LEMBAR KERJA KALIBRASI SPHYGMOMANOMETER

Nama Instansi : Merk :

UPF/Unit Pelayanan : Model/Type :
Tempat Kalibrasi : No. Seri :
Tanggal Diterima : Th. Pengadaan :
Tanggal Kalibrasi : Th. Pemakaian :

I. ALAT UKUR

No Nama Alat Merk Model/Type Nomor Seri

II. KONDISI RUANGAN

Awal Akhir
Suhu (oC)
Kelembaban (% RH)

III. PENGAMATAN KONDISI FISIK ALAT SECARA VISUAL

Cuff Baik Tidak Baik

Bulb Baik Tidak Baik
Valve Baik Tidak Baik
Selang Baik Tidak Baik
Tabung Skala Baik Tidak Baik
Tabung Air Raksa Baik Tidak Baik
Kebersihan Alat Baik Tidak Baik
IV. PENGELUARAN DAN KALIBRASI DENGAN UNIVERSAL BIOMETER

Posisi awal air raksa / jarum penunjuk : posisi pada - nol +

1. Uji Kebocoran Tekanan

PEMILIHAN PARAMETER NILAI YANG TERBACA
NO PRESSURE GAUGE PADA PADA UNIVERSAL
SPHYGMOMANOMETER BIOMETER
1 Posisi I : (mmHg) (mmHg)
2 Posisi II : (mmHg) (mmHg)
3 Posisi III : (mmHg) (mmHg)

2. Akurasi Tekanan
1 2 3
NO SETTING
N T N T N T
1
2
3

V. HASIL PENGAMATAN DAN PENGUKURAN

1. Kondisi fisik alat : baik tidak baik

2. Penunjukan tekanan : baik tidak baik

3. Keluaran : sesuai parameter

tidak sesuai parameter tetapi memadai untuk pelayanan

tidak sesuai parameter dan tidak memadai untuk pelayanan

VI. KESIMPULAN

Alat laik pakai

Alat tidak laik pakai

VII. SARAN

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………20…..

Pelaksana Kalibrasi : 1. …………………….

2. …………………….
3. …………………….
Staf RSU : ……………………….