EVALUASI & PENILAIAN KINERJA BERKELANJUTAN

Nama : Ernawati Listianingsih, Amd., Farm. Tanggal peninjauan : 03-01-2019

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian Pelaksana
I. SIKAP / PERILAKU
Baik
Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator Dapat diterima Perlu perbaikan Tidak dapat diterima Keterangan
(76-85) (51-75) (25-50)
(86-100)
1 Kerjasama dengan teman sekerja 80 V

2 Keramahan 80 V

3 Tanggung Jawab 80 V

4 Loyalitas 80 V

5 Sopan 80 V

6 Kejujuran 100 V

7 Mau Menerima Saran 80 V

8 Penampilan Umum 80 V

9 Kepeminpinan

II.DATA PERKEMBANGAN PROFESIONAL

Baik
Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator Dapat diterima Perlu perbaikan Tidak dapat diterima Keterangan
(76-85) (51-75) (25-50)
(86-100)
1.Pengetahuan
Melaksanakan kegiatan pelayanan
1 80 V
kefarmasian
Menjalankan tugas dari koordinator
2 80 V
pelayanan
Membuat laporan pelayanan yang telah
3 80 V
ditentukan oleh koordinator pelayanan
Melaksanakan sasaran mutu yang telah
4 80 V
ditetapkan oleh unit mutu

5 Menjalankan SPO dengan baik dan benar 80 V

2.Kemampuan berhubungan dan komunikasi

Pujian dari pasien /keluarga pasien/staf yang
a 80 V
tertulis
b Komplain dari pasien atau keluarga pasien 80 V

3. Kemampuan Bekerja

Kecepatan mengerti petunjuk kerja dan

a 80 V
melaksanakannya
Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
b 80 V
cekatan dan terampil

4. Kedisiplinan

a. Ketaatan terhadap peraturan Rumah Sakit 80 V

Menggunakan waktu kerja sesuai yg
b. 80 V
ditentukan
Tindakan yang direkomendasi V Dipertahankan penampilan kerjanya, diusulkan pengembangan lebih lanjut, kerja sama dengan RS diperpanjang.
□ Diperlukan peningkatan penampilan kerja, kerja sama dengan RS diperpanjang.
□ Diperlukan fokus review (Focused Professional Practice Evaluation)
Penjelasan / Rekomendasi
Dinilai oleh : Ka.Instalasi Farmasi Tanggal / Date : 02-01-2019

Dra. Dhanya Rosa, Apt.

Yang Dinilai Tenaga Teknis Kefarmasian

Ernawati Listianingsih, Amd., Farm.

Ditinjau oleh Ka.Sie.Penunjang Medis Tanggal / Date : 03-01-2019

dr. Tiur Herlina

 EVALUASI & PENILAIAN KINERJA BERKELANJUTAN

Nama : Dra. Dhanya Rosa, Apt. Tanggal peninjauan :03-01-2019

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
I. SIKAP / PERILAKU
Baik Baik Cukup Kurang
Sekali Dapat Perlu
Indikator Tidak dapat diterima Keterangan
(76- (51- (25- diterima perbaikan
(86-100) 85) 75) 50)
1 Kerjasama dengan teman sekerja 90 V

2 Keramahan 90 V

3 Tanggung Jawab 90 V

4 Loyalitas 90 V

5 Sopan 90 V

6 Kejujuran 100 V

7 Mau Menerima Saran 95 V

8 Penampilan Umum 95 V

9 Kepeminpinan 90 V

II.DATA PERKEMBANGAN PROFESIONAL

Baik Baik Cukup Kurang
Sekali Dapat Perlu
Indikator Tidak dapat diterima Keterangan
(76- (51- (25- diterima perbaikan
(86-100) 85) 75) 50)
1.Pengetahuan

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

1 seluruh kegiatan organisasi Unit Kerja 90 V
Instalasi Farmasi

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

2 seluruh kegiatan dalam hal pengelolaan 90 V
Sumber Daya Manusia (SDM)

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

seluruh kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi meliputi : pemilihan, perencanaan,
3 90 V
pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, monitoring, evaluasi dan
pelaporan

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

4 seluruh kegiatan peningkatan dan 90 V
pengembangan mutu di instalasi farmasi

Melakukan supervisi terhadap seluruh

pelaksanaan pelayanan kefarmasian
5 kepada pasien, pelaksanaan pendidikan, 90 V
pelatihan dan penelitian di Instalasi Farmasi
RSU Tipe D Tebet

