HASIL EVALUASI DAN PENILAIAN PEGAWAI NON ASN BLUD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA

PERIODE : SEMESTER I TAHUN 2020

NAMA : Muhamad Arif Rachmansyah

NIK : 19861114 201901 01
PROFESI/JABATAN : Pengadministrasi Poli Dalam
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

BOBOT
CATATAN DAN
NO KRITERIA PENILAIAN SEBUTAN
91-Keatas 76-90 61-75 51-60 50-kebawah REKOMENDASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. TUGAS POKOK DAN FUNGSI
1. Rencana Kerja 84 Baik
2. Realisasi Target Kinerja 84 Baik
Jumlah I 168
II. PERILAKU KERJA
1. Disiplin 80 Baik
2. Orientasi Pelayanan 81 Baik
3. Integritas 83 Baik
4. Komitmen 83 Baik
5. Kerjasama 84 Baik
Jumlah II 411
Jumlah I dan II 579
Nilai rata-rata 82.71 Baik
Sebutan

Majalengka, Juni 2020

Atasan Langsung/Pejabat Penilai Pegawai Yang bersangkutan

Nurlaeli Syadiah Fazri, A.Md Muhamad Arif Rachmansyah

NIP. 19910101 201903 2 015 NIK. 19861114 201901 01

Mengetahui/Menyetujui
Atasan Langsung Pejabat Penilai

H. ASEP ZAKI MULYATNO,SKM.,MKM

Pembina
NIP. 19730409 199503 1 004
 HASIL EVALUASI DAN PENILAIAN PEGAWAI NON ASN BLUD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA
PERIODE : SEMESTER II TAHUN 2020

NAMA : Muhamad Arif Rachmansyah

NIK : 19861114 201901 01
PROFESI/JABATAN : Pengadministrasi Poli Dalam
UNIT KERJA : RSUD Majalengka

BOBOT
CATATAN DAN
NO KRITERIA PENILAIAN SEBUTAN
91-Keatas 76-90 61-75 51-60 50-kebawah REKOMENDASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. TUGAS POKOK DAN FUNGSI
1. Rencana Kerja 83 Baik
2. Realisasi Target Kinerja 83 Baik
Jumlah I 166
II. PERILAKU KERJA
1. Disiplin 79 Baik
2. Orientasi Pelayanan 80 Baik
3. Integritas 82 Baik
4. Komitmen 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
Jumlah II 406
Jumlah I dan II 572
Nilai rata-rata 81.71 Baik
Sebutan

Majalengka, Desember 2020

Atasan Langsung/Pejabat Penilai Pegawai Yang bersangkutan

H. Asep Zaki Mulyatno, SKM., MKM Muhamad Arif Rachmansyah

NIP 19730409 199503 1 004 NIK. 19861114 201901 01

Mengetahui/Menyetujui
Atasan Langsung Pejabat Penilai

H. ASEP ZAKI MULYATNO,SKM.,MKM

Pembina
NIP. 19730409 199503 1 004
 PENILAIAN REALISASI CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA (TENAGA KONTRAK)
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2020 s.d 30 Juni 2020
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama Nurlaeli Syadiah Fazri, A.Md 1 Nama Muhamad Arif Rachmansyah
2 NIP 19910101 201903 2 015 2 NIK 19861114 201901 01
3 Pangkat/Gol.Ruang II c 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan KA. Instalasi Rekam Medis 4 Jabatan Perekam Medis
5 Unit Kerja RSUD Majalengka 5 Unit Kerja RSUD Majalengka
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kuant PENGHITUNGAN
Kuant / Output Waktu Biaya Kual / Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu /Output

Menerima pasien yang berobat ke poliklinik penyakit dalam

1 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 81 6 - 257 85.67

2 Menyiapkan formulir-formulir yang di perlukan saat pasien berobat 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 81 6 - 257 85.67

3 Mengisi identitas pasien pada SBPK 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan

- - 13,500 81 6 - 257 85.67
Mengentry pasien yg sudah diperiksa, konsul penunjang, konsul poliklinik, dan konsul
4 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
bagian lain. - - 13,500 81 6 - 257 85.67
Menyusun dokumen rekam medis dengan SPBK sebelum di anamnesa sesuai dengan
5 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
nomor antrian - - 13,500 81 6 - 257 85.67

6 Membuat laporan kunjungan poliklinik penyakit dalam 0 6 Keg. 100 6 Bulan

- - 6 80 6 - 256 85.33

7 Membuat laporan pasien rujuk dan pasien rawat 0 1,620 Keg. 100 6 Bulan
- - 1,620 80 6 - 256 85.33
II. Kegiatan tugas Tambahan
1 (Kreatifitas)
2 (Inovasi)
85.57
Nilai Capaian SKP
Baik

