FORMULIR No.

Dok

Tgl Terbit

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN No. Rev

No. Rev : 1 dari 3

FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK

Nama : Fresha Rizkia Fauziah Level : Pelaksana

Jabatan : Tanggal Masuk : 30-May-21
Perawat
Unit : Lama Bekerja : 2 Thn 5 Bulan
Rawat Inap Dewasa
Status : Kontrak

707576769.xlsx/fresha Draft 240809 - Confidential

707576769.xlsx/fresha Draft 240809 - Confidential
 FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK
LEVEL: PELAKSANA & STAFF (PS)

A. Penilaian Kerja
Beri penilaian pada karyawan secara objektif, sesuai dengan kondisi sebenarnya. Sebelum memberi penilaian pelajari job
description, sasaran dan target kerja yang diharapkan dari tanggung jawab jabatannya saat ini. Beri tanda pada tempat penilaian
yang sesuai dengan kinerja karyawan.

Bobot x
No Aspects Definisi Kurang Cukup Baik Sangat Baik Bobot
Skor
1 PRODUKTIVIT
AS KERJA Pencapaian
target kerja
Produktivitas individu dan 10% #VALUE!
Target tercapai Target tercapai 70 - Target tercapai 91 Target tercapai
tim <70% 90% -100% >100%

2
Pemenuhan
standar
Kualitas kualitas kerja Memenuhi standar Konsisten 10% #VALUE!
yang Jauh dibawah Secara konsisten
namun tidak melampaui standar
ditetapkan standar memenuhi standar
konsisten kualitas

Pemenuhan Memenuhi standar Konsisten

Ketepatan hasil kerja waktu namun tidak Secara konsisten menyelesaikan 10% #VALUE!
Waktu terhadap Sering melampaui konsisten tugas sebelum
standar waktu tenggat waktu memenuhi standar
waktu batas waktu

4
Tingkat
Pengetahuan kemahiran
Pengetahuan & Ahli dalam 10% #VALUE!
Teknis dalam Pengetahuan & Skill Pengetahuan &
pekerjaan kemampuan kerja pengetahuan &
kerja cukup Skill kerja baik
kurang Skill kerja
1 SIKAP KERJA
Kepatuhan
Dapat terhadap Patuh pada
Secara konsisten Menjadi contoh 15% #VALUE!
dipercaya peraturan Sering melanggar peraturan/ instruksi
perusahaan mematuhi terkait penerapan
aturan namun tidak
aturan/instruksi aturan/ instruksi
konsisten
2
Kemauan
untuk
memberikan
Inisiatif ide & upaya Masih Memberikan 15% #VALUE!
Konsisten dalam
ekstra untuk membutuhkan ide/upaya ekstra Aktif mencari
memberikan ide
melampaui dorongan dari namun tidak peluang perbaikan
dan upaya ekstra
standar kerja orang lain konsisten

3
Tingkat
partisipasi
Kerja sama dalam Secara aktif 15% #VALUE!
Secara aktif/
mencapai Pasif, kurang Berpartisipasi menciptakan
sukarela
tujuan tim berpartisipasi apabila diminta kolaborasi dengan
berpartisipasi
tim lain

Kemauan x
untuk
Pengembangan meningkatkan Pasif, kurang
Menunjukkan Menunjukkan Aktif menorong 15% #VALUE!
Diri pengetahuan, menunjukkan
upaya, namun upaya orang lain untuk
ketrampilan & upaya
kurang terarah atau pengembangan mengembangkan
kemauan pengembangan
kurang konsisten diri yang konsisten diri
diri

Total point 100% ###

Kategori

> 90 Istimewa
80.1 - 90 Baik Sekali
70.1 - 80 Baik (+)
60.1 - 70 Baik (-)
50.1 - 60 Cukup (+)
40.1 - 50 Cukup (-)
30.1 - 40 Kurang
20.1 - 30 Kurang Sekali
≤ 20 Sangat Kurang Sekali

707576769.xlsx/fresha Draft 240809 - Confidential

 B. Rencana Pengembangan
Bagian ini merupakan catatan Anda mengenai kompetensi serta sikap kerja yang masih perlu dikembangkan lagi oleh karyawan, agar dapat
menampilkan kinerja yang lebih baik dari saat ini.