Mempelajari program kerja RSUD Tebet ,

Kebijakan Direktur RSUD Tebet dan
6 Peraturan perundang-undangan yang 95 V
berlaku bagi Instalasi Farmasi sebagai
pedoman dalam melaksanakan tugas

Menyusun rencana kerja instalai farmasi

7 melalui evaluasi rencana dan hasil kerja 90 V
tahun lalu.
 Mengoordinir penyusunan tata kerja di
lingkungan instalasi yang meliputi cara
8 pelaksanaan tugas, pendistribusian tugas, 90 V
penentuan target kerja, serta bimbingan
dalam pencapaian target kerja instalasi

Bertanggung jawab dalam koordinasi

penggunaan fasilitas kerja di lingkungan
9 90 V
instalasi agar terjalin kerjasama untuk
meningkatkan mutu pelayanan instalasi

Mengawasi dan mengendalikan mekanisme

10 kerja petugas dan memberikan arahan cara V
penyelesaian masalah kepada petugas. 90
Mengendalikan dan memotivasi petugas
dengan memberikan penghargaan baik
11 88 V
secara formal maupun informal untuk
meningkatkan semangat kerja bawahan
Melakukan koordinasi dengan unit kerja
lainnya di lingkungan RSU Daerah Tebet
12 untuk menunjang kelancaran pelayanan V
farmasi dan pelayanan RSU Daerah Tebet
pada umumnya. 90
Mengoordinir penyusunan usulan anggaran
instalasi, usulan kebutuhan ketenagaan
13 V
instalasi dan usulan sarana yang diperlukan
instalasi 95
Mengoordinir pelaporan berkala dan
laporan khusu untuk disampaikan kepada
14 Ka. Sie. Penunjang Medik dan Ka. Sie 88 V
Pelayanan Medik dari setiap kegiatan
instalasi farmasi
Menyampaikan usulan pemecahan masalah
yang berkaitan dengan kegiatan instalasi
15 farmai kepada Ka. Sie Penunjang Medik V
sebagai masukan dalam pemecahan
masalah yang timbul 90
2.Kemampuan berhubungan dan komunikasi
Pujian dari pasien /keluarga pasien/staf
a V
yang tertulis 85
b Komplain dari pasien atau keluarga pasien V
95
3. Kemampuan Bekerja

Kecepatan mengerti petunjuk kerja dan

a V
melaksanakannya 90
Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
b V
cekatan dan terampil 90
4. Kedisiplinan

a. Ketaatan terhadap peraturan Rumah Sakit 95 V

Menggunakan waktu kerja sesuai yg
b. V
ditentukan 95
Tindakan yang direkomendasi □ Dipertahankan penampilan kerjanya, diusulkan pengembangan lebih lanjut, kerja sama dengan RS diperpanjang.
□ Diperlukan peningkatan penampilan kerja, kerja sama dengan RS diperpanjang.
□ Diperlukan fokus review (Focused Professional Practice Evaluation)
Penjelasan / Rekomendasi

Dinilai oleh : Ka.Sie.Penunjang Medis Tanggal / Date : 02-01-2019

dr. Tiur Herlina

Yang Dinilai Ka.Instalasi Farmasi
 Dra. Dhanya Rosa, Apt.
Ditinjau oleh Direktur RSUD Tebet Tanggal / Date : 03-01-2019

drg. Yeni Restuti ,MPH

 EVALUASI & PENILAIAN KINE

Nama : Dra. Dhanya Rosa, Apt.

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
I. SIKAP / PERILAKU
Baik Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator
(76- (51- (25-
(86-100) 85) 75) 50)
1 Kerjasama dengan teman sekerja 90

2 Keramahan 90

3 Tanggung Jawab 90

4 Loyalitas 90

5 Sopan 90

6 Kejujuran 100

7 Mau Menerima Saran 95

8 Penampilan Umum 95

9 Kepeminpinan 90

II.DATA PERKEMBANGAN PROFESIONAL

Baik Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator
(76- (51- (25-
(86-100) 85) 75) 50)
1.Pengetahuan

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

1 seluruh kegiatan organisasi Unit Kerja 90
Instalasi Farmasi

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

2 seluruh kegiatan dalam hal pengelolaan 90
Sumber Daya Manusia (SDM)
 Mengoordinasi dan melakukan supervisi
seluruh kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi meliputi : pemilihan, perencanaan,
3 90
pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian, monitoring, evaluasi dan
pelaporan

