psikososial : pasien tampak tegang
Kebutuhan khusus klien : suami atau keluaga
Tindakan :
a. Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat berkontraksi
kuat
b. Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
c. Memberitahu keluarga atau tentang mendampingi keluarga nya atau
istrinya
Pengobatan :-
Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal /jam Kontraksi DJJ Keterangan

Uterus
14/02/2022 5x/10 mnit, durasi 134 x/menit Oxytokzin drips 8
09.10 5 detik tmp

Kala II
Kala II dimulai : 18/02/20222 jam 10.15 WITA
TTV : TD : 110/80 mmHg , N: 80x/ menit, P: 20 x/menit, S: 36.5˚C
Lama kala II : 2 jam
Keadaan psikososial : pasien merasa cemas dan tegang
Kebutuhan khusus klien : dukungan keluarga
Tindakan :
a. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
b. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
c. Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
d. Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara
perlahan, biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara
spontan
 e. Menyokong perineum selama persalinan
f. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
g. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
h. Membantu melahirkan bahu
i. Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
j. Klem dan memotong tali pusat,
k. Mengikat tali pusat dengan benang steril.
l. Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
m. Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
n. Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1
jam
o. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus
Perineum (utuh,episiotomy/ruptur), jika rupture,tingkat rupture : rupture 2
Bonding ibu dan bayi : IMD dan setelah itu di bawah ke ruangan bayi
TTV bayi : DJB: x/menit S: O
C P: x/menit
Pengobatan :
Cacatan kelahiran : tidak ada
Bayi lahir jam : 10.15
Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : -
BB/PB/lingkar kepala : gram , cm, cm
Karakteristik khusu bayi : Kaput, suksadaneum/cephal
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka)
Perawatan mata : Di berikan tetes mata

Kala III
Mulai jam : 18/02/20222 jam 10.30 WITA
TTV : TD : 110/80 mmHg , N: 80x/ menit, P: 20 x/menit, S:
36.
Tanda dan gejala :
a. Tali pusat memanjang
b. Terjadi perobekan pada area vagina dan telah dilakukan hecting
Plasenta lahir jam berapa : 10.30 WITA
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali
pusat terkendali (PTT), Dorsokranial
Karakteristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan
lengkap dan bulat
Diameter : 20 cm
Ketebalan :-
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran darah pervaginan : ± 500 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Ny. S merasa Terharu akan kelahiran anak
pertamanya
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan :
a. Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus
dapat berkontraksi dengan baik
b. Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
c. Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
d. Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta
utuh atau tidak
e. Massase fundus uteri
f. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
g. Melakukan penjahitan pada perineum
h. Membersihkan perineum
 i. Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Oksitoksin

Kala IV
Mulai jam : 18/02/20222 jam 10.35 WITA
TTV : TD : 110/80 mmHg , N: 80x/ menit, P: 20 x/menit, S:
36.5˚C
Kontraksi uterus : baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 500 ml
Karakteristik : bercampur dengan stolsel, lanugo
Tindakan :
a. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
b. Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
c. Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
d. Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
e. Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
f. Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
g. Membantu ibu memakai pembalut
h. Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
i. Memeriksa kembali keadaan bayi
j. Mengisi partograf
k. Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M
Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :
KB
KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
1.

1.

1.

Diagnose keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. Risiko perdarahan
4. Defisit pengetahuan