SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN DAN

PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU DI NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Belzito Dos Santos Babo

TTL : Poetete, Ermera 23 April 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Timor Leste
Alamat asal : Ermera
Alamat Sekarang : Jln.Sudimoro Gg 06 No 10 B Malang
No passport : C0117284
Fakultas : Kesehatan
P. Studi : Keperawatan
Alamat Universitas : Jln. Sudimoro No 16 Malang

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Apabila saya melanggar salah satu hukum dan peraturan tersebut, maka saya bersedia
mendapatkan sangsi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Malang, 19 April 2016

Yang membuat

Belzito Dos Santos Babo