Mengoordinasi dan melakukan supervisi

4 seluruh kegiatan peningkatan dan 90
pengembangan mutu di instalasi farmasi

Melakukan supervisi terhadap seluruh

pelaksanaan pelayanan kefarmasian
5 kepada pasien, pelaksanaan pendidikan, 90
pelatihan dan penelitian di Instalasi Farmasi
RSU Tipe D Tebet

Mempelajari program kerja RSUD Tebet ,

Kebijakan Direktur RSUD Tebet dan
6 Peraturan perundang-undangan yang 95
berlaku bagi Instalasi Farmasi sebagai
pedoman dalam melaksanakan tugas

Menyusun rencana kerja instalai farmasi

7 melalui evaluasi rencana dan hasil kerja 90
tahun lalu.

Mengoordinir penyusunan tata kerja di

lingkungan instalasi yang meliputi cara
8 pelaksanaan tugas, pendistribusian tugas, 90
penentuan target kerja, serta bimbingan
dalam pencapaian target kerja instalasi

Bertanggung jawab dalam koordinasi

penggunaan fasilitas kerja di lingkungan
9 90
instalasi agar terjalin kerjasama untuk
meningkatkan mutu pelayanan instalasi

Mengawasi dan mengendalikan mekanisme

10 kerja petugas dan memberikan arahan cara
penyelesaian masalah kepada petugas. 90
Mengendalikan dan memotivasi petugas
dengan memberikan penghargaan baik
11 88
secara formal maupun informal untuk
meningkatkan semangat kerja bawahan
 Melakukan koordinasi dengan unit kerja
lainnya di lingkungan RSU Daerah Tebet
12 untuk menunjang kelancaran pelayanan
farmasi dan pelayanan RSU Daerah Tebet
pada umumnya. 90
Mengoordinir penyusunan usulan anggaran
instalasi, usulan kebutuhan ketenagaan
13
instalasi dan usulan sarana yang diperlukan
instalasi 95
Mengoordinir pelaporan berkala dan
laporan khusu untuk disampaikan kepada
14 Ka. Sie. Penunjang Medik dan Ka. Sie 88
Pelayanan Medik dari setiap kegiatan
instalasi farmasi
Menyampaikan usulan pemecahan masalah
yang berkaitan dengan kegiatan instalasi
15 farmai kepada Ka. Sie Penunjang Medik
sebagai masukan dalam pemecahan
masalah yang timbul 90
2.Kemampuan berhubungan dan komunikasi
Pujian dari pasien /keluarga pasien/staf
a
yang tertulis 85
b Komplain dari pasien atau keluarga pasien
95
3. Kemampuan Bekerja

Kecepatan mengerti petunjuk kerja dan

a
melaksanakannya 90
Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
b
cekatan dan terampil 90
4. Kedisiplinan

a. Ketaatan terhadap peraturan Rumah Sakit 95

Menggunakan waktu kerja sesuai yg
b.
ditentukan 95
Tindakan yang direkomendasi □ Dipertahankan penampilan kerjanya, diusulkan pengembangan
□ Diperlukan peningkatan penampilan kerja, kerja sama dengan R
□ Diperlukan fokus review (Focused Professional Practice Evaluati
Penjelasan / Rekomendasi

Dinilai oleh : Ka.Sie.Penunjang Medis

 dr. Tiur Herlina
Yang Dinilai Ka.Instalasi Farmasi

Dra. Dhanya Rosa, Apt.

Ditinjau oleh Direktur RSUD Tebet

drg. Yeni Restuti ,MPH

ALUASI & PENILAIAN KINERJA BERKELANJUTAN

Tanggal peninjauan :03-01-2019

Dapat Perlu
Tidak dapat diterima Keterangan
diterima perbaikan

V
V

Dapat Perlu
Tidak dapat diterima Keterangan
diterima perbaikan

V
V

V
 V

rjanya, diusulkan pengembangan lebih lanjut, kerja sama dengan RS diperpanjang.

mpilan kerja, kerja sama dengan RS diperpanjang.
sed Professional Practice Evaluation)

ng Medis Tanggal / Date : 02-01-2019

rlina
armasi

osa, Apt.
D Tebet Tanggal / Date : 03-01-2019

uti ,MPH
 EVALUASI & PENILAIAN KINE

Nama : Ernawati Listianingsih, Amd., Farm.

