SD NEGERI 057215 PAYA RENGAS

Alamat : Jln. Pasar 4 Dusun VII Desa Paya Rengas Kec. Hinai Kab.
Langkat Provinsi Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasino, S.Pd

NIP : 19651024 198712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kasino, S.Pd

NIP : 19651024 198712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 057215 Paya Rengas

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak 24 jam perminggu, selanjutnya saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data rekaptulasi absensi guru tersebut seperti
yang tertera dibawah ini. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian Negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jumla Bekerja
Dinas Tidak
No Bulan h Hari Hadir Izin Sakit Cuti Dari
Luar Hadir
Kerja Rumah
1 Januari 2021 24 24 - - - - - -
2 Februari 2021 23 23 - - - - - -
3 Maret 2021 26 26 - - - - - -
Jumlah 73 73 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab.Langkat, 12 April 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

Khairuddin, S.Pd Kasino, S.Pd

NIP . 19650915 198712 1 002 NIP . 19651024 198712 1 001
 SD NEGERI 057215 PAYA RENGAS
Alamat : Jln. Pasar 4 Dusun VII Desa Paya Rengas Kec. Hinai Kab.
Langkat Provinsi Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasino, S.Pd

NIP : 19651024 198712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ediono Pranoto

NIP : 19630904 198404 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 057215 Paya Rengas

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak 24 jam perminggu, selanjutnya saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data rekaptulasi absensi guru tersebut seperti
yang tertera dibawah ini. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian Negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jumla Bekerja
Dinas Tidak
No Bulan h Hari Hadir Izin Sakit Cuti Dari
Luar Hadir
Kerja Rumah
1 Januari 2021 24 24 - - - - - -
2 Februari 2021 23 23 - - - - - -
3 Maret 2021 26 26 - - - - - -
Jumlah 73 73 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab.Langkat, 12 April 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

Khairuddin, S.Pd Kasino, S.Pd

NIP . 19650915 198712 1 002 NIP . 19651024 198712 1 001
 SD NEGERI 057215 PAYA RENGAS
Alamat : Jln. Pasar 4 Dusun VII Desa Paya Rengas Kec. Hinai Kab.
Langkat Provinsi Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasino, S.Pd

NIP : 19651024 198712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kamariah
NIP : 19651211 198604 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 057215 Paya Rengas

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak 24 jam perminggu, selanjutnya saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data rekaptulasi absensi guru tersebut seperti
yang tertera dibawah ini. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian Negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jumla Bekerja
Dinas Tidak
No Bulan h Hari Hadir Izin Sakit Cuti Dari
Luar Hadir
Kerja Rumah
1 Januari 2021 24 24 - - - - - -
2 Februari 2021 23 23 - - - - - -
3 Maret 2021 26 26 - - - - - -
Jumlah 73 73 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab.Langkat, 12 April 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

Khairuddin, S.Pd Kasino, S.Pd

NIP . 19650915 198712 1 002 NIP . 19651024 198712 1 001
 SD NEGERI 057215 PAYA RENGAS
Alamat : Jln. Pasar 4 Dusun VII Desa Paya Rengas Kec. Hinai Kab.
Langkat Provinsi Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasino, S.Pd

NIP : 19651024 198712 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sitti Dahliana

NIP : 19620728 198304 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 05721 Paya Rengas

Adalah benar telah memenuhi beban tugas mengajar sebanyak 24 jam perminggu, selanjutnya saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data rekaptulasi absensi guru tersebut seperti
yang tertera dibawah ini. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian Negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jumla Bekerja
Dinas Tidak
No Bulan h Hari Hadir Izin Sakit Cuti Dari
Luar Hadir
Kerja Rumah
1 Januari 2021 24 24 - - - - - -
2 Februari 2021 23 23 - - - - - -
3 Maret 2021 26 26 - - - - - -
Jumlah 73 73 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab.Langkat, 12 April 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

Khairuddin, S.pd Kasino, S.Pd

NIP . 19650915 198712 1 002 NIP . 19651024 198712 1 001