Kop surat

Kulon Progo, September XXXX

Nomor : Kepada Yth.:

Lampiran : Ringkasan Informasi Awal Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Penapisan Kabupaten Kulon Progo
Jenis Dokumen Lingkungan
Hidup di-
Wates

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.38/Menlhk/Setjen/Kum.1/7/2019 tentang Jenis Usaha dan/atau
Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, maka
kami bermaksud melakukan penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap
rencana usaha/kegiatan Perumahan XXXXX (ringkasan rencana usaha dan/atau
kegiatan sebagaimana terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana
terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Penanggung jawab
PT. XXXXXX

XXXXXXXXX
Direktur
Lampiran:
RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG AKAN
DILAKUKAN PENAPISAN

isi dengan identitas jelas pemrakarsa, termasuk di dalamnya:

a. Nama badan usaha : PT. XXXXXX
Identitas b. Nama Penanggungjawab : XXXX

pemrakarsa c. Alamat Kantor :

d. Nomor telp. :
e. Rencana usaha : Perumahan XXXXXX
f. Lokasi rencana usaha/kegiatan : XXXXXX, Wates, Kulon Progo
NO. HAL INFORMASI SKALA/BESARAN
Rencana usaha Kegiatan hunian perumahan.
1. dan/atau kegiatan
utama yang ditapis
2. Rencana usaha Luas lahan:
dan/atau kegiatan Luas bangunan gedung:
pendukung yang Kebutuhan air
ditapis

3. Lokasi rencana Pedukuhan: XXX

usaha dan atau Kalurahan: XXXXX
kegiatan Kapanewon: Wates

Berdasarkan rekomendasi kesesuaian tata ruang

yang telah didapatkan dari TKPRD Kabupaten
Kulon Progo (terlampir), lokasi rencana
usaha/kegiatan ini secara tata ruang telah sesuai
dengan peruntukannya,
4. Tipe rencana usaha Hingga saat ini, belum ada kegiatan apapun yang
dan/atau kegiatan dilakukan di lokasi rencana usaha/kegiatan.
ditinjau dari tahapan Tahapan kegiatan masih fokus pada perizinan.
pelaksanaannya

5. Tipe rencana usaha Tipe rencana usaha/kegiatan ini bersifat non

dan/atau kegiatan budidaya yang dimaksudkan untuk
ditinjau dari mengembangkan kegiatan permukiman.
telaahan budidaya
atau non budidaya

Penanggung jawab
PT. XXXXXX

XXXXXXX, S.P.
Direktur