FORMULIR

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL-UPL)

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Kegiatan : Rumah dan Areal Perkebunan Pribadi
2. Alamat Kegiatan : Jalan MT. Haryono, Kelurahan Air Putih,
Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda
3. Nama Pemrakarsa : PT. Kaltim Diamond Coal
4. No. Akte Pendirian : No. 19 Tanggal 27 Januari 2009 Notaris dan
PPAT Rudiansyah. SH. M.Kn & Akte
Perubahan tentang RUPS PT No. 04 Tanggal
14 April 2016 Notaris dan PPAT HM. Edward
Agustian. SH.
5. No. NPWP Perusahaan : 03.034.053.3-722.000
6. No. TDP : 17.01.1.05.00649
7. Alamat Perusahaan : Jl. Jakarta II Samalou Residence Blok AB/7
RT. 81 Kelurahan Loa Bakung, Kecamatan
Sungai Kunjang, Kota Samarinda
8. No. Telpon Kantor : (0541) 7271435
9. Nama Penanggung Jawab : Gusti Chaliq Ata Buana
10. Jabatan : Direktur
11. Alamat : Jl. MT. Haryono Perum. Bukit Mediterania
No.06, RT. 54, Kelurahan Air Putih,
Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda
12. Luas Lahan : 42.355 m2
13. Luas Rencana Kegiatan : - 2.500 m2 (Rumah)
- 42. 355 m2 Areal Kebun /
Pematangan Lahan.
B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
1. Rencana Usaha dan / atau kegiatan
Usaha atau kegiatan yang akan di lakukan pemrakarsa adalah pematangan
lahan yang diperuntukan pembangunan rumah dan areal perkebunan pribadi
yang beralamat lengkap di Jalan MT. Haryono Kelurahan Air Putih, Kecamatan
Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur.
2. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan
Rencana kegiatan pematangan lahan yang diperuntukan pembangunan rumah
dan areal perkebunan pribadi ini berada pada batas :
- Batas Barat : Perum. Bukit Mediterania Kota Samarinda
- Batas Timur : UPTD. Planologi / DAS Belayan
- Batas Utara : Bpk. Kurdi AB/ Ahli Waris
- Batas Selatan : Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kaltim

Secara geografis adalah sebagai berikut :

Tabel 1 Koordinat Lokasi Kegiatan
No Nomor Patok X Y
Koordinat Rumah
1 R1 513309.602 9946183.752
2 R2 513287.214 9946165.194
3 R3 513267.295 9946190.038
4 R4 513267.149 9946190.396
5 R5 513246.605 9946224.769
6 R6 513241.548 9937214.551
7 R7 513255.191 9946258.666
Koordinat Areal Kebun
1 K1 513255.191 9946258.666
2 K2 513415.279 9946244.039
3 K3 513485.460 9946434.803
4 K4 513445.215 9946364.833
5 K5 513508.586 9946239.543
6 K6 513459.846 9946283.840
7 K7 513432.069 9946264.466
8 K8 513391.279 9946489.192
9 K9 513397.619 9946228.145
10 K10 513393.108 9946170.918
11 K11 513341.956 9946170.918
 12 K12 513316.050 9946137.378
13 K13 513303.167 9946099.347
14 K14 513299.894 9946149.377
15 K15 513288.005 9946164.207
16 K16 513287.214 9946465.194
17 K17 513309.602 9946183.752
Sumber Data : Advis Planning PUPR Kota Samarinda, 2018