1 Kekuatan dan kelebihan yang dimiliki oleh :

karyawan

2 Kekurangan karyawan :

3 Kompetensi yang harus dikembangkan : (Tuliskan setidaknya 2 kompetensi yang perlu ditingkatkan agar karyawan bisa
menunjukkan kinerja lebih baik)

4 Action Plan : (Kegiatan yang sesuai bagi karyawan untuk bisa meningkatkan kompetensinya. Cth:
training, coaching, penugasan khusus, dsb)

C. Pengesahan
Periode Penilaian Karyawan Penilai HRD

From Name: Name : Name

To Date Date Date

707576769.xlsx/fresha Draft 240809 - Confidential

 FORMULIR No. Dok

Tgl Terbit

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN No. Rev

No. Rev : 1 dari 3

FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK

Nama : Nur Safitri Level : Pelaksana

Jabatan : Tanggal Masuk : 30-May-21
Perawat
Unit : Lama Bekerja : 2 Thn 5 Bulan
Rawat Inap Dewasa
Status : Kontrak

707576769.xlsx/nur safitri Draft 240809 - Confidential

707576769.xlsx/nur safitri Draft 240809 - Confidential
 FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK
LEVEL: PELAKSANA & STAFF (PS)

A. Penilaian Kerja
Beri penilaian pada karyawan secara objektif, sesuai dengan kondisi sebenarnya. Sebelum memberi penilaian pelajari job
description, sasaran dan target kerja yang diharapkan dari tanggung jawab jabatannya saat ini. Beri tanda pada tempat penilaian
yang sesuai dengan kinerja karyawan.

Bobot x
No Aspects Definisi Kurang Cukup Baik Sangat Baik Bobot
Skor
1 PRODUKTIVIT
AS KERJA Pencapaian
target kerja
Produktivitas individu dan 10% #VALUE!
Target tercapai Target tercapai 70 - Target tercapai 91 Target tercapai
tim <70% 90% -100% >100%

2
Pemenuhan
standar
Kualitas kualitas kerja Memenuhi standar Konsisten 10% #VALUE!
yang Jauh dibawah Secara konsisten
namun tidak melampaui standar
ditetapkan standar memenuhi standar
konsisten kualitas

Pemenuhan Memenuhi standar Konsisten

Ketepatan hasil kerja waktu namun tidak Secara konsisten menyelesaikan 10% #VALUE!
Waktu terhadap Sering melampaui konsisten tugas sebelum
standar waktu tenggat waktu memenuhi standar
waktu batas waktu

4
Tingkat
Pengetahuan kemahiran
Pengetahuan & Ahli dalam 10% #VALUE!
Teknis dalam Pengetahuan & Skill Pengetahuan &
pekerjaan kemampuan kerja pengetahuan &
kerja cukup Skill kerja baik
kurang Skill kerja
1 SIKAP KERJA
Kepatuhan
Dapat terhadap Patuh pada
Secara konsisten Menjadi contoh 15% #VALUE!
dipercaya peraturan Sering melanggar peraturan/ instruksi
perusahaan mematuhi terkait penerapan
aturan namun tidak
aturan/instruksi aturan/ instruksi
konsisten
2
Kemauan
untuk
memberikan
Inisiatif ide & upaya Masih Memberikan 15% #VALUE!
Konsisten dalam
ekstra untuk membutuhkan ide/upaya ekstra Aktif mencari
memberikan ide
melampaui dorongan dari namun tidak peluang perbaikan
dan upaya ekstra
standar kerja orang lain konsisten

3
Tingkat
partisipasi
Kerja sama dalam Secara aktif 15% #VALUE!
Secara aktif/
mencapai Pasif, kurang Berpartisipasi menciptakan
sukarela
tujuan tim berpartisipasi apabila diminta kolaborasi dengan
berpartisipasi
tim lain

