BERITA ACARA

Pada hari ini ........... tanggal ... bulan ............. tahun...... telah dilakukan
pemblokiran Cek/Bilyet Giro sebagai berikut :

No. Cek/BG :..............................................................

Nominal :..............................................................
Nomor Rekening :..............................................................
Nama Pemilik Rekening :..............................................................
Alasan Blokir :..............................................................

Berikut terlampir kami sertakan dokumen-dokumen pendukung terkait dengan

pemblokiran cek/BG tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
Keterangan :
Dibuat oleh = Nasabah
Diketahui oleh = Supervisor/HO/BM/SBM