Gambar 1 Peta Advis Planning Lokasi Kegiatan

Sumber : Advis Planning PUPR Kota Samarinda

3. Skala Besaran Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

a. Lahan dan Status Lahan
Luar areal lahan yang akan di lakukan kegiatan berada di areal seluas
42.355 m2 di bawah kekuasan PT. Kaltim Diamond Coal berdasarkan
kekuatan hukum Surat Keterangan Melepaskan Hak Atas Tanah :
- Reg.Nomor 593.83/191/AP-XII/2017 Tanggal 27-12-2017 a.n Bapak
Isak seluas +/- 24.730 m2 yang di terbitkan Pemerintah tingkat
Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda.
- Reg. Nomor 593.83/190/AP-XII/2017 Tanggal 27-12-2017 a.n Bapak
Romy Wijaya yang diterbitkan Pemerintah Tingkat Kecamatan
Samarinda Ulu, Kota Samarinda.
Adapun secara lengkap salinan SKMHAT dan Surat Pernyataan serta
dokumen keabsahan lahan tersebut selengkapnya di sajikan pada bagian
lampiran.
b. Perizinan yang Dimiliki
Status perijinan yang sudah dimiliki oleh pemrakarsa dalam melaksanakan
kegiatan ini adalah sebagai berikut :
1. Akta Pendirian No. 19 Tanggal 27 Januari 2009 tentang Pendirian
Perseroan Terbatas PT. Kaltim Diamond Coal dan Akta Risalah yang
termuat dalam salinan Akta Risalah Rapat Umum Pemegang Saham
 Perseroan Terbatas (RUPS-PT) PT. Kaltim Diamond Coal No. 4 Tanggal
9 Juni 2015.
2. Daftar Perseroan No. AHU-0049528.AH.01.11.TAHUN 2016 tanggal 20
April 2016 yang di terbitka oleh Kemenkumhan Repubik Indonesia.
3. NPWP Perusahaan No. 03.034.053.3-722.000
4. Tanda Daptar Perusahaan (TDP) No. 17.01.1.05.00649
5. Izin Gangguan / Tempat Usaha No. 503/1434/795.A/BPPTSP-
C/IV/2015.
6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil dengan No. 503/00748/17-
01/PK/BPPTSP-C/IV/2015.

c. Sumber Energi dan Sumber Air Bersih

1. Sumber energi listrk yang bersumber dari listrik PLN (Perusahaan
Listrik negara) sebagai sumber utama dan di bantu dengan back up
tenaga listrik cadangan di sediakan pula mesin 2 unit genset dengan
kapasitas masing-masing 40 KvA.
2. Untuk kebutuhan air bersih, pemrakarsa menggunakan air bersih yang
berasal dari PDAM.

C. GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

a. Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan Tata Ruang
Berdasarkan Surat Rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (PUPR) Kota Samarinda No. 600/685/100.07 tentang Advis
Planning Kesesuaian Tata Ruang Lokasi kegiatan bahwa areal kegiatan
termasuk dalam kawasa budidaya, yaitu kawasan permukiman yang
memang sesuai dengan rencana kegiatan yang di gagas oleh Pemrakarsa.

b. Uraian Komponen Rencana Kegiatan

1. Tahap Pra Konstruksi
1.1 Survey dan Pengukuran Lokasi
Dalam tahapan ini di lakukan survey lapangan dan pengkuruan
di lokasi kegiatan. Kegiatan ini dilakukan untuk memperoleh data
exiting dan informasi dasar yang akan di gunakan dalam
perencanaan umum. Adapun sub-kegiatan tersebut adalah :
 Pengamatan areal lokasi dan kegiatan sekitar rencana lokasi
beserta kegiatan pendukungnya.
 Penentuan batas-batas lokasi kegiatan.
 Penentuan lokasi untuk sarana dan prasarana penunjang
tata letak bangunan, jalan lingkungan, raung parkir,
ketersediaan ruang terbuka hijau, saluran drainase, dan
pengelolaan limbah domestik dan penyimpanan limbah B3
hasil kegiatan operasional nantinya. Adapun Siteplan secara
lengkap di bagian lampiran.
1.2 Sosialisasi Rencana Kegiatan
Kegiatan sosialisasi di lakukan kepada masyarakat yang
bermukim di sekitar rencana lokasi kegiatan khususnya
masyarakat Kelurahan Air Putih, Kecamatan Samarinda Ulu Kota
Samarinda dan masyarakat Kota Samarinda pada umumnya .
Sosialisasi di lakukan dengan pendekatan persuasif kepada Ketua
RT setempat, Kelurahan Air Putih dan Kecamatan Samarinda ulu
serta pemasangan spanduk pengumuman di areal lokasi
kegiatan.