Kemauan x
untuk
Pengembangan meningkatkan Pasif, kurang
Menunjukkan Menunjukkan Aktif menorong 15% #VALUE!
Diri pengetahuan, menunjukkan
upaya, namun upaya orang lain untuk
ketrampilan & upaya
kurang terarah atau pengembangan mengembangkan
kemauan pengembangan
kurang konsisten diri yang konsisten diri
diri

Total point 100% ###

Kategori

> 90 Istimewa
80.1 - 90 Baik Sekali
70.1 - 80 Baik (+)
60.1 - 70 Baik (-)
50.1 - 60 Cukup (+)
40.1 - 50 Cukup (-)
30.1 - 40 Kurang
20.1 - 30 Kurang Sekali
≤ 20 Sangat Kurang Sekali

707576769.xlsx/nur safitri Draft 240809 - Confidential

 B. Rencana Pengembangan
Bagian ini merupakan catatan Anda mengenai kompetensi serta sikap kerja yang masih perlu dikembangkan lagi oleh karyawan, agar dapat
menampilkan kinerja yang lebih baik dari saat ini.

1 Kekuatan dan kelebihan yang dimiliki oleh :

karyawan

2 Kekurangan karyawan :

3 Kompetensi yang harus dikembangkan : (Tuliskan setidaknya 2 kompetensi yang perlu ditingkatkan agar karyawan bisa
menunjukkan kinerja lebih baik)

4 Action Plan : (Kegiatan yang sesuai bagi karyawan untuk bisa meningkatkan kompetensinya. Cth:
training, coaching, penugasan khusus, dsb)

C. Pengesahan
Periode Penilaian Karyawan Penilai HRD

From Name: Name : Name

To Date Date Date

707576769.xlsx/nur safitri Draft 240809 - Confidential

 FORMULIR No. Dok

Tgl Terbit

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN No. Rev

No. Rev : 1 dari 3

FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK

Nama : Fitria Hadi Apriyanti Level : Pelaksana

Jabatan : Tanggal Masuk : 18-Jul-22
Perawat
Unit : Lama Bekerja : 1 Thn 2 Bulan
Rawat Inap Dewasa
Status : Kontrak

707576769.xlsx/fitria hadi Draft 240809 - Confidential

707576769.xlsx/fitria hadi Draft 240809 - Confidential
 FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK
LEVEL: PELAKSANA & STAFF (PS)

A. Penilaian Kerja
Beri penilaian pada karyawan secara objektif, sesuai dengan kondisi sebenarnya. Sebelum memberi penilaian pelajari job
description, sasaran dan target kerja yang diharapkan dari tanggung jawab jabatannya saat ini. Beri tanda pada tempat penilaian
yang sesuai dengan kinerja karyawan.

Bobot x
No Aspects Definisi Kurang Cukup Baik Sangat Baik Bobot
Skor
1 PRODUKTIVIT
AS KERJA Pencapaian
target kerja
Produktivitas individu dan 10% #VALUE!
Target tercapai Target tercapai 70 - Target tercapai 91 Target tercapai
tim <70% 90% -100% >100%

2
Pemenuhan
standar
Kualitas kualitas kerja Memenuhi standar Konsisten 10% #VALUE!
yang Jauh dibawah Secara konsisten
namun tidak melampaui standar
ditetapkan standar memenuhi standar
konsisten kualitas

Pemenuhan Memenuhi standar Konsisten

Ketepatan hasil kerja waktu namun tidak Secara konsisten menyelesaikan 10% #VALUE!
Waktu terhadap Sering melampaui konsisten tugas sebelum
standar waktu tenggat waktu memenuhi standar
waktu batas waktu

4
Tingkat
Pengetahuan kemahiran
Pengetahuan & Ahli dalam 10% #VALUE!
Teknis dalam Pengetahuan & Skill Pengetahuan &
pekerjaan kemampuan kerja pengetahuan &
kerja cukup Skill kerja baik
kurang Skill kerja
1 SIKAP KERJA
Kepatuhan
Dapat terhadap Patuh pada
Secara konsisten Menjadi contoh 15% #VALUE!
dipercaya peraturan Sering melanggar peraturan/ instruksi
perusahaan mematuhi terkait penerapan
aturan namun tidak
aturan/instruksi aturan/ instruksi
konsisten
2
Kemauan
untuk
memberikan
Inisiatif ide & upaya Masih Memberikan 15% #VALUE!
Konsisten dalam
ekstra untuk membutuhkan ide/upaya ekstra Aktif mencari
memberikan ide
melampaui dorongan dari namun tidak peluang perbaikan
dan upaya ekstra
standar kerja orang lain konsisten