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian Pelaksana
I. SIKAP / PERILAKU
Baik
Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator Dapat diterima
(76-85) (51-75) (25-50)
(86-100)
1 Kerjasama dengan teman sekerja 80 V

2 Keramahan 80 V

3 Tanggung Jawab 80 V

4 Loyalitas 80 V

5 Sopan 80 V

6 Kejujuran 100 V

7 Mau Menerima Saran 80 V

8 Penampilan Umum 80 V

9 Kepeminpinan

II.DATA PERKEMBANGAN PROFESIONAL

Baik
Baik Cukup Kurang
Sekali
Indikator Dapat diterima
(76-85) (51-75) (25-50)
(86-100)
1.Pengetahuan
Melaksanakan kegiatan pelayanan
1 80 V
kefarmasian
Menjalankan tugas dari koordinator
2 80 V
pelayanan
Membuat laporan pelayanan yang telah
3 80 V
ditentukan oleh koordinator pelayanan
Melaksanakan sasaran mutu yang telah
4 80 V
ditetapkan oleh unit mutu
5 Menjalankan SPO dengan baik dan benar 80 V

2.Kemampuan berhubungan dan komunikasi

Pujian dari pasien /keluarga pasien/staf yang
a 80 V
tertulis
b Komplain dari pasien atau keluarga pasien 80 V

3. Kemampuan Bekerja

Kecepatan mengerti petunjuk kerja dan

a 80 V
melaksanakannya
Menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
b 80 V
cekatan dan terampil

4. Kedisiplinan

a. Ketaatan terhadap peraturan Rumah Sakit 80 V

Menggunakan waktu kerja sesuai yg
b. 80 V
ditentukan
Tindakan yang direkomendasi V Dipertahankan penampilan kerjanya, diusulkan pengembangan lebih lanjut, kerja
□ Diperlukan peningkatan penampilan kerja, kerja sama dengan RS diperpanjang.
□ Diperlukan fokus review (Focused Professional Practice Evaluation)
Penjelasan / Rekomendasi

Dinilai oleh : Ka.Instalasi Farmasi

Dra. Dhanya Rosa, Apt.

Yang Dinilai Tenaga Teknis Kefarmasian

Ernawati Listianingsih, Amd., Farm.

Ditinjau oleh Ka.Sie.Penunjang Medis
dr. Tiur Herlina
SI & PENILAIAN KINERJA BERKELANJUTAN

Tanggal peninjauan : 03-01-2019

Perlu perbaikan Tidak dapat diterima Keterangan

Perlu perbaikan Tidak dapat diterima Keterangan

an pengembangan lebih lanjut, kerja sama dengan RS diperpanjang.
erja sama dengan RS diperpanjang.
al Practice Evaluation)

Tanggal / Date : 02-01-2019

Tanggal / Date : 03-01-2019

 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

Nama Perawat :
Perawat Ruangan :
PK : PK II
I. DATA PERILAKU
1 Memiiki komitmen untuk melaporkan setiap terjadi insiden.

2 Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan mutu pelayanan
Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Memahami prosedur tentang kebijakan pendaftaran pasien, transfer pasien, dan pemulangan
6
pasien.

7 Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan hukum dan norma-norma yang
berlaku
8 Kehadiran/Absensi
9 Penampilan Umum

Keterangan
Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Indikator NILAI

1 Memberikan asuhan Keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan pasien.

2 Memberikan Asuhan Keperawatan sesuai Standar Panduan Asuhan Keperawatan.
3 Menjaga Etik dan Mutu Profesi
4 Konsisten dalam menjaga kendali mutu biaya
5 Menjaga komunikasi antar PPA

6
Menjunjung tinggi profesionalisme dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien.
7 Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
8 Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien baru dan keluarga
9 Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
10 Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
11 Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,pengobatan dan tindakan.
12 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga.
14 Mengikuti kegiatan ilmiah
15 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
16 Melaksanakan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
17 Menerapkan prinsip etik keperawatan.
18 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
19 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
20 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
III. KINERJA KLINIS

1 Mampu melaksanakan proses pengkajian asuhan keperawatan secara lengkap dan tepat

2 Melaksanakan proses pengkajian asuhan keperawatan secara konsisten.

3 Mampu menciptakan kebutuhan rasa aman, nyaman terhadap pasien selama diruang perawatan.

4 Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.

