PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KORPRI
Jalan Kesuma Bangsa No. 1B RT. 18 Samarinda - Telepon (0541) 732910

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TEKNIS DAN NON TEKNIS

Periode Penilaian 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022

PEGAWAI YANG DINILAI Perpanjangan Kontrak

Penilaian / Daftar Nilai
Nama Pegawai Meylianawati, S.Si (mohon beri tanda V pada salah satu)
NIK / NIP 19930501 201901 2 S1 011 3 Bulan Sangat Baik 85 - 100
Jabatan Pranata SDM Aparatur 6 Bulan Baik 75 - 84
Tanggal Masuk 01 Januari 2019 1 Tahun v Cukup 60 - 74
Tanggal Penilaian 31 Desember 2022 Tidak Diperpanjang Kurang 0 - 59

ATASAN LANGSUNG KEPALA SUB BAGIAN / KEPALA SEKSI

Nama Pegawai Panji Darmawan Zainal Nama Pegawai drg. Rochmad Koesbiantoro,M.Kes.
NIK / NIP 19871217 201901 1 A1 043 NIK / NIP 19691220 200012 1 003
Jabatan Kepala Unit Kepegawaian Jabatan Ka. Sub Bagian Tata Usaha

Sangat Baik Baik Sedang Cukup Kurang

Unsur Yang Dinilai
5 4 3 2 1
1 Disiplin 1
2 Tanggung Jawab 1
3 Kerjasama 1
4 Keterampilan Rencana Kerja 1
5 Kepemimpinan 1
6 Kepatuhan 1
7 Kejujuran 1
8 Inisiatif 1
9 Motivasi Diri 1
10 Inovatif 1
11 Keterampilan Pemecahan Masalah dan Pengambilan Keputusan 1
12 Pemikiran Analitis 1
13 Berorientasi Pada Pencapaian 1
14 Kreativitas 1
15 Pelaksanaan Instruksi 1
16 Kemampuan dan Profesionalisme 1
17 Pengelolaan Alat Kerja, Kebersihan dan Kerapian 1
18 Penguasaan Mesin dan Peralatan Kerja 1
19 Pelayanan 1
20 Kualitas Pekerjaan 1
Nilai 50 16 18 0 0
84
Total Nilai
(Baik)

A. CATATAN ATASAN YANG MENILAI

Tingkatkan kembali ilmu dan kreatifitas

B. TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA

Mengikuti pelatihan tentang arsiparis atau pengelolaan arsip kepegawaian

C. Untuk maksud pengembangan pegawai, direkomendasikan sebagai berikut : (beri tanda V pada kotak, boleh lebih dari satu)
v Pegawai telah berada pada posisi pekerjaan yang tepat saat ini
Pegawai tidak berada pada posisi pekerjaan yang tepat saat ini
Pegawai dipromosikan untuk menjadi pejabat struktural tertentu
v Pegawai diberikan pelatihan
D. PENJELASAN TAMBAHAN

E. KETERANGAN TAMBAHAN
 LEMBAR PENGESAHAN

PEGAWAI YANG DINILAI ATASAN LANGSUNG

Kepala Unit Kepegawaian

Meylianawati, S.Si Panji Darmawan Zainal

KEPALA SUB BAGIAN / KEPALA SEKSI DIREKTUR

Ka. Sub Bagian Tata Usaha

drg. Rochmad Koesbiantoro,M.Kes. dr. E. Harleni Aroma, M.Adm.Kes.

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KORPRI
Jalan Kesuma Bangsa No. 1B RT. 18 Samarinda - Telepon (0541) 732910

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TEKNIS DAN NON TEKNIS

Periode Penilaian 01 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023

PEGAWAI YANG DINILAI Perpanjangan Kontrak

Penilaian / Daftar Nilai
Nama Pegawai Ns. Junaidi, S.Kep (mohon beri tanda V pada salah satu)
NIK / NIP 19961218202206 1 S1 150 3 Bulan Sangat Baik 85 - 100
Jabatan Perawat Ahi Pertama 6 Bulan Baik 75 - 84
Tanggal Masuk 1 Tahun V Cukup 60 - 74
Tanggal Penilaian Tidak Diperpanjang Kurang 0 - 59

PEGAWAI YANG MENILAI ATASAN PEGAWAI YANG MENILAI

Nama Pegawai Ns. Della Tiarasari,.S.Kep Nama Pegawai Emai Nurgaimah., S.Kep
NIK / NIP 19961230 202012 2 S1 103 NIK / NIP 19690510 198801 2 003
Jabatan Kepala Ruangan Rawat Inap Jabatan Kasie Pelayanan Medis dan Keperawatan

Sangat Baik Baik Sedang Cukup Kurang

Unsur Yang Dinilai
5 4 3 2 1
1 Disiplin 1
2 Tanggung Jawab 1
3 Kerjasama 1
4 Keterampilan Rencana Kerja 1
5 Kepemimpinan 1
6 Kepatuhan 1
7 Kejujuran 1
8 Inisiatif 1
9 Motivasi Diri 1
10 Inovatif 1
11 Keterampilan Pemecahan Masalah dan Pengambilan Keputusan 1
12 Pemikiran Analitis 1
13 Berorientasi Pada Pencapaian 1
14 Kreativitas 1
15 Pelaksanaan Instruksi 1
16 Kemampuan dan Profesionalisme 1
17 Pengelolaan Alat Kerja, Kebersihan dan Kerapian 1
18 Penguasaan Mesin dan Peralatan Kerja 1
19 Pelayanan 1
20 Kualitas Pekerjaan 1
Nilai 10 44 21 0 0
75
Total Nilai
(Baik)

A. CATATAN ATASAN YANG MENILAI

Terus diupgrade ilmu pengetahuan tentang dokumentasi asuhan keperawatan yang baik dan benar

B. TINDAKAN PERBAIKAN UNTUK MENINGKATKAN PRESTASINYA

C. Untuk maksud pengembangan pegawai, direkomendasikan sebagai berikut : (beri tanda V pada kotak, boleh lebih dari satu)
V Pegawai telah berada pada posisi pekerjaan yang tepat saat ini
Pegawai tidak berada pada posisi pekerjaan yang tepat saat ini
Pegawai dipromosikan untuk menjadi pejabat struktural tertentu
Pegawai diberikan pelatihan
D. PENJELASAN TAMBAHAN

E. KETERANGAN TAMBAHAN
 LEMBAR PENGESAHAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEGAWAI YANG MENILAI

Kepala Ruangan Rawat Inap

Ns. Junaidi, S.Kep Ns. Della Tiarasari,.S.Kep

19961218202206 1 S1 150 19961230 202012 2 S1 103

ATASAN PEGAWAI YANG MENILAI DIREKTUR

Kasie Pelayanan Medis dan Keperawatan

Emai Nurgaimah., S.Kep dr. E. Harleni Aroma, M.Adm.Kes.

19690510 198801 2 003 19740626 200701 2 027