Majalengka, Juni 2020

Pejabat Penilai

Nurlaeli Syadiah Fazri, A.Md

NIP. 19910101 201903 2 015
 PENILAIAN REALISASI CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA (TENAGA KONTRAK)
Jangka Waktu Penilaian : 1 Juli 2020 s.d 30 Desember 2020
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama H. Asep Zaki Mulyatno, SKM., MKM 1 Nama Muhamad Arif Rachmansyah
2 NIP 19730409 199503 1 004 2 NIK 19861114 201901 01
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Sie. PEP 4 Jabatan Perekam Medis
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka 5 Unit Kerja RSUD Majalengka
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kuant PENGHITUNGAN
Kuant / Output Waktu Biaya Kual / Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu /Output

Menerima pasien yang berobat ke poliklinik penyakit dalam

1 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

2 Menyiapkan formulir-formulir yang di perlukan saat pasien berobat 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

3 Mengisi identitas pasien pada SBPK 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan

- - 13,500 80 6 - 256 85.33
Mengentry pasien yg sudah diperiksa, konsul penunjang, konsul poliklinik, dan
4 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
konsul bagian lain. - - 13,500 80 6 - 256 85.33
Menyusun dokumen rekam medis dengan SPBK sebelum di anamnesa sesuai
5 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
dengan nomor antrian - - 13,500 80 6 - 256 85.33

6 Membuat laporan kunjungan poliklinik penyakit dalam 0 6 Keg. 100 6 Bulan

- - 6 79 6 - 255 85.00

7 Membuat laporan pasien rujuk dan pasien rawat 0 1,620 Keg. 100 6 Bulan
- - 1,620 79 6 - 255 85.00
II. Kegiatan tugas Tambahan
1 (Kreatifitas)
2 (Inovasi)
85.24
Nilai Capaian SKP
Baik

Majalengka, Desember 2020

Pejabat Penilai

H. Asep Zaki Mulyatno, SKM., MKM

19730409 199503 1 004
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA (TENAGA KONTRAK)

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI

1 Nama H. Asep Zaki Mulyatno, SKM., MKM 1 Nama Muhamad Arif Rachmansyah
2 NIP 19730409 199503 1 004 2 NIK 19861114 201901 01
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Kepala Sie. PEP 4 Jabatan Pengadministrasi Poli Dalam
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka 5 Unit Kerja RSUD Majalengka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima pasien yang berobat ke poliklinik penyakit dalam 0 27,000 Kegiatan 100 12 Bln 0

2 Menyiapkan formulir-formulir yang di perlukan saat pasien berobat 0 27,000 Kegiatan 100 12 Bln 0

3 Mengisi identitas pasien pada SBPK 0 27,000 Kegiatan 100 12 Bln 0

Mengentry pasien yg sudah diperiksa, konsul penunjang, konsul poliklinik, dan konsul bagian
4 0 27,000 Kegiatan 100 12 Bln 0
lain.
Menyusun dokumen rekam medis dengan SPBK sebelum di anamnesa sesuai dengan nomor
5 0 27,000 Dokumen 100 12 Bln 0
antrian
6 Membuat laporan kunjungan poliklinik penyakit dalam 0 12 Laporan 100 12 Bln 0

7 Membuat laporan pasien rujuk dan pasien rawat 0 3,240 Kegiatan 100 12 Bln 0

Majalengka, Desember 2020

Pejabat Penilai, Tenaga Kontrak Yang Dinilai

H. Asep Zaki Mulyatno, SKM., MKM Muhamad Arif Rachmansyah

19730409 199503 1 004 NIK. 19861114 201901 01
 HASIL EVALUASI DAN PENILAIAN PEGAWAI NON ASN BLUD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA
PERIODE : SEMESTER I TAHUN 2019

NAMA : Muhamad Arif Rachmansyah

NIK : 19861114 201901 01
PROFESI/JABATAN : Pengadministrasi Poli Dalam
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

BOBOT
CATATAN DAN
NO KRITERIA PENILAIAN SEBUTAN
91-Keatas 76-90 61-75 51-60 50-kebawah REKOMENDASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. TUGAS POKOK DAN FUNGSI
1. Rencana Kerja 83 Baik
2. Realisasi Target Kinerja 83 Baik
Jumlah I 166
II. PERILAKU KERJA
1. Disiplin 79 Baik
2. Orientasi Pelayanan 80 Baik
3. Integritas 82 Baik
4. Komitmen 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
Jumlah II 406
Jumlah I dan II 572
Nilai rata-rata 81.71 Baik
Sebutan

Majalengka, Juni 2019

Atasan Langsung/Pejabat Penilai Pegawai Yang bersangkutan

Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si Muhamad Arif Rachmansyah

NIP. 19741118 199703 1 003 NIK. 19861114 201901 01

Mengetahui/Menyetujui
Atasan Langsung Pejabat Penilai

H. ASEP ZAKI MULYATNO,SKM.,MKM

Pembina
NIP. 19730409 199503 1 004
 HASIL EVALUASI DAN PENILAIAN PEGAWAI NON ASN BLUD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA
PERIODE : SEMESTER I TAHUN 2019

