PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal Pengkajian:

Puskesmas/ RS:

I. DATA UMUM

Inisial Klien : Ny.S Inisial Klien : Tn.I

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Polisi
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Alamat : Alamat :
Jl.Barukkang utara Jl.Barukkang utara

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 146 cm/ 63 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah Kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : pasien mengatakan BAB 1x/hari
dengan karakteristik lunak, BAK
±5-7 x sehari.
Masalah BAN/BAK : Tidak ada masalah

III. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
 Status obsterti : G4 P2 A1 H2
HPHT: Tafsiran partus:
Jumlah anak dirumah : 2

No Jenis Cara BB Keadaan Umur

kelamin Lahir Lahir saat ini
1. P Normal 2,8 Baik 4 Tahun
2. P Normal 3,2 Baik 1 Tahun

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak): pasien mengatakan tidak pernah

melakukan kelas prenatal

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : pasien mengatakan tidak pernah
melakukan kunjungan ke ANC

Masalah kehamilan yang lalu: Pasien mengatakan pernah mengalami

keguguran satu kali dengan alasan tidak mengetahui kehamilannya dan
melakukan aktivitas yang berat sehingga mengalami kecapean

Masa kehamilan sekarang : pasien mengatakan tidak ada

Rencana KB : mengunakan KB suntikan 3 bulan sekali

Makanan bayi sebelumnya: pasien mengatakan makanan bayi sebelumnya

adalah ASI

Pelajaran yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Penapasan, Metode KB,

Perawatan Perineum Dan Perawatan Payudara.

Setelah bayi lahir ,siapa yang diharapkan membantu masalah dalam persalinan
yang lalu: Keluarga

Masalah dalam persalinan yang lalu : pasien mengatakan tidak masalah dalam
persalinan sebelumnya

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 Mulai persalinan ( kontraksi ) tanggal/jam : 14 februari 2022/ 20.40
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 14 februari 2022/ 20.40
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :
kontraksi lemah, frekuensi 5x10/menit, 5 detik
Denyut Jantung Bayi (DJJ) : Frekuensi : 150 x/menit
Kualitas : 1x 10 / detik
Irama : kuat/teratur
Pemeriksaan Fisik:
Kenaikan BB selama hamil: 8 kg
Pemeriksaan TTV :
TD : 120/70 mmHg , N: 82x/ menit, P: 20 x/menit, S: 36.7˚C
Kepala Dan Leher : Bentuk Simetris, Tampak Rambut Hitam Dan Bersih,
Tidak Terdapat Pembesaran Kelenjar Tiroid
Jantung : Regule
Paru- Paru : Simetris Tidak Ada Pembesaran Di Dinding Dada
Payudara : Simetris, Areola Dan Papilla Mamae, Putih Menonjol,
Sudah Keluar Cairan
Abdomen : Simetris
Ekstremitas : Lengkap
Edema /Tidak : Tidak Ada Udema
Reflex :
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) : 09:30 oleh :
bidan
Hasil : pembukaan 2 cm, puka, VT/4 jam
Ketuban : (pecah) tanggal/jam: 14/02/2022 jam 20.40
Warna : Bening
Laboratorium :

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga tiap bulan : ± 10 juta
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang pada
kehamilan keempat
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Bahagia
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :-

VI. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian awal
Tanggal : 14 februari 2022 jam : 20.40
TTV : TD : 120/90 N: 82x/menit P: 36,7 OC S: 22 X/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU : 35 cm, teraba bokong
Leopold II : pada bagian perut kiri pasien teraba punggung
Leopold III : bagian bawah teraba Kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP, difergen
Hasil pemeriksaan adalah : Tanggal : 14 februari 2022/ jam : 20.40,
pembukaan 2 kala 1, TFU 35 cm
Pemeriksaan perineum : tidak ada robekan
Dilakukan klisma (ya/tidak) : tidak dilakukan
Pengeluaran pervagina : air ketubannya bercampur darah
Perdarahan pervaginam: ya, jumlah : 250 ml
Kontraksi uterus (frekuensi ,lamanya, kekuatan) : 5 x/10 menit, durasi 5
detik, kontraksi lemah
DJJ : 150 x/menit, Frekuensi /kualitas : teratur
Status janin : hidup ,jumlah tunggal

2. Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 14/02/20222 jam 20.40
Tanda dan gejala : pasien merasa kontraksi, merasa mules,
pemeriksaan menunjukkan pembukaan 2 kala 1,
Lama kala 1 : 13 jam
Keadaan psikososial : pasien tampak cemas dengan keadaannya
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan : mengajarkan teknik relakssasi, masasse pinggul
Pengobatan :-
Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal /jam Kontraksi DJJ Keterangan

Uterus
14/02/2022 5x/10 mnit, durasi 134 x/menit Oxytokzin drips 8
09.10 5 detik tmp

Kala II
Kala II dimulai : 14/02/20222 jam 20.40
TTV : TD 120/90 N: 82 P: 22 S: 36,7 oC
Lama kala II : 20 menit
Keadaan psikososial : pasien merasa cemas dengan keadaanya
Kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan : bimbingan mengedan, suntikan oxytozin setelah bayi lahir
Perineum (utuh,episiotomy/ruptur), jika rupture,tingkat rupture : utuh
Bonding ibu dan bayi : iya (IMD) dilakukan setelah bayi lahir
TTV bayi : N: S: P: x/menit
Pengobatan :
Cacatan kelahiran : -
Bayi lahir jam : 21.20
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : menit I menit V
BB/PB/lingkar kepala : gram cm cm
Karakteristik khusu bayi : Kaput, suksadaneum/cephal
Anus : berlubang
Perawatan tali pusat : iya
Perawatan mata : iya

Kala III
Mulai jam : : 14/02/20222 jam 21.20
TTV: TD: 120/90 N: 82 P: 22 S: 36,7 oC
Tanda dan gejala : bayi sudah keluar dari vagina
Plasenta lahir jam berapa : 21.20
Cara lahir plasenta : masasse pada fundus uterus dan penarikan
pada tali pusat
Karakteristik plasenta : utuh dan lengkap
Diameter : 20 cm
Ketebalan :-
Panjang tali pusat : 5 meter
Kelainan : tidak ada
Pengeluaran darah pervaginan : 250 ml
Karakteristik perdarahan : darah menggumpal dan merembes
Keadaan psikososial : senang
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : tidak ada
Pengobatan : tidak ada

Kala IV
Mulai jam : Mulai jam : : 14/02/20222 jam 21.20
TTV: TD: 120/90 N: 82 P: 22 S: 36,7 oC
Kontraksi uterus : keras
Pengeluaran darah per vaginam : 250 ml
Karakteristik : segar dan menggumpal
Tindakan : tidak ada