Nama Tanggal

(Yang Dinilai) 05 Desember 2022

FORM EVALUASI KINERJA TRIWULAN
Bagian Penunjang Medis
Urusan Rekam Medis
Status Kepegawaian
Bulan Penilaian Triwulan IV (Oktober, November, Desember)

Petunjuk Penilaian :
Dibawah ini terdapat item-item penilaian kinerja pegawai Rumah Sakit Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa. Anda diminta untuk melakukan penilaian terhadap rekan kerja anda berdasarkan item
penilaian kerja yang terlampir dibawah ini dengan sebenar-benarnya dan sesungguh-sungguhnya. Tandai kotak yang
tersedia berdasarkan skala tersebut :
1. Buruk 4. Baik
2. Kurang 5. Memuaskan
3. Cukup

ITEM PENILAIAN ISI PENILAIAN

Upaya untuk mengusahakan pencapaian target pekerjaan
sesuai dengan uraian tugas
Melakukan pekerjaan sesuai SPO dan atau instruksi atasan
Berperan dalam pencapaian target indikator mutu di unit
Rasa tanggungjawab 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Respon terhadap waktu henti sistem (down time) <10 menit
Tanggungjawab dalam keselamatan pasien
SIKAP KERA

1. Kepatuhan Penggunaan APD (Masker)

Patuh pada peraturan rumah sakit

Kedisiplinan
Absensi/cuti (ketidakhadiran)

Mampu bekerja sama dengan pegawai lain

Kerjasama
Bekerjasama dengan atasan dan aktif membantu
menyelesaikan masalah
Menunjukkan perilaku 5 S
5 S dan tata tertib
Mengutamakan penampilan yang rapi dan serasi
Average total nilai x 25%

Mampu mencapai target pekerjaan

N TUGAS
PEMENUHA

Mampu berkomunikasi dengan baik dengan atasan dan teman sejawat

Profesionalisme (cepat, tepat/akurat, tanggap dan bersikap positif)
Inisiatif
Average total nilai x 25%

Integritas dan kejujuran Integritas dalam bekerja

KEPRIBADIAN

Kejujuran dalam
Kejujuran dalam bekerja
bekerja
Keistiqomahan dan keikhlasan dalam menunaikan
Keislaman
ibadah agama Islam
Kesediaan untuk memberikan tenaga dan tanggungjawab
Komitmen kerja
yang lebih dalam menyokong pekerjaan
Average total nilai x 50%
Kelebihan: Kekurangan:
- -

Yang perlu ditingkatkan : Yang perlu dikurangi :

- -

REKOMENDASI DIREKOMENDASIKAN / TIDAK DIREKOMENDASIKAN

*Kolom rekomendasi hanya diisi untuk penilaian pengangkatan status pegawai

Tanda tangan penilai : Mengetahui,

Kepala Urusan Rekam Medis Kabag Penunjang Medis,

(Lely Kayanti, A.Md., RMIK)

dr. Syahnanta Adhytia Tito Putra

Tanggal: 05 Desember 2022 Tanggal: 05 Desember 2022