5 Mampu memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga.

6 Kepatuhan terhadap SPO
7 Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
8 Melakukan perawatan luka sederhana
9 Melakukan ambulasi pasien
10 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
11 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar
12 Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
13 Memfasilitasi pemberian obat sederhana
14 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
15 Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
16 Memelihara sarana,fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan.
17 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin
18 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
19 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
20 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
21 Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
22

23 Melakukan tindakan disaster saat bencana

24 Mempersiapkan kepulangan pasien
25 Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
26 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
27 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

28 Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana

perawatan yang telah dibuat PPJP.
29 Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
30 Mendampingi visite Dokter
31 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.
□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.

Pegawai yang dinilai :

Kepala Ruangan :

Kepala Instalansi :

Kesie Keperawatan dan Penunjang :

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

Tanggal peninjauan :

Dapat diterima Perlu perbaikan Tidak dapat diterima Keterangan

an penampilan kerjanya.
ngembangan lebih lanjut.
engan RS diperpanjang.

Tanggal :
Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
I. DATA PERILAKU

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan

1
mutu pelayanan Rumah sakit.
2 Saling menghormati antar PPA
3 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
4 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai dengan standar dan etika
5
profesi
6 Kehadiran/Absensi
7 Penampilan Umum

Keterangan:
Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan supervisi terhadap pelayanan farmasi

2 Koordinasi pengelolaan pelaporan terkait pelayanan
Mampu melaksanakan praktik Kefarmasian secara profesional dan sesuai
3
etika profesi
4 Mampu menyelesaikan masalah terkait penggunaan sediaan farmasi
5 Koordinasi dalam upaya preventif dan promotif kesehatan masyarakat
Koordinasi pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai standar
6
yang berlaku

7 Membina hubungan interpersonal antar PPA

8 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
9 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
10 Menerapkan prinsip pencegahan resistensi antibiotik
11 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien

12 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.

13 Melakukan supervisi terhadap pelayanan

14 Mampu memberikan arahan terhadap Tenaga Teknis Kearmasian
15 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional
16 Koordinasi pengelolaan pelaporan kejadian nyaris cedera
Menyusun rencana kerja instalai farmasi melalui evaluasi rencana dan hasil
17
kerja tahun lalu.

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan pengkajian pengobatan pasien secara administratif dan klinis

2 Melakukan verifikasi terhadap obat dan resep yang sudah disiapkan

Mempersiapkan bahan informasi terkait obat dan memastikan pemberian

3
informasi obat yang jelas
4 Mengelola efek samping terkait keamanan dan efektivitas penggunaan obat
5 Melakukan evaluasi penggunaan obat
6 Memberikan pertimbangan pemilihan/penggunaan obat
7 Melakukan tindak lanjut permasalahan terkait obat
8 Melakukan penyiapan dan pencampuran obat steril
9 Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan
10 Melakukan pemantauan terapi obat pasien rawat inap

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
 Tanggal :
Pegawai yang dinilai :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet

dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Apoteker
I. DATA PERILAKU

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit farmasi

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan
2
mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai dengan standar dan etika
6
profesi
7 Kehadiran /Absensi
8 Penampilan Umum

Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

Mampu melaksanakan praktik Kefarmasian secara profesional dan sesuai

1
etika profesi

2 Mampu menyelesaikan masalah terkait penggunaan sediaan farmasi

Terampil dalam berkomunikasi dan memberikan informasi sediaan farmasi

3
dan alat kesehatan

4 Berkontribusi dalam upaya preventif dan promotif kesehatan masyarakat

5 Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai standar yang
berlaku
6 Mampu membina hubungan interpersonal antar PPA

7 Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi sesuai dengan

bidang kefarmasian
8 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
9 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
10 Menerapkan prinsip pencegahan resistensi antibiotik
11 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
12 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
13 Melakukan supervisi terhadap pelayanan
14 Mampu memberikan arahan terhadap Tenaga Teknis Kefarmasian
15 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional
16 Mengelola pelaporan kejadian nyaris cedera

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

Mampu melakukan verifikasi terhadap obat dan resep yang sudah

1
disiapkan
Mempersiapkan bahan informasi terkait obat dan memastikan pemberian
2
informasi obat yang jelas

3 Mengelola efek samping terkait keamanan dan efektivitas penggunaan obat

4 Melakukan evaluasi penggunaan obat

5 Memberikan pertimbangan pemilihan/penggunaan obat
6 Melakukan tindak lanjut permasalahan terkait obat
7 melakukan penyiapan dan pencampuran obat steril
8 Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat kesehatan
9 Melakukan pemantauan terapi obat pasien rawat inap

Rekomendasi Penilaian:
□ Dipertahankan penampilan kerjanya.
Rekomendasi Penilaian:

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.