3
Tingkat
partisipasi
Kerja sama dalam Secara aktif 15% #VALUE!
Secara aktif/
mencapai Pasif, kurang Berpartisipasi menciptakan
sukarela
tujuan tim berpartisipasi apabila diminta kolaborasi dengan
berpartisipasi
tim lain

Kemauan x
untuk
Pengembangan meningkatkan Pasif, kurang
Menunjukkan Menunjukkan Aktif menorong 15% #VALUE!
Diri pengetahuan, menunjukkan
upaya, namun upaya orang lain untuk
ketrampilan & upaya
kurang terarah atau pengembangan mengembangkan
kemauan pengembangan
kurang konsisten diri yang konsisten diri
diri

Total point 100% ###

Kategori

> 90 Istimewa
80.1 - 90 Baik Sekali
70.1 - 80 Baik (+)
60.1 - 70 Baik (-)
50.1 - 60 Cukup (+)
40.1 - 50 Cukup (-)
30.1 - 40 Kurang
20.1 - 30 Kurang Sekali
≤ 20 Sangat Kurang Sekali

707576769.xlsx/fitria hadi Draft 240809 - Confidential

 B. Rencana Pengembangan
Bagian ini merupakan catatan Anda mengenai kompetensi serta sikap kerja yang masih perlu dikembangkan lagi oleh karyawan, agar dapat
menampilkan kinerja yang lebih baik dari saat ini.

1 Kekuatan dan kelebihan yang dimiliki oleh :

karyawan

2 Kekurangan karyawan :

3 Kompetensi yang harus dikembangkan : (Tuliskan setidaknya 2 kompetensi yang perlu ditingkatkan agar karyawan bisa
menunjukkan kinerja lebih baik)

4 Action Plan : (Kegiatan yang sesuai bagi karyawan untuk bisa meningkatkan kompetensinya. Cth:
training, coaching, penugasan khusus, dsb)

C. Pengesahan
Periode Penilaian Karyawan Penilai HRD

From Name: Name : Name

To Date Date Date

707576769.xlsx/fitria hadi Draft 240809 - Confidential

 FORMULIR No. Dok

Tgl Terbit

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN No. Rev

No. Rev : 1 dari 3

FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK

Nama : Devi Purnama Sari Level : Pelaksana

Jabatan : Tanggal Masuk : 12-Sep-22
Perawat
Unit : Lama Bekerja : 1 Tahun
Rawat inap Dewasa
Status : Kontrak

707576769.xlsx/Devi Draft 240809 - Confidential

707576769.xlsx/Devi Draft 240809 - Confidential
 FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK
LEVEL: PELAKSANA & STAFF (PS)

A. Penilaian Kerja
Beri penilaian pada karyawan secara objektif, sesuai dengan kondisi sebenarnya. Sebelum memberi penilaian pelajari job
description, sasaran dan target kerja yang diharapkan dari tanggung jawab jabatannya saat ini. Beri tanda pada tempat penilaian
yang sesuai dengan kinerja karyawan.

Bobot x
No Aspects Definisi Kurang Cukup Baik Sangat Baik Bobot
Skor
1 PRODUKTIVIT
AS KERJA Pencapaian
target kerja
Produktivitas individu dan 10% #VALUE!
Target tercapai Target tercapai 70 - Target tercapai 91 Target tercapai
tim <70% 90% -100% >100%

2
Pemenuhan
standar
Kualitas kualitas kerja Memenuhi standar Konsisten 10% #VALUE!
yang Jauh dibawah Secara konsisten
namun tidak melampaui standar
ditetapkan standar memenuhi standar
konsisten kualitas

