Permohonan SK Penetapan Dan Pengakuan Prajuru Paleg Kelod

MAJELIS DESA ADAT (MDA) PROVINSI BALI
DESA ADAT PALEG KELOD

KECAMATAN KUBU KABUPATEN KARANGASEM (070421181)
Sekretariat : Bale Pasangkepan Desa Adat Paleg Kelod
HP/Telp : 081805444420, Email : desaadatpalegkelod@gmail.com
Paleg Kelod, 20 Nopember 2020

Nomor : 31/DA.PALEG KELOD/XI/2020
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan SK Penetapan dan Pengakuan Prajuru Desa Adat
Kepada Yth.
BENDESA AGUNG
di
Denpasar
OM SWASTYASTU,
Menindaklanjuti Putusan Paruman Desa Adat Paleg Kelod Terkait Surat Edaran Majelis Desa
adat (MDA) Provinsi Bali Nomor : 007/SE/MDA-Prov. Bali/XI/2020, tanggal 9 Nopember 2020,
maka bersama ini dengan hormat , Kami sampaikan Permohonan Penerbitan Surat Keputusan
Penetapan dan Pengakuan Prajuru Desa Adat Paleg Kelod Masa Bakti 2019 sampai 2024.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Belum memiliki Surat Keputusan Penetapan dan Pengakuan yang
dikeluarkan oleh MDA Provinsi Bali atau MMDP Kabupaten/Kota atau MADP Kecamatan;
2. Berita Acara Paruman Desa Adat tentang Persetujuan Permohonan Surat Keputusan
Pengakuan Susunan Prajuru Desa Adat sesuai masa bakti yang telah disahkan
sebelumnya;
3. Susunan Prajuru Desa Adat yang dimohonkan Penetapan dan Pengakuannya.
4. Rekomendasi dari MDA Kecamatan yang ditandatangani oleh Bendesa Alitan dan
Penyarikan Alitan;
5. Rekomendasi dari MDA Kabupaten yang ditandatangani oleh Bendesa Madya dan
Penyarikan Madya.
Bahwa Masa Pengakuan Prajuru Desa Adat yang kami mohonkan adalah terhitung mulai ..
sampai dengan ..
Demikian permohonan ini disampaikan, guna diproses sebagaimana mestinya.
PRAJURU DESA ADAT PALEG KELOD
Bendesa Adat Paleg Kelod Penyarikan,
I Nyoman Reken I Nengah Suken

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
1. Nama : I Nyoman Reken

Jabatan : Bendesa Adat
Alamat : Br. Dinas Paleg, Desa Tianyar, Kec. Kubu, Kab. Karangasem
2. Nama : I Nengah Suken

Jabatan : Penyarikan
Alamat : Br. Dinas Paleg, Desa Tianyar, Kec. Kubu, Kab. Karangasem
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Kami adalah Prajuru Desa Adat Paleg Kelod, Kecamatan Kubu, Kabupaten Karangasem
Masa Bakti 2019 sampai 2024;
2. Kami sudan mendapatkan Surat Keputusan tentang Penetapan dan Pengakuan Prajuru
Desa Adat dari Majelis Madya Desa Pekraman (MMDP) Kabupaten Karangasem;
3. Kami selaku Prajuru Desa Adat Paleg Kelod disahkan oleh Paruman Desa Adat Paleg
Kelod secara Musyawarah Mufakat berdasarkan Pemilihan;
4. Masa Bakti kami sebagai Prajuru Desa Adat Paleg Kelod adalah dari tanggal … sampai
dengan ..
5. Selain Kami, Desa Adat Paleg Kelod tidak memiliki Bendesa Adat dan Penyarikan Lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata
kami menyatakan lain dari seharusnya maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana
mestinya.

BERITA ACARA PARUMAN DESA ADAT PALEG KELOD

NOMOR : 32/DA.PALEG KELOD/XI/2020
Pada hari ini ..tanggal ….bulan…Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah dilakukan Paruman Desa Adat
Paleg Kelod dengan Agenda membahas rencana Pemohonan Penerbitan Surat Keputusan
tentang Penetapan Prajuru Desa Adat Paleg Kelod Masa Bakti 2019 sampai 2024 ke Majelis Desa
Adat (MDA) Provinsi Bali.
Paruman Desa Adat Paleg Kelod yang dihadiri 35 orang yang terdiri dari unsur Prajuru Desa
Adat, Sabha Desa, Keliang Banjar Adat, dan lainnya (daftar hadir terlampir) secara musyawarah
dan mufakat memutuskan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Desa Adat Paleg Kelod bersepakat untuk mengajukan permohonan Penerbitan
Surat Keputusan tentang Penetapan Prajuru Desa Adat Paleg Kelod Masa Bakti 2019 s/d
2024;
2. Bahwa permohonan untuk Masa Bakti Penerbitan Surat Keputusan tentang Penetapan
Prajuru Desa Adat Paleg Kelod disepakati adalah untuk masa bakti terhitung Mulai …
sampai dengan ….;
3. Bahwa Prajuru desa Adat Paleg Kelod yang dimohonkan Pengakuan adalah sebagai
berikut :
a. Bendesa Adat : I Nyoman Reken
b. Petajuh : I Nyoman Karya
c. Penyarikan : I Nengah Suken
d. Patengen : I Nengah Darma
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dijadikan dokumen persyaratan
Permohonan Penerbitan Surat Keputusan tentang Penetapan Prajuru Desa Adat Paleg Kelod
kepada Majelis Desa Adat (MDA) Provinsi Bali, dan apabila ternyata tidak benar maka kami
bersedia menerima sanksi sebagaimana mestinya.

KECAMATAN KUBU, KABUPATEN KARANGASEM (070421181)
Sekretariat : Bale Pasangkepan Desa Aadat Paleg Kelod
SUSUNAN PRAJURU ADAT

NO NAMA JABATAN
1 I NYOMAN REKEN BENDESA
2 I NYOMAN KARYA PETAJUH
3 I NENGAH SUKEN PENYARIKAN
4 I NENGAH DARMA PATENGEN/ JURU RAKSA

Permohonan SK Penetapan Dan Pengakuan Prajuru Paleg Kelod

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan SK Penetapan Dan Pengakuan Prajuru Paleg Kelod

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAJELIS DESA ADAT (MDA) PROVINSI BALI

DESA ADAT PALEG KELOD

Paleg Kelod, 20 Nopember 2020

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

Demikian permohonan ini disampaikan, guna diproses sebagaimana mestinya.

PRAJURU DESA ADAT PALEG KELOD

Bendesa Adat Paleg Kelod Penyarikan,

I Nyoman Reken I Nengah Suken

1. Nama : I Nyoman Reken

2. Nama : I Nengah Suken

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

PRAJURU DESA ADAT PALEG KELOD

Bendesa Adat Paleg Kelod Penyarikan,

I Nyoman Reken I Nengah Suken

BERITA ACARA PARUMAN DESA ADAT PALEG KELOD

PRAJURU DESA ADAT PALEG KELOD

Bendesa Adat Paleg Kelod Penyarikan,

I Nyoman Reken I Nengah Suken

SUSUNAN PRAJURU ADAT

PRAJURU DESA ADAT PALEG KELOD

Bendesa Adat Paleg Kelod Penyarikan,

I Nyoman Reken I Nengah Suken

Anda mungkin juga menyukai