□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.

Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet

dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

I. DATA PERILAKU
Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit farmasi

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna

2
meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.

3 Saling menghormati antar PPA

4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.

5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.

Melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai dengan standar dan

6
etika profesi

7 Kehadiran/Absensi

8 Penampilan Umum

9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan

Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang =

<25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

Mampu melaksanakan praktik Kefarmasian secara profesional dan

1
sesuai etika profesi

2 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional

3 Membuat laporan pelayanan terkait pekerjaan kefarmasian

Terampil dalam berkomunikasi dan memberikan informasi sediaan

4
farmasi dan alat kesehatan

Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai

5
standar yang berlaku

6 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK

7 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI

8 Menerapkan prinsip pencegahan resistensi antibiotik

9 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien

Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah

10
Sakit.

11 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan farmasi

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan pengkajian pengobatan pasien secara administratif

2 Menyiapkan obat sesuai dengan resep

Mampu memberikan informasi terkait obat kepada pasien dengan

3
jelas

4 Mampu melakukan pencampuran obat steril sesuai prosedur

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.
□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Tanggal :

Lainnya:

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet

dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Ahli Teknologi Laboratorium Medis

I. DATA PERILAKU
Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan

2
mutu pelayanan Rumah sakit.

3 Saling menghormati antar PPA

4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.

5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.

6 Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan etika profesi

7 Kehadiran/Absensi

8 Penampilan Umum

9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan

Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika profesi

2
Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional
3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan unit laboratorium
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
6 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
7 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
8 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan laboratorium
9 Melakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat
10 Dokumentasi hasil pemeriksaan

11 Menggunakan APD sesuai prosedur

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Melakukan analisis terhadap mutu hasil pengujian spesimen

2 Melakukan persiapan pemeriksaan pada pasien

3 Melakukan pemeriksaan specimen

4 Melakukan phlebotomy
Rekomendasi Penilaian:
□ Dipertahankan penampilan kerjanya.
□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

 Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet

dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Bidan

I. DATA PERILAKU

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan

2
mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA

4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.

5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.

6 Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan etika profesi

7 Kehadiran/Absensi

8 Penampilan Umum

9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan

Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika profesi

2 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional

3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan unit Rumah Bersalin
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
6 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
7 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.

8 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan Ruang Bersalin

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan pemeriksaan fisik

2 Memberikan pelayanan KB

3 Melakukan pemasangan AKDR

4 Melakukan pencabutan AKDR

5 Melakukan pemasangan AKBK

6 Melakukan pencabutan AKBK

Mampu mengumpulkan data dan riwayat kesehatan dan kehamilan serta

7
menganalisa pada setiap kunjungan/pemeriksaan ibu hamil

8 Memberikan penyuluhan pada pasien/keluarga

Melakukan penataaksanaan kehamilan dengan anemia ringan, hyperemesis

9
gravidarum tingkat I, abortus imminem dan pre eklamsia ringan

10 Memberikan asuhan pasca keguguran

11 Melakukan pemeriksaan panggul

12 Mampu menolong kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat

13 Mengidentifikasi infeksi pada ibu

14 Melakukan episiotomy dengan penjahitan

 15 Menjahit robekan vagina dengan perineum tingkat II
Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran pernafasan dan
16
merawat tali pusat
Melakukan pemeriksaan secara berkala pada bayi dan anak sesuai dengan
17
standar yang berlaku

18 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet

dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Perawat Gigi
I. DATA PERILAKU

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit

Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna
2
meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan etika
6
profesi
7 Kehadiran/Absensi
8 Penampilan Umum

9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan

Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika

1
profesi

2
Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional
3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan poli gigi
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
6 Pengendalian infeksi, hygiene dan sanitasi klinik
7 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
8 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
9 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan rawat jalan
10 Administrasi klinik gigi dan mulut

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat

Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan Dental Assitent

2 Melakukan Skrining kesehatan pasien poli gigi
3 Melakukan Asesmen pasien poli gigi
4 Pembersihan karang gigi
Penambalan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer atau bahan
5
lain
Pencabutan gigi sulung persistensi atau goyang derajat 3 dan 4 dengan
6
anestesi lokal

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet
dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Radiografer
I. DATA PERILAKU
Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit
Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna
2
meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.