Pemenuhan Memenuhi standar Konsisten

Ketepatan hasil kerja waktu namun tidak Secara konsisten menyelesaikan 10% #VALUE!
Waktu terhadap Sering melampaui konsisten tugas sebelum
standar waktu tenggat waktu memenuhi standar
waktu batas waktu

4
Tingkat
Pengetahuan kemahiran
Pengetahuan & Ahli dalam 10% #VALUE!
Teknis dalam Pengetahuan & Skill Pengetahuan &
pekerjaan kemampuan kerja pengetahuan &
kerja cukup Skill kerja baik
kurang Skill kerja
1 SIKAP KERJA
Kepatuhan
Dapat terhadap Patuh pada
Secara konsisten Menjadi contoh 15% #VALUE!
dipercaya peraturan Sering melanggar peraturan/ instruksi
perusahaan mematuhi terkait penerapan
aturan namun tidak
aturan/instruksi aturan/ instruksi
konsisten
2
Kemauan
untuk
memberikan
Inisiatif ide & upaya Masih Memberikan 15% #VALUE!
Konsisten dalam
ekstra untuk membutuhkan ide/upaya ekstra Aktif mencari
memberikan ide
melampaui dorongan dari namun tidak peluang perbaikan
dan upaya ekstra
standar kerja orang lain konsisten

3
Tingkat
partisipasi
Kerja sama dalam Secara aktif 15% #VALUE!
Secara aktif/
mencapai Pasif, kurang Berpartisipasi menciptakan
sukarela
tujuan tim berpartisipasi apabila diminta kolaborasi dengan
berpartisipasi
tim lain

Kemauan x
untuk
Pengembangan meningkatkan Pasif, kurang
Menunjukkan Menunjukkan Aktif menorong 15% #VALUE!
Diri pengetahuan, menunjukkan
upaya, namun upaya orang lain untuk
ketrampilan & upaya
kurang terarah atau pengembangan mengembangkan
kemauan pengembangan
kurang konsisten diri yang konsisten diri
diri

Total point 100% ###

Kategori

> 90 Istimewa
80.1 - 90 Baik Sekali
70.1 - 80 Baik (+)
60.1 - 70 Baik (-)
50.1 - 60 Cukup (+)
40.1 - 50 Cukup (-)
30.1 - 40 Kurang
20.1 - 30 Kurang Sekali
≤ 20 Sangat Kurang Sekali

707576769.xlsx/Devi Draft 240809 - Confidential

 B. Rencana Pengembangan
Bagian ini merupakan catatan Anda mengenai kompetensi serta sikap kerja yang masih perlu dikembangkan lagi oleh karyawan, agar dapat
menampilkan kinerja yang lebih baik dari saat ini.

1 Kekuatan dan kelebihan yang dimiliki oleh :

karyawan

2 Kekurangan karyawan :

3 Kompetensi yang harus dikembangkan : (Tuliskan setidaknya 2 kompetensi yang perlu ditingkatkan agar karyawan bisa
menunjukkan kinerja lebih baik)

4 Action Plan : (Kegiatan yang sesuai bagi karyawan untuk bisa meningkatkan kompetensinya. Cth:
training, coaching, penugasan khusus, dsb)

C. Pengesahan
Periode Penilaian Karyawan Penilai HRD

From Name: Name : Name

To Date Date Date

707576769.xlsx/Devi Draft 240809 - Confidential

 FORMULIR No. Dok

Tgl Terbit

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN No. Rev

No. Rev : 1 dari 3

FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK

Nama : Ersa Gustrianty A.Md.Kep Level : Pelaksana

Jabatan : Tanggal Masuk : 15-Nov-22
Perawat
Unit : Lama Bekerja : 1 Tahun
Rawat inap Dewasa
Status : Kontrak

707576769.xlsx/Ersa Draft 240809 - Confidential

707576769.xlsx/Ersa Draft 240809 - Confidential
 FORM PENILAIAN KINERJA RS HELSA CIKAMPEK
LEVEL: PELAKSANA & STAFF (PS)

A. Penilaian Kerja
Beri penilaian pada karyawan secara objektif, sesuai dengan kondisi sebenarnya. Sebelum memberi penilaian pelajari job
description, sasaran dan target kerja yang diharapkan dari tanggung jawab jabatannya saat ini. Beri tanda pada tempat penilaian
yang sesuai dengan kinerja karyawan.