Gambar 2 Pemasangan Spanduk Sosilisasi

Sumber : Data Primer, 2018 (diolah)

1.3 Pengurusan Izin

 Dalam proses perizinan di lakukan untuk melengkapi berkas dan
administrasi awal yang harus di lengkapi sebelum kegiatan
konstruksi dilakukan. Perizinan ini diselesaikan dengan
berkoordinasi kepada instansi terkait Pemerintah Kota Samarinda
sesuai dengan regulasi dan ketentuan yang berlaku.

1.4 Pembebasan Lahan

Pembebasan lahan di lakukan pemrakarsa sesuai dengan
kesepatakan dan transaksi jual beli dengan pihak pemilik lahan
sebelumnya, di buktikan dengan adanya surat pelepasan hak
atas tanah yang di saksikan/melalui mediasi bersama pihak
Kelurahan Air Putih dan Kecamatan Samarinda Ulu. Serta di
lengkapi dengan surat pernyataan tidak sengketa yang di buat
oleh Pemilik lahan sebelumnya.

1.5 Pembangunan Utilitas Pendukung Konstruksi

a. Pagar Lokasi
Pemagaran di lakukan pada sekeliling areal kegiatan
terutama batas antara areal kegiatan dan areal kerja sebagai
pengaman dan batas kegiatan sehingga tidak menggangu
stabilitas dan lingkungan di luar areal kegiatan.
b. Gudang Sementara dan Direksi Kit
Gudang berfungsi menyimpan suku cadang dan bahan
material serta peralatan yang akan di gunakan pada kegiatan
konstruksi serta kegiatan administrasi konstruksi.

1.6 Mobilisasai Alat dan Material

 Dalam kegiatan renovasi dan penambahan fasilitas yang di
lakukan ini akan diperlukan berbagai macam bahan material
bangunan. Adapun material tersebut di mobilisasi ke lokasi
kegiatan dengan menggunakan dump truck ataupun truk
pengangkut. Pada pelaksanaannya kegiatan mobilisasi ini
dilakukan dengan pengawasan dan pengaturan lalu lintas dan di
lakukan di luar dari jam kerja melalui Jalan MT. Haryono.
Pengaturan waktu kegiatan juga akan di laksanakan sehingga
tidak mengganggu kegiatan operasional dilokasi kegiatan serta
mengghindari kepadatan trasportasi di sekitar areal kegiatan.

1.7 Rekruitmen Tenaga Kerja Konstruksi

Jumlah tenaga kerja konstruksi yang di butuhkan di sesuaikan
dengan target dan tahapan pekerjaan yang akan di laksanakan.
Tenaga kerja konstruksi yang di gunakan di upayakan untuk
memprioritaskan masyarakat lokal di sekitar areal kegiatan
berdasarkan kualifikasi dan sumber daya manusia (SDM) yang di
butujkan. Sistem penerimaan tenaga kerja akan dilakukan
dengan acuan pada perundang-undangan dan regulasi tenaga
kerja yang di sesuaikan dengan kesepakatan kontrak kerja antar
pemrakarsa dan tenaga kerja. Mengenai upah dan besaran salary
disesuaikan dengan tingkat keterampilan kerja secara
proporsional yang mengacu pada Pergub Kalimantan Timur No.
561/K.785/2017 Tentang Penetapan Upah Minumum Kota
Samarinda Tahun 2018. Sementara untuk menjamin
keselamatan dan kesehatan tenaga kerja konstruksi tersebut
pada pelaksanaan kegiatan mengacu pada regulasi UU RI No. 1
Tahun 1970 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
yang harus di patuhi setiap elemen pekerja yang terlibat pada
kegiatan pembangunan yang di rencanakan tersebut.
Tabel 2 Proyeksi Kebutuhan Tenaga Kerja Konstruksi