5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.

Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan

6
etika profesi
7 Kehadiran/Absensi
8 Penampilan Umum

9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan

Keterangan
Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang =
<25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika
1
profesi

2
Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional
3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan radiologi
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
Melakukan penerapan keamanan dan keselamatan radiasi bagi
6
pasien, staf, dan lingkungan dengan prinsip (ALARA)
7 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien

8 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah

Sakit
9 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan radiologi
Menentukan parameter sinar-x (KkV dan mAs), jarak dan kolimasi
10
pemeriksaan
Melakukan pengolahan gambar (penulisan nama dan tata letak
11
marker)

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Melakukan teknik radiografi pada pemeriksaan radiologi dasar

2 Melakukan teknik radiografi pada tindakan foto

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Pegawai yang dinilai : Tanggal :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Tanggal :
Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis
Lainnya:

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet
dr. Nailah,M.Si, M.P.H
NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Ahli Gizi
I. DATA PERILAKU
Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit
Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan
2
mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan etika
6
profesi
7 Kehadiran/Absensi
8 Penampilan Umum
9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan
Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika profesi

2 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional

3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan gizi
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
6 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
7 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
Memberikan pelayanan gizi prima, cepat, dan akurat baik di rawat inap
8
maupun rawat jalan

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Mendistribusikan makanan pasien sesuai diet yang ditentukan.
2 Melakukan Skrining kesehatan pasien gizi
3 Melakukan Asesmen pasien gizi
Bertanggung jawab terhadap ketepatan pemberian makan sesuai dengan
4
label diet pasien
5 Bertanggung jawab terhadap ketepatan jadwal distribusi makanan.
Memberikan pelayanan penyelenggaraan makanan (pengadaan dan
6
penyediaan makanan)

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Tanggal :
Pegawai yang dinilai :

Kepala Ruangan : Tanggal :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Komite Profesional Pemberi Asuhan Lainnya dan Staf Klinis Lainnya: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet
dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

Nama : Tanggal peninjauan :

Jabatan : Fisioterapis
I. DATA PERILAKU
Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Bekerjasama dengan rekan kerja sesama unit
Berperan aktif dalam mendukung keselamatan pasien guna meningkatkan
2
mutu pelayanan Rumah sakit.
3 Saling menghormati antar PPA
4 Menjaga kerahasiaan segala informasi tentang pasien.
5 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan jelas.
Melaksanakan pekerjaan sehari-hari sesuai dengan standar dan etika
6
profesi
7 Kehadiran/Absensi
8 Penampilan Umum
9 Menerima arahan dan bimbingan teknis dari koordinator pelayanan
Keterangan

Baik sekali = 86-100, Baik = 76-85, Cukup = 51-75, Kurang = <25-50

II. DATA PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima

1 Mampu melaksanakan praktik secara profesional dan sesuai etika profesi

2 Menjalankan prosedur kerja sesuai Standar Prosedur Operasional

3 Membuat laporan pelayanan terkait pelayanan fisioterapi
4 Melaksanakan kompetensi sesuai RKK
5 Menerapkan prinsip-prinsip dasar PPI
Mengumpulkan data penunjang yang dibutuhkan dan merujuk jika data
6
penunjang yang dibutuhkan kurang
7 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan pasien
8 Menerapkan prinsip-prinsip peningkatan mutu unit dan Rumah Sakit.
9 Melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan rawat jalan

III. KINERJA KLINIS

Dapat Perlu Tidak dapat
Indikator NILAI Keterangan
diterima perbaikan diterima
1 Melakukan Skrining kesehatan pasien rehab medik
2 Melakukan Asesmen pasien rehab medik
3 Melakukan teknologi interbverensi fisioterapi
Menentukan prognosis atas diagnosa fisioterapi dengan body structure dan
4
body function

Rekomendasi Penilaian: □ Dipertahankan penampilan kerjanya.

□ Diusulkan pengembangan lebih lanjut.
□ Kerja sama dengan RS diperpanjang.
Tanggal :
Pegawai yang dinilai :

Tanggal :
Kepala Ruangan :

Kepala Instalasi / Kepala Satuan Pelayanan: Tanggal :

Kepala Bidang Penunjang Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Tebet
dr. Nailah,M.Si, M.P.H

NIP. 197710212006042025