Bobot x
No Aspects Definisi Kurang Cukup Baik Sangat Baik Bobot
Skor
1 PRODUKTIVIT
AS KERJA Pencapaian
target kerja
Produktivitas individu dan 10% #VALUE!
Target tercapai Target tercapai 70 - Target tercapai 91 Target tercapai
tim <70% 90% -100% >100%

2
Pemenuhan
standar
Kualitas kualitas kerja Memenuhi standar Konsisten 10% #VALUE!
yang Jauh dibawah Secara konsisten
namun tidak melampaui standar
ditetapkan standar memenuhi standar
konsisten kualitas

Pemenuhan Memenuhi standar Konsisten

Ketepatan hasil kerja waktu namun tidak Secara konsisten menyelesaikan 10% #VALUE!
Waktu terhadap Sering melampaui konsisten tugas sebelum
standar waktu tenggat waktu memenuhi standar
waktu batas waktu

4
Tingkat
Pengetahuan kemahiran
Pengetahuan & Ahli dalam 10% #VALUE!
Teknis dalam Pengetahuan & Skill Pengetahuan &
pekerjaan kemampuan kerja pengetahuan &
kerja cukup Skill kerja baik
kurang Skill kerja
1 SIKAP KERJA
Kepatuhan
Dapat terhadap Patuh pada
Secara konsisten Menjadi contoh 15% #VALUE!
dipercaya peraturan Sering melanggar peraturan/ instruksi
perusahaan mematuhi terkait penerapan
aturan namun tidak
aturan/instruksi aturan/ instruksi
konsisten
2
Kemauan
untuk
memberikan
Inisiatif ide & upaya Masih Memberikan 15% #VALUE!
Konsisten dalam
ekstra untuk membutuhkan ide/upaya ekstra Aktif mencari
memberikan ide
melampaui dorongan dari namun tidak peluang perbaikan
dan upaya ekstra
standar kerja orang lain konsisten

3
Tingkat
partisipasi
Kerja sama dalam Secara aktif 15% #VALUE!
Secara aktif/
mencapai Pasif, kurang Berpartisipasi menciptakan
sukarela
tujuan tim berpartisipasi apabila diminta kolaborasi dengan
berpartisipasi
tim lain

Kemauan x
untuk
Pengembangan meningkatkan Pasif, kurang
Menunjukkan Menunjukkan Aktif menorong 15% #VALUE!
Diri pengetahuan, menunjukkan
upaya, namun upaya orang lain untuk
ketrampilan & upaya
kurang terarah atau pengembangan mengembangkan
kemauan pengembangan
kurang konsisten diri yang konsisten diri
diri

Total point 100% ###

Kategori

> 90 Istimewa
80.1 - 90 Baik Sekali
70.1 - 80 Baik (+)
60.1 - 70 Baik (-)
50.1 - 60 Cukup (+)
40.1 - 50 Cukup (-)
30.1 - 40 Kurang
20.1 - 30 Kurang Sekali
≤ 20 Sangat Kurang Sekali

707576769.xlsx/Ersa Draft 240809 - Confidential

 B. Rencana Pengembangan
Bagian ini merupakan catatan Anda mengenai kompetensi serta sikap kerja yang masih perlu dikembangkan lagi oleh karyawan, agar dapat
menampilkan kinerja yang lebih baik dari saat ini.

1 Kekuatan dan kelebihan yang dimiliki oleh :

karyawan

2 Kekurangan karyawan :

3 Kompetensi yang harus dikembangkan : (Tuliskan setidaknya 2 kompetensi yang perlu ditingkatkan agar karyawan bisa
menunjukkan kinerja lebih baik)

4 Action Plan : (Kegiatan yang sesuai bagi karyawan untuk bisa meningkatkan kompetensinya. Cth:
training, coaching, penugasan khusus, dsb)

C. Pengesahan
Periode Penilaian Karyawan Penilai HRD

From Name: Name : Name

To Date Date Date

707576769.xlsx/Ersa Draft 240809 - Confidential