NAMA : Muhamad Arif Rachmansyah

NIK : 19861114 201901 01
PROFESI/JABATAN : Pengadministrasi Poli Dalam
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

BOBOT
CATATAN DAN
NO KRITERIA PENILAIAN SEBUTAN
91-Keatas 76-90 61-75 51-60 50-kebawah REKOMENDASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. TUGAS POKOK DAN FUNGSI
1. Rencana Kerja 83 Baik
2. Realisasi Target Kinerja 83 Baik
Jumlah I 166
II. PERILAKU KERJA
1. Disiplin 79 Baik
2. Orientasi Pelayanan 80 Baik
3. Integritas 82 Baik
4. Komitmen 82 Baik
5. Kerjasama 83 Baik
Jumlah II 406
Jumlah I dan II 572
Nilai rata-rata 81.71 Baik
Sebutan

Majalengka, Juni 2019

Atasan Langsung/Pejabat Penilai Pegawai Yang bersangkutan

Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si Muhamad Arif Rachmansyah

NIP. 19741118 199703 1 003 NIK. 19861114 201901 01

Mengetahui/Menyetujui
Atasan Langsung Pejabat Penilai

H. ASEP ZAKI MULYATNO,SKM.,MKM

Pembina
NIP. 19730409 199503 1 004
 PENILAIAN REALISASI CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA (TENAGA KONTRAK)
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2019 s.d 30 Juni 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si 1 Nama Muhamad Arif Rachmansyah
2 NIP 19741118 199703 1 003 2 NIK 19861114 201901 01
3 Pangkat/Gol.Ruang III d (Penata Tingkat 1) 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan KA. Instalasi Rekam Medis 4 Jabatan Perekam Medis
5 Unit Kerja RSUD Majalengka 5 Unit Kerja RSUD Majalengka
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kuant PENGHITUNGAN
Kuant / Output Waktu Biaya Kual / Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu /Output

Menerima pasien yang berobat ke poliklinik penyakit dalam

1 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

2 Menyiapkan formulir-formulir yang di perlukan saat pasien berobat 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

3 Mengisi identitas pasien pada SBPK 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan

- - 13,500 80 6 - 256 85.33
Mengentry pasien yg sudah diperiksa, konsul penunjang, konsul poliklinik, dan konsul
4 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
bagian lain. - - 13,500 80 6 - 256 85.33
Menyusun dokumen rekam medis dengan SPBK sebelum di anamnesa sesuai dengan
5 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
nomor antrian - - 13,500 80 6 - 256 85.33

6 Membuat laporan kunjungan poliklinik penyakit dalam 0 6 Keg. 100 6 Bulan

- - 6 79 6 - 255 85.00

7 Membuat laporan pasien rujuk dan pasien rawat 0 1,620 Keg. 100 6 Bulan
- - 1,620 79 6 - 255 85.00
II. Kegiatan tugas Tambahan
1 (Kreatifitas)
2 (Inovasi)
85.24
Nilai Capaian SKP
Baik

Majalengka, Juni 2019

Pejabat Penilai

Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si
NIP. 19741118 199703 1 003
 PENILAIAN REALISASI CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA (TENAGA KONTRAK)
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2019 s.d 30 Juni 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si 1 Nama Muhamad Arif Rachmansyah
2 NIP 19741118 199703 1 003 2 NIK 19861114 201901 01
3 Pangkat/Gol.Ruang III d (Penata Tingkat 1) 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan KA. Instalasi Rekam Medis 4 Jabatan Perekam Medis
5 Unit Kerja RSUD Majalengka 5 Unit Kerja RSUD Majalengka
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
No I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kuant PENGHITUNGAN
Kuant / Output Waktu Biaya Kual / Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu /Output

Menerima pasien yang berobat ke poliklinik penyakit dalam

1 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

2 Menyiapkan formulir-formulir yang di perlukan saat pasien berobat 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
- - 13,500 80 6 - 256 85.33

3 Mengisi identitas pasien pada SBPK 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan

- - 13,500 80 6 - 256 85.33
Mengentry pasien yg sudah diperiksa, konsul penunjang, konsul poliklinik, dan konsul
4 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
bagian lain. - - 13,500 80 6 - 256 85.33
Menyusun dokumen rekam medis dengan SPBK sebelum di anamnesa sesuai dengan
5 0 13,500 Keg. 100 6 Bulan
nomor antrian - - 13,500 80 6 - 256 85.33

6 Membuat laporan kunjungan poliklinik penyakit dalam 0 6 Keg. 100 6 Bulan

- - 6 79 6 - 255 85.00

7 Membuat laporan pasien rujuk dan pasien rawat 0 1,620 Keg. 100 6 Bulan
- - 1,620 79 6 - 255 85.00
II. Kegiatan tugas Tambahan
1 (Kreatifitas)
2 (Inovasi)
85.24
Nilai Capaian SKP
Baik

Majalengka, Juni 2019

Pejabat Penilai

Taufikurrohman,S.Sos.,M.Si
NIP. 19741118 199703 1 003